Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 1 )

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ. В. А. НЕГОВСКОГО»

На правах рукописи

МАРУХОВ Артем Владимирович

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.20. – Анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич

Москва – 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1.Современные представления об эндогенной

интоксикациипри тяжелом остром панкреатите и методах ее коррекции (обзор литературы)

1.1.Патогенетические аспекты развития ферментативной фазы

тяжелого острого панкреатита

1.2.Эндогенная интоксикация при тяжелом остром панкреатите

1.3.Острый респираторный дистресс-синдром при тяжелом

       остром панкреатите

1.4.Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексном

       лечении больных тяжелым острым панкреатитом

1.5. Заключение

Глава 2.Характеристика больных и методы исследования

2.1.Этиологические факторы тяжелого острого панкреатита

и общая характеристика больных

2.2.Инструментальные и лабораторные методы исследования

2.3.Характеристика операций экстракорпоральной детоксикации

2.4.Статистическая обработка результатов исследований

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1.Оценка детоксикационной эффективности плазмафереза

3.2. Эффективность применения плазмафереза с целью

  предупреждения непрямого повреждения легких

3.3.Исходы лечения больных тяжелым острым панкреатитом

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ                        - аденозиндифосфат

АлАТ                        - аланинаминотрансфераза

АсАТ                        - аспартатаминотрансфераза

АТФ                        - аденозинтрифосфат

ДВС                        - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ                        - искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ                        - индекс внесосудистой воды легких

ИЛ                                - интерлейкин

ИО                                - индекс оксигенации

ИОТ                        - индекс объема ткани

ИР                        - индекс распределения

КОС                        - кислотно-основное состояние

КТ                                - компьютерная томография

ЛДГ                        - лактатдегидрогеназа

ЛИИ                        - лейкоцитарный индекс оксигенации

МСМ                        - молекулы средней массы

МСНМ                        - молекулы низкой и средней массы

ОП                                - острый панкреатит

ОПЛ                        - острое повреждение легких

ОРДС                        - острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК                        - объем циркулирующей крови

ОЦП                        - объем циркулирующей плазмы

ПА                                - плазмаферез

ПВВГДФ                - продленная вено-венозная гемодиафильтрация

ПВВГФ                        - продленная вено-венозная гемофильтрация

ПДКВ                        - положительное давление в конце выдоха

ПЖ                        - поджелудочная железа

ПЗПТ                        - продленная заместительная почечная терапия

ПОЛ                        - перекисное окисление липидов

ПОН                        - полиорганная недостаточность

РДСВ                        - респираторный дистресс-синдром взрослых

РЭС                        - ретикулоэндотелиальная система

ССВР                        - синдром системного воспалительного ответа

ТОП                        - тяжелый острый панкреатит

ФАТ                        - фактор активации тромбоцитов

ЦВД                        - центральное венозное давление                

ЭИ                                - эндогенная интоксикация

FiO2                        - фракция вдыхаемого кислорода

HU                                - единица Хаунсфилда

РаСО2                        - парциальное напряжение углекислого газа в

  в артериальной крови

РаO2                        - парциальное напряжение кислорода в артериальной

                                крови

SаО2                        - насыщенность кислородом артериальной крови

TNF-?                        - фактор некроза опухолей

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Острый панкреатит (ОП) в течение многих десятилетий занимает одно из ведущих мест среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости и является наиболее тяжелым из них. Так, еще в 1925 г. английский хирург BerkeleyMoynihan ярко охарактеризовал острый панкреатит, как «наиболее ужасное из всех острых заболеваний, внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф» [, ,2006].  Но, даже несмотря на современные достижения в области изучения патофизиологических аспектов развития и создания патогенетически обоснованных методов комплексной терапии, лечение острого панкреатита и его осложнений до сих пор является актуальной проблемой современной медицины неотложных состояний. Острый панкреатит, составляя 12,5% от всех ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости, занимает среди них третье место [ и соавт.,2009, и соавт.,2011]. При этом наиболее тяжёлая форма заболевания – деструктивный панкреатит наблюдается в 15-20% случаев, летальность от него достигает 21%. Следует учитывать, что около 70% больных тяжелым острым панкреатитом (ТОП) составляют лица трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, при этом у 73,5% больных, перенёсших острый деструктивный панкреатит, возникает стойкая утрата трудоспособности [ и соавт.,2008]. Таким образом, вопрос лечения ТОП имеет не только медицинскую, но и высокую социально-экономическую значимость.

Основной причиной высокой летальности больных тяжелым острым панкреатитом является эндогенная интоксикация, одним из ведущих компонентов которой признана специфичная для данного заболевания ферментная токсемия, обуславливающая развитие тяжелых поражений жизненноважных органов, нарушение витальных функций организма в первую неделю от начала ТОП. Так, результатом несостоятельности биологических барьеров на ранней стадии развития заболевания является попадание в системный кровоток активированных панкреатических энзимов. Одним из первых органов-мишеней для факторов панкреатической агрессии становятся легкие, а именно, их микроциркуляторное русло. Данное обстоятельство объясняется поступлением ферментов поджелудочной железы в кровь через грудной лимфатический проток. Таким образом, одной из наиболее ранних системных дисфункций при развитии ТОП является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), осложняющий течение ТОП в 30-35% случаев [RubenfeldG. D., HerridgeM. S., 2007; и соавт.,2013]. При возникновении ОРДС летальность среди больных ТОП достигает 50-60% [ZambonM. еtal., 2009; и соавт., 2012; и соавт., 2013].

Несмотря на постоянное развитие реаниматологии, совершенствование методов интенсивной терапии, острый респираторный дистресс-синдромостается важной проблемой современной медицины критических состояний. Трудности лечения ОРДС, в том числе на фонетяжелого острого панкреатита, связаны со многими факторами, среди которых: сложный многофакторный характер патогенеза, многокомпонентность структурных и функциональных нарушений, полиморфность клинических признаков. Кроме прочего, в настоящее время ограничены практические возможности ранней диагностики синдрома, что значительно осложняет выбор необходимой лечебной тактики и прогнозирование исхода заболевания. Все вышеперечисленные проблемы терапии ОРДС, как одного из наиболее ранних и опасныхсистемных осложнений тяжелого острого панкреатита, выводят на особое место вопросы предупреждения вторичного повреждения легких.