Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 12 )

Таблица 7. Выраженность некротических изменений поджелудочной железы в ферментативной фазе ТОП у больных 1 и 2 групп.

Группа	Подгруппа	КТ-индекс Balthazar (медиана)
1	1	3
2	5
3	6
2	1	4
2	5
3	6

В ходе проведения исследования установлено, что в 1 группе по сравнению со 2 группой снизились частота развития ОРДС на 23,4% (табл. 8). При этом тяжесть ОРДС, оцененная по шкалеMurray, в основной группе оказалась ниже на 1,25балла, чем в группе сравнения. Снижение выраженности повреждения легких подтверждает также уменьшение частоты случаев необходимого применения инвазивной респираторной поддержки у больных 1 группы на 20,5% по сравнению со 2 группой. На этом фоне вполне закономерным фактом можно считать снижение летальности в основной группе на 11,7%. Причем во всех случаях летальных исходов в группе сравнения легочная дисфункция имела важное патогенетическое значение в развитии и прогрессировании ПОН, ставшей непосредственной причиной смерти.

Непосредственнымрезультатом снижения выраженности повреждающего потенциала ферментной токсемии, одним из основных последствий воздействия на организм которой являлось непрямое повреждение легких, можно считать сокращение сроков пребывания больных 1 группы в условиях отделения реаниматологии на 28,6 %. На данный показатель повлияло также снижение тяжести ТОП, оцененного по шкале Glasgow, после каждой операции плазмафереза в среднем на 1,0 балл. Тяжесть полиорганной дисфункции, оцененная по шкалеSOFA, за время проведения интенсивной терапии оказалась в основной группе в среднем ниже на 2,0 балла.

Таблица 8. Сравнение результатов лечения больных в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита

	1 группа (n=33)	2 группа (n=34)
ОРДС / тяжелое течение ОРДС	2 (6%) / -	10 (29,4%) / 5 (14,7%)
Тяжесть ОРДС по шкале Murray, баллы	1,25	2,5
Потребность в ИВЛ	1 (3%)	8 (23,5%)
Сроки лечения в отделении реаниматологии, сутки	5	7
Летальные исходы	1 (3%)	5 (14,7%)

Примечание. Значимость различий (p<0,05, критерий Манна-Уитни) при сравнении между группами.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

При ЭИ, сопровождающей ТОП, происходит поступление во внутреннюю среду организма и сохранение в ней избытка веществ в результате системных расстройств метаболизма и нарушения инактивации продуктов обмена естественными детоксикационными системами в сочетании с колоссальным выбросом продуктов воспаления, некробиоза, гипоксии[,2007]. Таким образом, ЭИ является сложным многокомпонентным процессом, который обусловлен патологической активностью многочисленных эндогенных продуктов [ и соавт.,2010; и соавт.,2013]. Однако, в раннем периоде развития ТОП наиболее патогенетически значимым компонентом ЭИ является ферментная токсемия – результат попадания в системный кровоток активированных панкреатических ферментов. Именно панкреатогенная ферментемия является основной причиной нарушения гомеостатических функций организма в начале заболевания[ и соавт.,2009; и соавт.,2013].Этим обстоятельством продиктована необходимость удаления факторов аутоагрессии  из системного кровотока, без чего крайне сомнительна успешность проводимого лечения. При этом лечебная тактика, включающая в себя, применение в качестве мероприятий детоксикации стандартной терапии, подразумевающей ежедневную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов с одновременной стимуляцией диуреза, на наш взгляд, далеко не всегда способна обеспечить необходимый эффект даже в условиях сохранения нормальной детоксикационной функции почек.

Сравнительный анализ двух групп больных ТОП со схожими исходными клиническими и лабораторными показателями, тактика интенсивной терапии в которых отличалась лишь применением в 1 группе плазмафереза в ранние сроки от начала заболевания, показал значимые различия в результатах и сроках лечения. При этом, необходимо отметить, что независимым фактором, повлиявшим на тяжесть течения заболевания и его исходы послужило раннее начало интенсивной терапии. Своевременное и исчерпывающее по объему оказание медицинской помощи больным в обеих группах позволило снизить до минимальных значений частоту развития тяжелых мультиорганных дисфункций и, как следствие, неблагоприятных исходов.

Применение плазмафереза в составе интенсивной терапии ТОП, на наш взгляд, патогенетически обосновано именно в ферментативной фазе заболевания, когда одну из ведущих ролей в развитии эндогенной интоксикации играют крупномолекулярные токсины – активированные ферменты поджелудочной железы. Во многом, воздействием именно этих первичных факторов аутоагрессии, объясняется альтерация тканей организма не только на местном, но и на системном уровне. Следствием чего является каскад патогенетических реакций, ведущих к высвобождению в системный кровоток многочисленных вторичных факторов аутоагрессии, большинство из которых являются среднемолекулярными токсинами, обладающими собственным повреждающим потенциалом. Результатом развития такой многокомпонентной эндогенной интоксикации является возникновение тяжелых полиорганных дисфункций, вследствие чего высвобождение токсинов в кровеносное русло возрастает, их выведение из организма снижается, то есть «патологический круг» замыкается.

Мы считаем, что разорвать данную цепь патогенетических реакций на ранней стадии развития ТОП возможно с помощью применения плазмафереза (рис. 8). Причем плазмаферез, по нашему мнению, необходимо включать в состав интенсивной терапии как можно раньше, то есть в период, когда наибольшее патогенетическое значение для прогрессирования заболевания на системном уровне имеют активированные ферменты поджелудочной железы, обладающие относительно высокой молекулярной массой. На наш взгляд, такой подход важен потому, что в дальнейшем, по мере развития ТОП, активность высокомолекулярных факторов аутоагрессии постепенно снижается, что обусловлено закономерностями течения заболевания, и роль ведущего компонента эндогенной интоксикации, по мере прогрессирования мультиорганных повреждений и дисфункций, переходит к среднемолекулярным токсинам. Поэтому в первые несколько суток от начала заболевания у применения плазмафереза есть существенное преимущество по отношению к таким, распространенным в настоящее время для лечения ТОП методам экстракорпоральной детоксикации, как вено-венозная гемофильтрация (ВВГФ) и гемодиафильтрация (ВВГДФ). Использование данных фильтрационных методов оправдано на более поздних этапах развития ТОП, при возникновении признаков органных дисфункций [ и соавт.,2008; ,2010]. Это связано с тем, что с помощью ВВГФ и ВВГДФ возможно эффективное удаление из внутренней среды организма токсинов средней и низкой молекулярной массы, что обеспечивается применением микропористых мембран и высоким конвективным объемом[ и соавт.,2005; и соавт.,2011]. Причем использование таких полупроницаемых мембран, в случае применения данных фильтрационных методов для лечения ТОП, является как достоинством этих методик, так и их недостатком. Это связано с тем, что, в большинстве случаев, при проведении ВВГФ и ВВГДФ не происходит элиминации высокомолекулярных ферментов поджелудочной железы[ и соавт., 2013;Hong-LiJ. еtal.,2005].

Воздействие этиологического фактора

Эндогенная интоксикация МСНМ

Повреждение поджелудочной железы

Ферментная токсемия

Поражение витальных органов и систем

Плазмаферез

Развитие и прогрессирование ПОН

Рис.8. Роль плазмафереза в купировании эндогенной интоксикации при развитии ТОП.

В последние годы в зарубежной литературе появились публикации, посвященные применению сверхвысокопроницаемых фильтровдля продленной заместительной почечной терапии, таких как «UltrafluxEMiC2» (FreseniusMedicalCare, Германия). Одним из основных преимуществ использования данных диализаторов авторы называют возможность удаления большого спектра эндотоксинов, молекулярная масса которых может достигать 40 кДа[RimmeleT. еtal.,2012;SchmidtJ. J. etal.,2012]. Однако, никаких данных о применении продленной заместительной почечной терапии(ПЗПТ) с использованием диализаторов EMiC2 у больных в ферментативной фазе ТОП пока нет. К тому же, высокая стоимость современных сверхвысокопроницаемых фильтров ставит под сомнение целесообразность их рутинного применения у больных на ранней стадии ТОП с целью снижения гиперферментемии и предупреждения органных дисфункций.

Напротив, применение плазмафереза, по данным большинства современных авторов, высокоэффективно лишь в отношении токсинов, обладающих значительной молекулярной массой, в том числе ферментов поджелудочной железы[,2009;DesideriF., VanVlierbergheH.,2011]. Объем распределения таких высокомолекулярных веществ, в большинстве случаев, ограничивается внутрисосудистой жидкостью, то есть, в среднем, около 3000 мл плазмы крови. Тогда как объем, в котором распределены молекулы средней массы, составляет приблизительно 14 литров (для человека весом 70 кг), это значение складывается из суммы объемов плазмы крови и интерстициальной жидкости [ и соавт.,2009].Таким образом, применение плазмафереза может быть достаточно эффективно лишь в отношении высокомолекулярных токсинов с ограниченным объемом распределения в жидкостных секторах организма. Все вышеперечисленные факторы предопределили выбор плазмафереза в качестве метода экстракорпоральной детоксикации в дебюте ТОП.