Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 7 )

       Одним из немаловажных звеньев патогенеза ОРДС является повреждение легочного сурфактанта. Угнетение сурфактант-продуцирующейфункции альвеолоцитов II типа происходит в результате их прямого повреждения эндогенными токсинами. Кроме того, значительную роль в этом патологическом процессе играет легочная вазоконстрикция и внутриальвеолярный отек, сопровождающиеся локальной гипоксемией и ацидозом [KuzovlevA. N.,2012; MonahanL. J.,2013].

       Проведенные исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных с ОРДС выявили наличие выраженных изменений в системе легочного сурфактанта. По результатам данных исследований отмечено снижение уровня фосфатидиглицерола, сурфактант-ассоциированных протеинов. Кроме того, установлено выраженное нарушение пропорций между вариантами агрегатов сурфактанта: снижение функционально активной и возрастание неактивной фракции [ и соавт.,2010; BarrattS. еtal.,2013]. Также ОРДС сопровождается патологическими изменениями физиологических характеристик сурфактанта: он теряет эластические свойства, становится значительно менее устойчивым в ходе циклических растяжений, сопровождающих процесс дыхания, наблюдается уменьшение способности сурфактанта воздействовать на внутриальвеолярные силы поверхностного натяжения [KuzovlevA. N. еtal., 2010; и соавт.,2012]. Ряд авторов описывают нарушение в системе легочного сурфактанта при ОРДС, как комбинацию нарушения его синтеза и секреции альвеолоцитами II типа с ускорением деградации структурных пептидов и липидов в просвете альвеолы [ и соавт.,2011;MonahanL. J.,2013].

       Фософолипаза А2, кроме прочего, является одним из основных продуктов панкреатогенной токсемии, ответственных за деструкцию сурфактанта. Это связывают со способностью энзима в процессе цитолиза конвертировать лецитин клеточных мембран в токсические комплексы лизолецитина [ и соавт.,2009; и соавт.,2013].

       В целом, существует ряд основных патогенетических механизмов нарушений в системе сурфактанта, возникающих у больных с ОРДС:

1) снижение синтеза сурфактантаальвеолоцитами II типа в результате воздействия на них эндогенных токсинов;

2) изменение биохимического состава сурфактанта: снижение содержания отдельных классов сурфактант-ассоциированных белков и фосфолипидов;

3) трансформация функционально активных агрегатов сурфактанта в менее активные формы;

4) разрушение компонентов сурфактанта в альвеолярном пространстве под действием факторов ЭИ[, ,2006; VincentJ. L.etal.,2010].

       В результате несостоятельности аэрогематическогобартьера при ОРДС в плазме крови появляются компоненты сурфактанта, которые могут использоваться в качестве маркера легочного повреждения. В свою очередь, вследствие нарушения аэрогематического барьера происходит фильтрация плазмы в просвет альвеолы, сопровождающаяся разрушением  сурфактантной пленки, в том числе плазменными белками (альбумин, фибриноген), и появлением ателектазов [,2012; ,2013; MonahanL. J.,2013].

       Важным патогенетическим механизмом развития ОРДС является развитие микроциркуляторных нарушений, тесно связанное с патологией транскапиллярного обмена, проявляющегося повышением проницаемости сосудистой стенки на фоне эндогенной интоксикации, и сопровождающегося выходом жидкости и белка в интерстициальное пространство легких [GroeneveldA. B., PoldermanK. H.,2005;,,2006;LeTourneauJ. L. еtal.,2012]. Таким образом, для ОРДС характерно повышение объема внесосудистой жидкости в легких. Возрастание жидкостного компонента в интерстиции в условияхпатологии может достигать 300%. Кроме прочего, этот показатель имеет прогностическое значение. Даже при дефиците объема циркулирующй крови(ОЦК), объем внесосудистой жидкости быстро достигает двух – трехкратного увеличения. Фракция белка во внесосудистой жидкости легких, по мнению ряда авторов, может составлять до 97% от его содержания в плазме. Осуществление мониторинга параметров проницаемости легочных сосудов микроциркуляторного русла и внесосудистой жидкости до начала периода клинических проявлений позволяет верифицировать начальные стадии отека легких и оценить риск развития ОРДС [ и соавт.,2012; KuzkovV. V. еtal.,2010; MoleD. J. Еtаl.,2011;LeTourneauJ. L. еtal.,2012].

       Наиболее часто ОРДС является компонентом полиорганной недостаточности, поэтому, как правило, важным звеном патогенеза легочного повреждения в этих условиях становится несостоятельность других органов и систем. Так, возникновение вторичной сердечной недостаточности сопровождается падением сердечного выброса и повышением давления заклинивания легочной артерии. Результатом данных патологических процессов является усугубление нарушений вентиляционно-перфузионных отношений, прогрессирование ОРДС. Однако, являясь одной из наиболее ранних и тяжелых системных дисфункций, осложняющих течение начального периода ТОП, вторичное повреждение легких можно рассматривать в качестве одного из основных факторов возникновения ПОН вследствие развития дыхательной гипоксии [LewandowskiK., LewandowskiM.,2006; , 2007;EricksonS. еtal.,2009].

       В настоящее время, даже в условиях постоянного совершенствования методов интенсивной терапии, лечение ОРДС, в том числе и у больных тяжелым острым панкреатитом, во многих случаях является трудноразрешимой задачей. Это, прежде всего, связано с тем, что ОРДС имеет многофакторный характер патогенеза, многокомпонентность нарушений структуры и функции легких, обладает полиморфными клиническими признаками, а также ограниченными практическими возможностями ранней диагностики, что значительно осложняет выбор необходимой лечебной тактики и прогнозирование исхода заболевания. Кроме того, необходимо учитывать, что лечение больных ОРДС требует применения современного и дорогостоящего медицинского оборудования, что приводит к значительным материальным затратам. В среднем на обеспечение адекватной терапии одного такого пациентов тратится от 1,5 до 5 млн. рублей [,2013].

Все вышеперечисленные проблемы лечения ОРДС, как одного из наиболее ранних и опасных осложнений ТОП, а также сохраняющаяся высокая летальность при развитии тяжелой легочной дисфункции, выводят на особое место вопросы профилактики непрямого повреждения легких. С этой целью, на наш взгляд, возможно эффективное применение методов эктракорпоральнойдетоксикации в ферментативной фазе заболевания.

1.4. Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом

       Именно развитие ЭИ во многом определяет тяжесть состояния и исходы лечения больных ТОП. Выраженная токсемия, сопровождающаяся тканевой гипоксией, приводит к продукции многочисленных вторичных факторов аутоагрессии. Эти патогенетические процессы являются причиной развития частичной или полной несостоятельности физиологических систем детоксикации, что, в свою очередь, приводит к нарастанию степени эндогенной интоксикации и выраженному нарушению гомеостатических функций организма.

       Неспособность естественных систем и органов детоксикации справиться с тяжелой эндогенной интоксикацией при ТОП определяет необходимость применения в комплексном лечении этого заболевания методов экстракорпоральной детоксикации, использование которых является наиболее эффективным способом снижения концентрации факторов эндогенной интоксикации, а также нормализации гомеостатических функций организма. В течение нескольких последних десятилетий эфферентная терапия с успехом применяется в клинической практике для лечения больных ТОП.

       Широкое применение получили такие методы эфферентной терапии, какгемосорбция[ и соавт.,2003, и соавт., 2012], лимфосорбция [ и соавт.,2002;,2008],плазмаферез[ и соавт.,2001; и соавт.,2005;,2009; и соавт.,2011;DesideriF., VanVlierbergheH.,2011],плазмосорбция[,2003; и соавт.,2003; и соавт.,2012],гемофильтрация[ и соавт.,2008; и соавт.,2011;YangZ.,2004;GongD. еtal.,2010], ксеноперфузия [ и соавт.,2005;,2008], ультрафиолетовое и лазерное облучение крови [ и соавт.,2002; и соавт.,2009; и соавт.,2011]. Все эти методы способствуют снижению уровня факторов эндогенной интоксикациипри ТОП путем воздействия на различные биологические среды организма (кровь, плазму, лимфу).

       Первым методом эфферентной терапии, примененным для снижения концентрации токсических веществ в крови, считается кровопускание, целебное действие которого было известно еще в древнем Египте. О кровопускании упоминается в трудах Гиппократа и Галена. Впоследствии был разработан метод обменной гемотрансфузии, использование которого для лечения заболеваний, связанных с наличием экзогенной и/или эндогенной интоксикации, имело положительные результаты [,2009].

       Гемосорбция, как метод элиминации экзо - и эндогенных токсинов из системного кровотока, получила довольно широкое клиническое применение, начиная с 70-х годов прошлого века, когда для детоксикации начали использовать неселективные угольные сорбенты [,2008]. Гемосорбенты обладают способностью удалять из крови многочисленные токсины и продукты нарушенного метаболизма со значительным спектром молекулярных масс, именно это обстоятельство сделало гемосорбцию одним из наиболее изученных и часто применяемых методов экстракорпоральной детоксикации для лечения больных тяжелым острым панкреатитом [ и соавт.,2003]. Мастыкова и соавт. (2003) показали, что применение неселективной гемосорбции снижает концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в среднем в 2 раза, а количества микробных тел в 1 мл крови: кишечной палочки - в 220 раз, синегнойной палочки - в 340 раз, протея - в 3 раза [ и соавт.,2003]. Однако, впоследствии при сопоставлении молекулярных масс протеаз и их ингибиторов стало ясно, что при таком способе гемосорбции из системного кровотока выводятся не только протеолитические энзимы, но и факторы, отвечающие заихинактивацию. Эту проблему первоначально пытались решить путем подбора селективных сорбентов. Также осуществлялись попытки повысить эффективность сорбционной детоксикации путем модификации угольных сорбентов и придания им определенных свойств [ и соавт.,2003]. Но, в итоге, стало очевидно, что никакие методы повышения селективности сорбентов не дают возможности дифференцировать белки с одинаковой молекулярной массой [ и соавт.,2009]. Кроме того, гемосорбция имеет ряд серьезных побочных эффектов, которые связаны, в основном, с негативным действием сорбента на клетки крови, Этот метод детоксикации неизменно приводит к разрушению эритроцитов, в результате этого повышается концентрация свободного гемоглобина в крови, оттекающей от сорбционной колонки. Также происходит повреждение лейкоцитов и тромбоцитов, их фиксация на поверхности сорбента. Результатом этого может быть гипотензия, повышенная кровоточивость в процессе проведения процедуры и после ее окончания, а также повышение процента внелегочного шунтирования крови, снижение коэффициента потребления кислорода. При использовании угольного сорбента происходит поглощение значительного количества кислорода, что ухудшает газотранспортную функцию крови. В процессе контакта крови с сорбционным материалом всегда наблюдается отрывание частичек сорбента и попадание их в кровоток. Это приводит к ухудшению антитоксической функции органов ретикулоэндотелиальной системы [ и соавт.,2005; , ,2012].