Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 5 )

Таким образом, эндогенная интоксикация при ТОП - это многокомпонентный симптомокомплекс различных по проявлениям, но обладающих единой патофизиологической сущностью, клинических вариантов проявления заболевания, которые обусловлены появлением в биологических жидкостях и тканях организма патологических продуктов – эндогенных токсинов, сопровождающимся нарушением микроциркуляции крови, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, структурными и ультраструктурными патологическими изменениями в клетках тканей и органов макроорганизма.

Одним из важных звеньев патогенеза ЭИ у больных ТОП являются структурно-функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта. Так, прогрессирующие патофизиологические деструктивные процессы способны угнетать все функции кишечника, включая и способность  всасывания, вследствие чего секреция и экссудация начинают преобладать над всасыванием, что приводит к накоплению в просвете кишечника избыточного количества газов и жидкости. В результате этого внутрикишечное давление резко повышается, что, в свою очередь, приводит к перерастяжению стенок кишечника, тем самым усугубляя нарушения микроциркуляции, которые становятся причиной развития тканевой гипоксии. Механическое сдавление сосудов микроциркуляторного русла кишечной стенки воспалительным отеком, газами, продуктами кишечной секреции и экссудации резко затрудняет венозный отток, при этом артериальное кровоснабжение сохраняется. Все вышеперечисленные процессы приводят к нарушению барьерной функции кишечника, сопровождающиеся переходом из его просвета микроорганизмов и токсинов в брюшную полость и в кровь [, ,2003; ,2006; Xue P. Еt al.,2009; , ,2011].

Ряд современных авторов рассматривают ЭИ, как проявление синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). При развитии панкреонекроза ССВР носит универсальный фазовый характер. Это обусловлено тем, что в ответ на асептическую деструкцию, гипоксию или инфицирование очагов некроза происходит выброс в системный кровоток однотипных провоспалительных медиаторов, цитокинов и вазоактивных субстанций [ и соавт.,2010; и соавт.,2010; и соавт.,2011; и соавт.,2013].

Все цитокины обладают гиперкатаболическим, гипердинамическим и гиперметаболическим эффектами, также они способны усиливать адгезивные и агрегационные свойства лейкоцитов. Кроме того, провоспалительные медиаторы приводят к нарушению кислородного транспорта, функциональной несостоятельности жизненно важных органов и систем. Цитокины, высвобожденные макрофагами и нейтрофилами, оказывают повреждающее воздействие на сосудистую стенку и, повышая проницаемость капилляров, приводят к отеку и гипоксии тканей [Wereszczynska-Siemiatkowska U. et al.,2002; и соавт.,2003; и соавт.,2009].

Важное значение в механизме развития воспаления в тканях поджелудочной железы придается интерлейкинам [Botoi G., Andercou A.,2009]. В некоторых исследованиях интерлейкин-1 (ИЛ-1) рассматривается в качестве фактора, который способен определять степень тяжести острого панкреатита. На фоне острого панкреатита ИЛ-1 вызывает системное снижение сосудистого тонуса, способствует адгезии лейкоцитов к эндотелиоцитам за счет увеличенного продукции адгезивных молекул. Кроме того, ИЛ-1 приводит к отрицательному азотистому балансу, индуцирует гипогликемию и перекисное окисление липидов, играет роль в возникновении лихорадки [Powell J. J.et al.,2001; ,2008]. Патогенетическим действием обладает и ИЛ-6, который вызывает гипертермию, индукциию белков острой фазы. Также при ТОП наблюдается повышение уровня ИЛ-8 в крови [,2000; и соавт.,2009].

Фактор некроза опухолей (TNF-?) оказывает повреждающее действие на гладкомышечные клетки и эндотелиальные клетки сосудов, способствует возникновению гипертермии, а также стимулирует выброс других медиаторов воспаления, протеолитических ферментов и свободных радикалов в системный кровоток [, ,2000;Powell J. J. et al.,2001].

Еще один медиатор, играющий существенную роль в патогенезе ЭИ - фактор активации тромбоцитов (ФАТ). ФАТ способен усиливать агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, активировать реакцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, что приводит к микротромбозу сосудов, возникновению ДВС-синдрома. Также ФАТ стимулирует повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, прежде всего в легких [,2000; ,2009].

Ряд таких провоспалительных медиаторов, как лейкотриены и эйкозаноиды, высвобождаясь в кровеносное русло, вызывают выраженную бронхоконстрикцию и спазм легочных сосудов, а также они повышают проницаемость мембран, вызывают воспалительную реакцию. Эти агенты способствуют активации адгезии, агрегации и дегрануляции лейкоцитов, стимулирую микротромбообразование [Eibl G. et al.,2000; и соавт.,2010].

Большинство авторов считают, что одним из существенных факторов, стимулирующих развитие ЭИ, являются молекулы средней массы (МСМ), имеющие молекулярную массу от 500 до 5000 Д [ и соавт.,2002; , ,2004; и соавт., 2009]. Данные вещества обладают высокой токсичностью, вызывают разнообразные патофизиологические изменения на молекулярном, клеточном и системном уровнях. Среднемолекулярные пептиды – это продукты деградации белков, образующиеся в результате протеолитических процессов, которые являются неотъемлемым патогенетическим механизмом деструктивных и воспалительных заболеваний, в том числе и ТОП. МСМ по своему строению близки к регуляторным пептидам, и поэтому  способны оказывать повреждающее воздействие на все органы и системы организма. Эти вещества обладают способностью соединяться с рецепторами любой клетки и блокировать их, тем самым нарушая клеточный метаболизм и адекватное функционирование. Известно, что значительная часть циркулирующих в крови МСМ связывается с альбуминном плазмы и мембранами клеток крови. Именно связывание с белками значительно снижает токсичность МСМ и их способность оказывать депрессивное действие на многие звенья гомеостаза [, ,2004; и соавт.,2009]. Ряд исследований показал, что наибольшими токсикогенными свойствами обладают пептиды с молекулярной массой от 1000 до 2500 Д [, ,2004; и соавт.,2014].

Таким образом, развитие ТОП сопровождается продукцией многочисленных токсических веществ, являющихся субстратами эндогенной интоксикации, такими факторами являются:

- продукты нормального метаболизма в избыточных концентрациях;

- продукты нарушенного метаболизма;

- вещества, образующиеся при распаде тканей и поступающие из очагов тканевой деструкции и из кишечника;

- компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях;

- токсины патогенных микроорганизмов;

- антигены и патологически активные циркулирующие иммунные комплексы.

Все эти эндогенные токсины играют определенную роль в развитие тяжелых системных дисфункций при остром панкреатите. Однако, несмотря на многокомпонентность ЭИ, именно ферментативная токсемия определяет уникальность эндогенной интоксикации в ферментативной фазе ТОП, во многом обуславливая тяжесть системных функциональных и структурных нарушений в раннем периоде развития заболевания [ и соавт.,2001; и соавт.,2001; и соавт.,2004;Otsuki М. et al.,2006; и соавт.,2012].

Активация панкреатических ферментов и попадание их в системный кровоток представляют одно из основных звеньев патогенеза острого панкреатита. Активированный трипсин повреждает ацинарные клетки, а на системном уровне вызывает вазоплегию и нарушения микроциркуляции. Помимо этого, трипсин является триггером для активации других панкреатических энзимов. Химотрипсин и эластаза при изолированном действии вызывают отек, кровоизлияния в ткани и ограниченный некроз. Активированнаяэластаза разрушает эластические компоненты сосудов, что приводит к множественным кровоизлияниям. Кроме того, эластаза вызывает деструкцию междольковых соединительнотканных перемычек, следствием чего является быстрое распространение ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами [Frossard J. L., 2001; Muller C. A. et al.,2002; Kyldnpdd-Bdck. Еt al.,2002; и соавт.,2008; и соавт.,2012]. Выраженными цитолитическими свойствами обладает фософолипаза А2. Этот фермент оказывает повреждающее воздействие на клеточные мембраны, высвобождает лизолецитин, обладающий цитотоксическим действием. Считается также, что фосфолипаза А2 повреждает легочный сурфактант, способствуя развитию острого респираторного дистресс-синдрома [ и соавт.,2009]. Активация липазы приводит к жировому некрозу не только тканей поджелудочной железы, но и перипанкреатической клетчатки. В то же время продукты некроза перипанкреатической клетчатки способны оказыватьпрямое токсическое действие на системном уровне [,2008; и соавт.,2012; и соавт.,2013].

Ферменты попадают в системный кровоток двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток, поэтому первыми органами-мишенями панкреатической агрессии становятся легкие и печень, затем сердце, центральная нервная система (ЦНС) и почки. Эти множественные органные повреждения при тяжелом течении заболевания формируют полиорганную недостаточность (ПОН) [ и соавт.,2009; и соавт.,2014].

Необходимо отметить, что некорректно говорить об ЭИ только с позиций рассмотрения механизмов образования и непосредственных эффектов эндогенных токсинов. Выраженность ЭИ зависит от сложных реакций внутри физиологических систем детоксикации, включающих несколько этапов преобразования эндогенных токсинов:

1)источник выброса факторов ЭИ и биологические барьеры, препятствующие их прорыву за пределы очага;

2)пути и механизмы транспорта эндогенных токсинов к органам, осуществляющим их нейтрализацию и элиминацию;

3)механизмы депонирования, биотрансформации и элиминации эндогенных токсинов[,2003, ,2011].

       Выделяют три основные физиологические детоксикационные системы организма[,2003]:

1) Система связывания и транспорта токсических веществ. К ней относятся форменные элементы и белки крови, буферные и иммунные комплексы, жировая ткань.

2)Система инактивации токсических веществ, осуществляющая их превращение в нетоксические. Эти функции выполняют печень, легкие, ретикулоэндотелиальная система, селезенка, фагоциты, лимфа.

3) Система, отвечающая за выведение токсических веществ из организма. К этой системе относят почки, желудочно-кишечный тракт, легкие и потовые железы.