Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 13 )

Для достаточно эффективного применения,  плазмаферез включили в состав лечения больных, поступивших в первые трое суток от начала заболевания, то есть в период, когда основным компонентом эндогенной интоксикации являются активированные ферменты поджелудочной железы. Еще одним важным критерием подбора больных для исследования, мы посчитали, стабильность гемодинамических показателей. Так как довольно часто панкреатогенный шок осложняет течение ТОП в первые трое суток развития заболевания, что может являться независимым фактором развития органных повреждений и дисфункций, в том числе ОРДС, вследствие патогенетического эффекта циркулятороной гипоксии. Кроме того, по мнению ряда авторов, нестабильная гемодинамика является одним из противопоказаний к проведению плазмафереза [,2008; ,2009].

Фактором, нуждающимся, на наш взгляд, в обсуждении является выбор объема замещения плазмы. Применение плазмафереза даже с относительно небольшим объемом плазмозамещения позволяет обеспечить достаточно значимую элиминацию крупномолекулярных токсинов. Так, по данным изученной литературы, при объеме плазмозамещения равном 50% ОЦП происходит редукция концентрации токсинов в крови на 39%, при этом при увеличение объема замещения в два раза, то есть до одного ОЦП, эффективность элиминации токсинов увеличивается лишь на 24 %, и составляет 63%. При дальнейшем повышение объема замещенной плазмы прирост редукции удаляемых из кровотока веществ продолжает снижаться. Так, для удаления из кровеносного русла 95% токсинов необходимо обеспечить объем плазмозамещения равный 300% ОЦП [,2008; , 2009].Влитературе наиболее часто встречаются описания двух вариантов применения плазмафереза для лечения ТОП: высокообъемный (плазмообмен) с замещением от 50 до 100 % ОЦП и среднеобъемный с замещением 25-50% ОЦП. Очевидным фактом представляется более высокая детоксикационная эффективность плазмафереза с более высоким объемом плазмозамещения. Однако, в современной литературе нам не удалось найти существенных различий в результататах лечения ТОПс применением разных вариантов плазмафереза, что соответствует собственному опыту автора. Возможно, это связано с тем, что потенциально плазмообмен, являясь более агрессивной операцией хирургической гемокоррекции, способен приводить к более частому развитию побочных реакций и осложнений у больных в тяжелом состоянии, сопровождающимся неустойчивой компенсацией или декомпенсацией нарушений основных гомеостатических функций организма. Таким образом, все вышеперечисленные обстоятельства предопределили выбор среднеобъемного плазмафереза с замещением 40-50% ОЦП для данного исследования, и этим, на наш взгляд, был создан необходимый баланс между детоксикационной эффективностью и безопасностью пациентов.

При проведении данного исследования была доказана эффективность применения плазмафереза с целью снижения уровня гиперферментемии, что продемонстрировано на примере двух панкреатических ферментов. Безусловно, панкреатическая?-амилаза не может рассматриваться в качестве патогенетического фактора ферментной токсемии, но в данном случае этот энзим, наряду с липазой, служит маркером ферментемии. Снижение уровней данных показателей в крови в среднем более чем на треть предопределило значительно более выраженную отрицательную динамику их прироста у больных 1 группы по сравнению со 2 группой практически за весь период ферментативной фазы ТОП. Исследования уровней ферментов в эксфузированной плазме подтвердили их высокую концентрацию в эфлюенте, сопоставимую с концентрацией данных веществ всыворотке крови больных, что подтверждает эффективную элиминацию панкреатических энзимов из системного кровотока. При этом, достоверно значимого снижения уровней токсинов средней и низкой молекулярной массы сразу после проведения плазмафереза не наблюдалось, также как и таких общеклинических маркеров интоксикации, как уровень лейкоцитов и ЛИИ.

       Интересным, на наш взгляд, фактом являлось снижение сразу после проведения плазмафереза тяжести заболевания, оцененного по одной из наиболее популярных шкал, используемых при ТОП -  шкалеGlasgow. При проведенном анализе, выяснилось, чтоданное обстоятельство связано со снижением уровней ЛДГ и АсАТ, значения которых учитываются в данной системе оценки тяжести ТОП.

       Таким образом, по нашему мнению, обеспечение более активной детоксикации, а именно удаление из системного кровотока активированных ферментов поджелудочной железы с помощью плазмафереза, явилось ключевым фактором, повлиявшим на различия в частоте развития и тяжести течения непрямого повреждения легких в группах. Так, частота легочного повреждения у больных во второй группе, несмотря на достаточно раннее начало и полный объем лечения, почти достигла 30%, что приблизительно соответствует аналогичному показателю в большинстве литературных источников. Применение же плазмафереза в составе мероприятий интенсивной терапии в первые 5 суток развития ТОП позволило предотвратить тяжелое поражение микроциркуляторной системы легких, структур аэрогематического барьера посредством снижения интенсивности воздействия на них факторов панкреатической аутоагрессии. Именно этим, на наш взгляд, обусловлено снижение в основной группе частоты развития ОРДС в 5 раз. Тяжесть развития легочного повреждения также была значительно ниже: в обеих случаях возникновения острого повреждения легких у больных 1 группы ОРДС носил нетяжелый характер и не привел к развитию ПОН и неблагоприятных исходов. При этом, необходимо отметить, что единственный случай летального исхода в 1 группе не был связан с развитием повреждения легких.

       Напротив, во 2 группе отмечено не только большее количество случаев развития ОРДС, но и гораздо более высокая их тяжесть, оцененная по шкале Мurray. По нашему мнению, более простым и практически важным критерием для сравнения тяжести легочного повреждения в группах можно считать частоту возникновения случаев необходимого перевода больных на ИВЛ вследствие развития тяжелой дыхательной недостаточности по общепринятым показаниям, так как сама по себе потребность в ИВЛ, в данном случае, является показателем тяжелого повреждения легких. Во 2 группе частота применения ИВЛ возросла в 8 раз по сравнению с 1 группой, что само по себе существенно повлияло на сроки лечения. Кроме того, даже использование ИВЛ строго по показаниям, в качестве средства спасения жизни при ОРДС, в условиях подбора наиболее щадящих параметров, обеспечивающих минимально необходимую оксигенацию, не исключаетотрицательного влияния механической вентиляции легких нажизненно важные системы организма. Так, известно, что ИВЛ существенно изменяет региональные взаимоотношения между альвеолярным, артериокапиллярным и венозным давлением, тем самым нарушая процессы обмена жидкости, увеличивая содержание внесосудистой воды в интерстиции легких, а также затрудняет отток лимфы. Эти неблагоприятные эффекты могут усугублять нарушения оксигенации крови при ОРДС. Кроме того, важным отрицательным эффектом ИВЛ, проявляющимся на системном уровне, является воздействие на гемодинамику, проявляющееся увеличением внутригрудного давления во время аппаратного вдоха, что затрудняет венозный приток к сердцу, снижая преднагрузку. Увеличение же внутриальвеолярного давления, в свою очередь, приводит к сдавлению легочных капилляров, при этом повышается легочное сосудистое сопротивление. Эти неблагоприятные эффекты ИВЛ, в итоге, приводят к снижению сердечного выброса, что на определенном этапе может явиться причиной значительного снижения снабжения периферических тканей кислородом вследствие развития циркуляторной гипоксии. Также ИВЛ может отрицательно влиять на другие витальные системы и органы, такие как почки, печень, желудочно-кишечный тракт[, 2009]. Поэтому снижение необходимости в проведении механической вентиляции легких с достаточно агрессивными параметрами у больных основной группы представляется нам одним из значимых положительных эффектов, обусловленных применением плазмафереза в ранние сроки развития ТОП.

       Снижение летальности в 5 раз в основной группе больных также, на наш взгляд, является следствием применения плазмафереза для предупреждения легочного повреждения. Так, все 5 случаев летальных исходов в группе сравнения были непосредственно связаны с развитием ОРДС.

Более раннее развитие критического повреждения легочной ткани по отношению к другим системным повреждениям, во многом, обусловленное путями попадания первичных факторов панкреатической аутоагрессии в кровеносное русло через грудной лимфатический проток, явилось одним из важных пусковых механизмов развития ПОН. Даже несмотря на своевременную и адекватную терапию ТОП, направленную, в том числе, и на профилактику системных дисфункций, развитие ОРДС инициировало полиорганное повреждение за счет воздействия тяжелой дыхательной гипоксии. ЭИ, которая возникает в этих условиях, с трудом поддается коррекции, даже с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации. По нашим наблюдениям, среди системных и органных повреждений гипоксического генеза, потенцированных развитием и течением ОРДС, наиболее часто отмечено возникновение острой сердечно-сосудистой, церебральной, острой почечной недостаточностей. Таким образом, ОРДС не только осложняет течение ТОП, но и является важнейшим триггерным фактором развития ПОН. Именно развитием полиорганных дисфункций на фоне и вследствие тяжелого течения вторичного повреждения легких обусловлено повышение тяжести ПОН, оцененных по шкале SOFA, у больных группы сравнения. Некоторое влияние на данный показатель также оказала элиминация билирубина, уровень которого учитывается в данной шкале, с помощью плазмафереза в основной группе.

Надо отметить, что летальность при развитии ОРДС у больных 2 группы составила 50%, что, в общем, соответствует данным большинства современных литературных источников. Интересным наблюдением стал небольшой процент развития тяжелой печеночной недостаточности у больных ТОП (1,5%), несмотря на то, что повреждение печени также является, наряду с легочным повреждением, одним из наиболее ранних в составе системных поражений при ТОП, ведь микроциркуляторное русло печени, также как и легких, является одним из первых биологических барьеров на пути распространения активированных панкреатических ферментов через системный кровоток. В связи с этим, необходимо отметить, что лабораторные признаки гепатоцитолиза в виде повышения уровня аминотрансфераз в крови наблюдались более чем у 60% больных, участвовавших в исследовании. Но тяжелую недостаточность печени, послужившую причиной смерти, мы наблюдали лишь в одном случае – у больного 1 группы. Вероятно, подобные различия в тяжести структурных и функциональных нарушений связаны с высокой собственной дезинтоксикационной способностью печени и ее большими репаративными возможностями, по сравнению с легкими.