Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 11 )

Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05) между группами в период между 36 и 96 часами от начала заболевания.

Рис.4. Динамика уровня панкреатической ?-амилазы крови в ферментативной фазе острого панкреатита.

Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05) между группами в период между 36 и 108 часами от начала заболевания.

Рис.5. Динамика уровня липазы крови в ферментативной фазе острого панкреатита.

При этом уровень исследуемых панкреатических ферментов в эффлюенте был в среднем на 10,2% ниже, чем в сыворотке крови (рис. 6), что, вероятно, связано с техникой проведения плазмафереза, а именно осуществлением предилюции, которая способствовала относительному снижению концентрации эндогенных токсинов в крови.

Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05) между уровнями липазы до и после плазмафереза.

Рис.6. Динамика уровня липазы крови до и после плазмафереза у больных 1 группы.

Динамика тяжести заболевания и основных лабораторных параметров до и после первой операции плазмафереза представлена в таблице 5.

Таблица 5. Динамика клинико-лабораторных показателей после первой операции плазмафереза.

Показатели	Единицы измерения	Значения показателей (медиана)
До плазмафереза (n=33)	После плазмафереза (n=33)
Glasgow	баллы	5 (3-7)	4(2-6)*
SOFA	баллы	4 (3-9)	4 (2-9)
Панкреатическая ?-амилаза	Е/л	1705 (334-2640)	1042 (204-1716)*
Липаза	Е/л	379 (152-576)	238 (115-387)*
ЛИИ		1,9 (0,6-2,3)	1,9 (0,6- 2,2)
АсАТ	Е/л	120 (37-402)	85 (25-378) *
АлАТ	Е/л	106(35-304)	73 (23-207) *
Общий билирубин	мкмоль/л	65,6 (16,1-548,4)	40,1 (12,3-405,8)*
ЛДГ	Е/л	632 (320-982)	394 (207-618)*
Мочевина	ммоль/л	8,2 (4,2-22,4)	8,4 (4,7-22,1)
Креатинин	мкмоль/л	93 (77-218)	97 (81-220)
Глюкоза	ммоль/л	12,5(6,4-16,6)	12,0(5,9-16,2)
Лейкоциты	х109/л	15,5 (8,9-17,7)	14,8(8,6-16,9)

Примечание: * - статистически значимые различия (тест Манна-Уитни, р<0,05)

       Необходимо отметить, что достоверно значимое снижение уровней в сыворотке крови наблюдалось лишь у высокомолекулярных ферментов, а также у билирубина, находящегося в системном кровотоке в связанном состоянии с альбумином. Также имело место снижение тяжести заболевания, оцененного по шкале Glasgow, на 1-2 балла. Это обстоятельство связано со снижением уровней ЛДГ и АсАТ, значения которых учитываются в данной шкале. Остальные клинико-лабораторные показатели, в том числе уровнимаркеров эндогенной интоксикации, после проведения ПАсущественно не изменились. У 9 больных основной группы было выполнено лабораторное экспресс-исследование молекул средней массы, уровень которых в крови до плазмафереза был выше нормы в среднем на 65,7%, достоверного изменения их уровня после плазмафереза не выявлено.

3.2. Эффективность применения плазмафереза с целью предупреждения непрямого повреждения легких

Клинически значимое непрямое повреждение легких наблюдалось у 2 (6%) больных основной группы. ОПЛ у данных пациентов носило нетяжёлый характер. Так, степень ОПЛ у 1 больного составила 0,5 баллов по шкале Murray. Для его лечения потребовалось относительно кратковременное (3 суток) применение неинвазивной респираторной поддержки. У второго больного с признаками умеренного повреждения легких (2 балла по шкале Murray) возникла необходимость интубации трахеи, проведения ИВЛ. В данном случае респираторная поддержка проводилась в течение 6 суток до восстановления дыхательной функции легких, после чего выполнен перевод больного на самостоятельное дыхание. Один больной умер в результате прогрессирования печеночно-почечной недостаточности через 7 суток от начала ТОП. Срок пребывания больных в отделении реаниматологии составил в среднем 5,0 (3,0-11,0) суток.

У 5 больных (14,7%) группы сравнения в конце ферментативной фазы заболевания (в среднем на 5 (4-7) сутки от начала ТОП) развился тяжелый ОРДС - в среднем 3,25 (2,75-3,75) балла по шкале Murray, потребовавший проведения искусственной вентиляции лёгких, комплекса мероприятий респираторной и медикаментозной терапии. Решение о начале ИВЛ принимались на основании детального анализа динамики заболевания пациента, клинической картины, динамики данных лабораторных и инструментальных исследований. 4 больных (11,8%) умерли в результате прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне выраженной легочной дисфункции. У 5 (14,7%) больных данной группы отмечены признаки ОРДС средней тяжести – 1,5 (0,5-2,25) баллов по шкале Murray. Троим из них потребовалось проведение инвазивной респираторной поддержки. Один из этих пациентов умер. Причиной смерти стало прогрессирование  ПОН, в патогенезе которой ведущее значение имела острая дыхательная недостаточность вследствие развития ОРДС. Медиана тяжести ОРДС по шкале Murray у 10 больных 2 группы составила 2,5 балла. Сроки пребывания больных 2 группы в отделении реаниматологии увеличились по сравнению с 1 группой, составив 7,0 (3,0-38,0) суток.

Проведенный анализ показал связь между временем от дебюта заболевания до начала интенсивной терапии и частотой развития ОРДС в обеих группах (рис. 7). Так, в 1 группе оба случая возникновения клинически выраженного непрямого повреждения легких наблюдались у больных, входящих в 3 подгруппу, то есть поступивших на третьи сутки от начала ТОП. Время от появления первых признаков заболевания до начала проведения плазмафереза данным пациентам составило 56 часов и 65 часов. Причем наиболее тяжелое повреждение легких отмечено у больного, которому экстракорпоральная детоксикация в составе комплекса интенсивной терапии была проведена позже. Таким образом, в 3 подгруппе 1 группы частота развития ОПЛ составила 18,2%, тогда как в 1 и 2 подгруппах данный показатель равнялся нулю.

Похожая тенденция, заключающаяся в аналогичной зависимостичастоты осложнений ТОП от времени начала проведения интенсивной терапии, отмечена при исследовании во 2 группе (рис. 7). Из 10 больных, у которых течение основного заболевания осложнилось развитием ОРДС, 5 поступили в отделение реаниматологии на третьи сутки от начала заболевания, медиана времени составила 59 часов. Еще 4 больным мероприятия интенсивной терапии начали проводить на вторые сутки от появления первых клинических признаков ТОП, медиана времени составила 38 часов. Среди пациентов, поступивших в отделение реаниматологии в течение 24 часов от манифестации ТОП, лишь у одного впоследствии наблюдалось ОПЛ.

При анализево 2 группе больных также выявлена связь между временем начала интенсивной терапии и тяжестью ОРДС. Так, из пяти больных, поступивших на третьи сутки от начала ТОП с развившимся впоследствии повреждением легких, у четверых отмечено возникновение тяжелого ОРДС (в среднем 3,25 баллов по шкалеMurray). Тогда как из 4 пациентов, интенсивная терапия которым была начата на вторые сутки после дебюта ТОП, ОРДС тяжелой степени развился лишь у одного. У единственного больного 1 подгруппы, который перенес острое повреждение легких, ОРДС носил нетяжелый характер (0,5 баллов по шкале Murray).Частота развития ОРДС в подгруппах 2 группы составила: в 1 подгруппе – 12,5%, во 2 подгруппе – 28,6%, в 3 подгруппе –41,7%.        

       

Рис. 7. Зависимость частоты развития непрямого повреждения легких  от времени начала интенсивной терапии (ИТ).

       Еще одним независимым фактором, повлиявшим на частоту развития ОРДС в группах стала тяжесть заболевания, которую в ходе проведения исследования оценивали по шкале Glasgow. Отмечено, что у больных, тяжесть ОП которых составила на момент поступления в стационар 4 балла и менее по шкале Glasgow, вне зависимости от сроков начала интенсивной терапии, непрямое повреждение легких в дальнейшем не развивалось независимо от того, проводили ли данным пациентам экстракорпоральную детоксикацию. Однако, среди больных, тяжесть заболевания которых составила 5 и более баллов, прямой корреляции между количеством баллов по указанной шкале и частотой развития ОРДС не наблюдалось. Так, в двух случаях развития ОПЛ у больных 1 группы, тяжесть ОП при поступлении у них составляла 6 и 7 баллов. Причем наивысшая тяжесть заболевания в данной группе оцененная в 7 баллов имела место у 5 пациентов, у 4 из них возникновения признаков повреждения легких в ходе проведения лечения не отмечено. Аналогичное отсутствие прямой зависимости между балльным значением тяжести ОП, оцененной по шкале Glasgow, и частотой развития ОРДС наблюдалось в группе сравнения (табл. 6).

Таблица 6. Оценка зависимостичастоты развития ОРДС от тяжести ОП у больных 2 группы.

Шкала Glasgow, баллы	Колическтво больных	Случаи развития ОРДС	Соотношение ОРДС и кол-во больных, %
3	7	-	-
4	7	-	-
5	8	3	37,5
6	6	4	66,7
7	4	2	50,0
8	2	1	50,0

3.3. Исходы лечения больных тяжелым острым панкреатитом

  С целью определения выраженности некротических изменений поджелудочной железы больным выполнялась спиральная КТ в конце ферментативной фазы ТОП. Учитывали результаты КТ, проводившихся не ранее четвертых суток от начала заболевания, то есть в сроки, когда первичный очаг асептического некроза был сформирован. При сравнительном анализе выраженности некротических изменений поджелудочной железы путем вычисления КТ-индекса Balthazar во всех подгруппах 1 и 2 групп, статистически значимые различия выявлены лишь при сопоставлении первых подгрупп обеих групп (табл. 7).Данные различия заключались в следующем: у больных 1 подгруппы основной группы медиана значения КТ-индекса оказалась ниже на 1 балл, чем аналогичный показательв 1 подгруппе группы сравнения. В связи с данным обстоятельством возможно утверждать, что применение плазмафереза в составе интенсивной терапии в ферментативной фазе ТОП позволяет снизить выраженность некроза поджелудочной железы. Однако, данное утверждение верно лишь при условии использования экстракорпоральной детоксикации в первые сутки от начала заболевания. Таким образом, данный лечебный эффект не имел очевидного влияния на частоту развития ОРДС в группах, так как в большинстве случаев возникновения непрямого повреждения легких, независимо от метода детоксикации, ОРДС осложнял течение основного заболевания у больных, которым начали осуществлять мероприятия интенсивной терапии на вторые или третьи сутки от начала ТОП.