Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 14 )

       Сокращение сроков лечения больных 1 группы в отделениях реаниматологии также явилось непосредственным и закономернымрезультатом снижения выраженности повреждающего потенциала ферментативной токсемии на системном уровне вследствие применения плазмафереза. Снижение частоты развития ОРДС, а также сопутствующее этому снижение количества случаев развития ПОН, в которых тяжелая острая дыхательная недостаточность имела ведущее значение, позволило существенно сократить сроки необходимой интенсивной терапии. Данное обстоятельство представляется нам важным не только в клиническом, но и в медико-экономическом отношении.  Надо заметить, что на данный показатель повлияло также снижение тяжести ТОП, оцененного по шкале Glasgow.

Еще одним значимым фактом, выявленным в результате проведения исследования, стала связь между временем от появления первых признаков ТОП до начала интенсивной терапии и частотой развития ОРДС. Причем данная закономерность проявилась в обеих исследуемых группах. Так во 2 группе наименьшая частота возникновения ОРДС отмечена среди больных, поступивших в течение 24 часов после пояления первых симтомов острого панкреатита, и составила 12,5%. Данный показатель закономерно увеличивался при удлинении сроков между манифистацией ТОП и началом проведения интенсивной терапии. Из числа больных, поступивших в отделение реаниматологии на вторые сутки от начала ТОП, которые составляли наиболее значительную часть от общего количества пациентов, признаки вторичного повреждения легких появились у 4 пациентов(28,6%). При этом только у одного из них, несмотря на проводимое лечение, развился тяжелый ОРДС. Летальность во 2 подгруппе 2 группы оказалась закономерно выше, чем в 1 подгруппе данной группы, и составила 7,1%.Наибольшая частота возникновения непрямого повреждения легких (41,7%) наблюдалась у больных, которым интенсивную терапию начали проводить в более поздние сроки - на третьи сутки от манифестации ТОП. Значение медианы времени от начала заболевания до поступления в отделение реаниматологии была в 3 подгруппе почти в 2 раза выше подобного показателя для всей группы. Необходимо отметить, что из пяти случаев развития легочной дисфункции у больных данной подгруппы, четыре протекали по типу тяжелого ОРДС с высокой (75%) летальностью, и лишь у одного больного повреждение легких носило среднетяжелый характер. Летальность в 3 подгруппе была наиболее высокой (33,3%) в группе сравнения, что непосредственно связано с более высокой частотой развития ОРДС и наибольшей тяжестью легочного повреждения у больных данной подгруппы.

Похожая тенденция, заключающаяся в аналогичной зависимостичастоты осложнений ТОП от времени начала проведения интенсивной терапии, отмечена при сравнительном анализе в 1 группе. Несмотря на общее снижение числа случаев развития ОПЛ и тяжести его течения, оба случая возникновения клинически выраженного непрямого повреждения легких в основной группе наблюдались у больных, поступивших на третьи сутки от начала ТОП. Время от появления первых признаков заболевания до начала проведения плазмафереза данным пациентам было также всреднем почти в два раза выше, чем медиана аналогичного параметра у всех больных группы. Причем наиболее тяжелое течение ОРДС наблюдалась в случае, когдаэкстракорпоральная детоксикация в составе комплекса интенсивной терапии была проведена позже.

Таким образом, применительно ко второй группе больных подтвердилось достаточно очевидное, на наш взгляд, обстоятельство: более раннее начало адекватного по объему лечения снижает вероятность развития (хотя не исключает) и потенциальную тяжестьОРДС при ТОП. Что же касается результатов интенсивной терапии в основной группе, то, по нашему мнению, проведенное исследование показало: для достаточно эффективного применения плазмафереза в качестве метода, направленного на предупреждение развития непрямого повреждения легких приТОП, необходимо обеспечить своевременность начала эфферентной терапии. Оптимальными сроком для начала проведения экстракорпоральной детоксикации, как способа снижения патогенетической активности ферментативной токсемии, являются первые трое суток от начала заболевания. Именно в первые 72 часа развития деструктивного панкреатита, по мнению большинства авторов, происходит первичный (асептический) некроз поджелудочной железы, активное высвобождение липо - и протеолитических ферментов, что является причиной тяжелой гиперферментемии [, , 2000;, , 2006]. В дальнейшем, по мере уменьшения значимости панкреатических ферментов в структуре эндогенной интоксикации, а также прогрессирования системных и органных дисфункций, применение плазмафереза теряет патогенетическую обоснованность, и, как следствие, снижается его эффективность.

Помимо сроков начала интенсивной терапии, экстракорпоральной детоксикации, важным независимым прогностическим фактором развития ОРДС является тяжесть ОП. Эти данные подтверждают большинство современных авторов [, 2006; , 2012; , 2013;PelosiP. еtal., 2003]. В ходе проведения данного исследования, нами была выявлена следующая закономерность: у пациентов, тяжесть заболевания которых, оцененная при поступлении по одной из наиболее популярных систем – по шкале Glasgow, составила 4 и менее баллов, ОРДС в дальнейшем не развивался независимо от того, проводили ли данным пациентам экстракорпоральную детоксикацию. Причем в основной группе ОПЛ возникла у пациентов с тяжестью ОП, оцененной при поступлении в 6 баллов и выше.

Однако, несмотря на такую закономерность, прямой зависимости между количеством баллов по шкале Glasgow и частотой развития ОРДС не наблюдалось. Так, например, риск развития ОРДС в группе сравнения у больных с тяжестью заболевания 6 баллов составил 66,7%, а аналогичный показатель для пациентов этой же группы с тяжестью ОП 7 и 8 баллов – 50,0%. Вероятно, данное обстоятельство, обусловлено тем, что несмотря на очевидные преимущества прогностической шкалы Glasgow, последняя, как, впрочем, и любая другая подобная система, не учитывает всего разнообразия лабораторных, клинических и инструментальных признаков патологического процесса при ТОП. В частности, в данной системе не оцениваются первичные и вторичные факторы аутоагрессии поджелудочной железы, формирующие ЭИ в ранний период развития заболевания. Несмотря на это, проведенное нами исследование продемонстрировало возможность применения шкалы Glasgow в качестве прогностического критерия для использования плазмафереза. Так, доказано, что при тяжести ОП, составляющей 5 баллов и более, применение плазмафереза обладает отчетливым эффектом профилактики непрямого повреждения легких.

Одним из значимых факторов, влияющих на тяжесть ферментной токсемии в ранний период развития ТОП, является объем некроза тканей поджелудочной железы. Некротические изменения ПЖ являются патоморфологическим субстратом возникновения гиперферментемии, поэтому увеличение объема некроза приводит к закономерному возрастанию степени тяжести эндогенной интоксикации в ферментативной фазе ТОП. В связи с вышеизложенным, можно утверждать, что своевременная интенсивная терапия, направленная на предотвращение прогрессирования некроза ПЖ одновременно является фактором, препятствующим развитию ферментной токсемии, и, как следствие, возникновению непрямого повреждения легких.

По данным ряда источников, одним из эффективных способов предотвращения прогрессирования некроза ПЖ является включение плазмафереза в состав комплексного лечения в ферментативной фазе ТОП. Причем, большинство авторов сходятся во мнении, что подобные мероприятия, направленные на снижение выраженности некротических изменений ПЖ, эффективны лишь в ранние сроки от начала заболевания, то есть в период, когда, собственно, и происходит формирование асептического панкреонекроза[ и соавт., 2001; и соавт., 2007]. Поэтому мы посчитали целесообразным проведение сравнительного анализа, направленного на выявление различий в объеме некроза ПЖпутем вычисления КТ-индекса Balthazar у больных обеих групп с учетом срока от дебюта заболевания до начала проведения инфузионной детоксикационной терапии и плазмафереза. При этом было доказано, что применение активной детоксикации в первые сутки от начала заболевания приводит к снижению выраженности некротических изменений ПЖ. В подгруппах больных, которым интенсивную терапию начали проводить на вторые и третьи сутки от дебюта ТОП, не было выявлено достоверных различий.

Таким образом, учитывая то обстоятельство, что в 90% случаев ОРДС в обеих группах возникал у больных, интенсивная терапия которым была начата на вторые и третьи сутки от появления первых признаков заболевания, можно утверждать:лечебный эффект плазмафереза, связанный с предупреждением прогрессирования асептического панкреонекроза в ферментативной фазе ТОП, существенно не влияет на частоту развития непрямого повреждения легких.

Итак, результаты данного исследования демонстрируют высокую эффективность применения плазмафереза в составе комплексной интенсивной терапии в ферментативной фазе ТОП. Показано улучшение результатов лечения, заключающееся в снижении частоты возникновения такого опасного осложнения, как ОРДС. Данный лечебный и профилактический эффект, по нашему мнению, связан с удалением из кровеносного русла крупномолекулярных токсинов, главным образом, активированных ферментов поджелудочной железы. Ферментная токсемия определяет тяжесть патогенетических изменений в организме в ранние сроки развития заболевания, поэтому удаление из системного кровотока панкреатических энзимов позволяет снизить риск развития органных дисфункций, в составе которых ОРДС является одним из наиболее ранних и опасных патологических состояний. Значительные трудности лечения ОРДС при ТОП, связанные с многокомпонентностью функциональных и структурных нарушений и отсутствием унифицированных подходов к терапии, придают особое значение предупреждению непрямого повреждения лёгких на ранних этапах развития заболевания. Мы полагаем, что плазмаферез, своевременноеприменение которого оправдано в ферментативной фазе ТОП, является эффективным средством предупреждения ОРДС.

ВЫВОДЫ

При применении стандартной медикаментозной терапии в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита частота развития острого респираторного дистресс-синдрома составляет 29,4%, что существенно увеличивает летальность и сроки лечения больных в отделении реаниматологии. Плазмаферез является эффективным методом элиминации ферментов поджелудочной железы из системного кровотока в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза со средним объемом плазмозамещения 47,5 % позволяет снизить уровень панкреатической ?-амилазы на 38,2%, липазы – на 36,4%, что позволяет рассматривать плазмаферез в качестве метода выбора для купирования ферментной токсемии в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита, по сравнению с использованием стандартной медикаментозной терапии, приводит к снижению частоты развития острого респираторного дистресс-синдрома на 23,4%, частоты необходимого применения инвазивной респираторной поддержки – на 20,5%. Поэтому плазмаферез может быть включен в состав комплексного лечения в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с целью профилактики непрямого повреждения легких первичными факторами панкреатической аутоагрессии. Обоснованное и эффективное применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита приводит к снижению 14-тидневной летальности на 11,7%, сроков пребывания больных в отделении реаниматологии – на 2 суток.

5. Частота развития и степень тяжести острого респираторного дистресс-синдрома, осложняющего течение тяжелого острого панкреатита, возрастают по мере увеличения срока от начала заболевания до проведения плазмафереза. Курс лечения, состоящий из 3-5 операций плазмафереза, начатый в первые или вторые сутки от начала тяжелого острого панкреатита и проводимый в течение ферментативной фазы заболевания, позволяет избежать развития клинически значимого повреждения легких. Применение плазмафереза в составе интенсивной терапии, начатой на третьи сутки от манифестации заболевания, позволяет снизить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома на 23,5%.