Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 2 )

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом за счет предупреждения острого респираторного дистресс-синдрома путем обоснованного и эффективного применения плазмафереза в ферментативной фазе заболевания.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите, используя современные критерии диагностики.

2. Оценить эффективность применения плазмафереза с целью снижения уровня гиперферментемии в ферментативной фазетяжелого острого панкреатита.

3. Сравнить частоту развития и тяжесть острого респираторного дистресс-синдрома при применении плазмафереза и при использовании стандартной медикаментозной терапии в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.

4. Изучить влияние применения плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита на исходы заболевания и на сроки лечения больных в отделении реаниматологии.

5. Определить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите в зависимости от сроков проведения плазмафереза.

Научная новизна

Обосновано и внедрено в практику раннее применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита, что позволяет избежать у большинства больных развития острого респираторного дистресс-синдрома или снизить его тяжесть. Показано, что данный профилактический и лечебный эффект является результатом снижения выраженности ферментной токсемии, как одного из основных патогенетических факторов развития острого респираторного дистресс-синдрома на ранней стадии тяжелого острого панкреатита.

Обосновано и доказано, что острый респираторный дистресс-синдром является наиболее ранней и тяжелой из дисфункций жизненно важных систем организма при развитии тяжелого острого панкреатита. Показано, что возникновение острого респираторного дистресс-синдрома на ранней стадии развития заболевания не только является осложнением острого панкреатита, но и значительно отягощает течение последнего, обуславливает повышение 14-тидневной детальности и сроков лечения больных в отделении реаниматологии.

Выявлена прямая зависимость частоты развития и тяжести острого респираторного дистресс-синдрома от времени начала проведения плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.

Доказано, что раннее применение плазмафереза в составе комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита приводит к улучшению исходов заболевания, снижению сроков лечения больных.

Практическая значимость работы

Обоснован и внедрен в практику принцип предупреждения развития острого респираторного дистресс-синдрома, осложняющего течение тяжелого острого панкреатита, основанный на раннем применении плазмафереза в ферментативной фазезаболевания.

Показано, что использование плазмафереза в составе комплексного лечения тяжелого острого панкреатита в качестве метода детоксикации позволяет значительно снизить выраженность ферментативной токсемии и, как следствие, предотвратить развитие острого респираторного дистресс-синдрома или снизить его потенциальную тяжесть. Применение плазмафереза позволило на 23,4% снизить частоту развития острого респираторного синдрома, на 20,5 % снизить потребность проведения искусственной вентиляции легких.

Научные положения, выносимые на защиту

Острый респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых осложнений тяжелого острого панкреатита. Развиваясь на ранней стадии заболевания, непрямое повреждение легких обуславливает значительное увеличение 14-тидневной летальности, а также сроков лечения больных в отделении реаниматологии. Плазмаферез является эффективным методом элиминации ферментов поджелудочной железы из системного кровотока в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза с объемом плазмозамещения 40-50% позволяетсущественноснизить уровень гиперферментемии и выраженность клинических проявленийпоследней. Данное обстоятельство позволяет рассматривать плазмаферез в качестве метода выбора для купирования ферментной токсемии на ранней стадии развития тяжелого острого панкреатита. Применение плазмафереза на ранней стадии развития тяжелого острого панкреатита, по сравнению с использованием в качестве детоксикации только инфузионной терапии и форсированного диуреза, приводит к значительному снижению частоты развития острого респираторного дистресс-синдрома, потребности в проведении искусственной вентиляции легких. Поэтому плазмаферез следует включать в состав комплексного лечения в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с целью профилактики непрямого повреждения легких активированными панкреатическими ферментами. Частота развития и степень тяжести острого респираторного дистресс-синдрома, осложняющего течение тяжелого острого панкреатита, возрастает по мере увеличения срока от начала заболевания до проведения плазмафереза. Наиболее раннее начало курса плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита приводит к наилучшим результатам, чтосвязанно с более выраженным лечебно-профилактическим эффектом. Включение плазмафереза в состав комплексной интенсивной терапии в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита является эффективным средством предупреждения острого респираторного дистресс-синдрома, позволяет избежать развитие дыхательной гипоксии и, как следствие, полиорганной недостаточности. Применение плазмафереза приводит к улучшению исходов тяжелого острого панкреатита, заключающемуся в существенном снижении 14-тидневной летальности, сроков пребывания больных в отделении реаниматологии.

Практическая реализация результатов работы

Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений реаниматологии и детоксикацииОсновные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений реаниматологии и детоксикации филиала №4 Федерального государственного казенного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени академика »Минобороны России. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале НИИ общей реаниматологии имени .

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 2014; на научно-практических конференциях «Итоги работы за год и перспективы совершенствования анестезиологической и реаниматологической помощи в филиале №4 ГВКГ им. »        Сергиев Посад, 2013, 2014.                                                                                

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И МЕТОДАХ ЕЕ КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Патогенетические аспекты развития ферментативной фазы тяжелого острого панкреатита

Тактика лечения и прогноз острого панкреатита (ОП) зависят от правильного понимания комплекса патогенетических механизмов развития этого заболевания и его осложнений. Только при условии твердого знания всех звеньев патогенеза ОП возможна правильная интерпретация клинических, лабораторных показателей и результатов ин­струментальных исследований, а от этого зависит эффективность проводимой терапии.

На протяжении нескольких последних десятилетий основной теорией патогенеза ОП является ферментная теория, согласно которой ведущая роль в развитии заболевания принадлежит трипсину. По мнению авторов этой теории, в результате  повреждения ацинарных клеток поджелудочной железы  начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая способствует образованию трипсина путем активации трипсиногена [BeckinghamI. J.,Bornman. P.C.,2001; , 2006; и соавт., 2008].

До сих пор точно не установлена природа протеиназы, участвующей в первичном активировании трипсиногена. Возможно, в этом процессе принимают участие клеточные катепсины [ и соавт., 2001; , 2011]. Экспериментальные исследования ОП показали, что образование трипсина может происходить путем слияния гранул зимогена с вакуолями лизосом и активации их гидролазами не только внутри ацинарных клеток, но и внеклеточно, посредством воздействия освобождающейся при разрушении клеток цитокиназы на попадающие в окружающее вещество гранулы зимогена клеток [FrossardJ. L., 2000; , 2012].

Немаловажную роль в повреждении мембран ацинарных клеток играют ионы кальция, находящиеся в межклеточном пространстве. Попадая внутрь клетки, они инициируют активацию трипсиногена при участии катепсина-В лизосомной гидролазы, что ведет к повреждению панкреацитов [, , 2000; и соавт., 2008].

. Кроме того, повреждения ацинарных мембран, характерное для ранних стадий развития ОП, могут вызываться оксидантами и продуктами разложения спирта[EiblG. еtal., 2000; , 2012].Ацинарные клетки способны восстанавливать свою целостность с помощью внутриклеточных мембран, но их содержимое может вытекать в межклеточное пространство до того, как мембрана успеет восстановиться. Таким образом, одним из наиболее ранних механизмов, вызывающих развитие ОП, является повреждение мембран ацинарных клеток, нарушающее трансмембранные пути и вызы­вающие внутри - и внеклеточные патологические изменения[ и соавт., 2001;ModzelewskiB., JaniakA., 2005; , , 2006].

По мнению ряда авторов, определенная роль в процессе деструкции мембран ацинарных клеток принадлежит внутриклеточным свободным ионам Са2+, содержащимся в цитозоле ацинарных клеток. Так, известно, что внутриклеточные ионы Са2+ принимают участие в регуляции нормальной секреции ацинарных клеток поджелудочной железы, а в результате чрезмерной активации секреции сверхвысокими дозами усиливающих панкреатическую секрецию средств, происходит значительное повышение концентрации внутриклеточных ионов Са2+ в секреторном полюсе панкреацита, распространяющееся на всю клетку. В свою очередь, аномальное повышение концентрации ионов Са2+ запускает различные механизмы повреждения клеток. Такими механизмами могут быть: чрезмерная активация зависящих от концентрации ионов Са2+ разрушающих ферментов внутри клетки, подавление нормальной регуляторной функции ионов Са2+, разрушение цитоскелета, дисфункции митохондрий, агрессивное воздействие на ядро, что, в итоге, приводит к его деструкции [FrossardJ. L., 2000; , 2012].