Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 10 )

Регистрация ППП у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия считается самой распрост-раненной формой нарушения ритма сердца и встречается в 0,4% cлучаев среди взрослого населения. Ее распространенность увеличивается с возрастом, и у людей старше 60 лет она наблюдается в 2-4% случаев (12, 14). Среди причин мерцательной аритмии следует отметить ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные легочные заболевания, ревматическую болезнь сердца, кардиомио-патии, алкоголизм, дефект межпредсердной перегородки, перикардиты (10, 11, 12). В тех случаях, когда не удается обнаружить признаков какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы или эндокринной патологии, используют термин «идиопатическое» или «изолированное» мерцание предсердий. По данным литературы, эта форма мерцания предсердий встречается в 0,5-30% случаев. Такой разброс распространенности вероятно связан с различиями в выборе диагностических критериев и методов обследования пациентов. Одним из самых опасных осложнений мерцательной аритмии являются системные тромбоэмболии. Риск развития подобных осложнений зависит в наибольшей степени от характера основного заболевания, функционального состояния миокарда. Антикоагулянтная терапия позволяет значительно снизить уровень подобных осложнений. Учитывая вышеизложенное, представляется весьма актуальной своевременная диагностика мерцательной аритмии и вовремя предпринятые профилактические мероприятия тромбоэмболических осложнений.

Успешное лечение и профилактика ПМА тесно связаны с вопросами ее прогнозирования. На протяжении 70-80 годов решение проблемы прогноза развития ПМА базировалось на ряде клинических признаков: пол, возраст, наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, частоты желудочковых сокращений при пароксизме. Использовался такой доступный метод, как стандартная ЭКГ, на которой к прогностически неблагоприятным признакам относили :увеличение продолжительности зубца Р свыше 120 мс, увеличение индекса Макруза и расстояния между вершинами более чем на 40-50 мc, снижение амплитуды зубца Р во всех отведениях, наличие частых предсердных и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии и миграции водителя ритма. В настоящее время прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, эхокардиографии, электрофизиологическому исследованию, дифференциально усиленной ЭКГ. Для более объективной оценки электрофизиологических изменений в миокарде предсердий и прогнозирования устойчивости синусового ритма у больных с ПМА используют математические методы анализа ЭКГ с построением автокорреляционной функции, гистограмм волн FF, кардиоинтервалографию. Однако диагностическая ценность стандартных методов ЭКГ анализа колеблется от 30 до 50%.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение в возникновении фибрилля-ции/трепетания (ФП/ТП). Действительно представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry. Была установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 месяцев и размерами полости левого предсердия (ЛП) - вероятность срыва ритма высокая при см. Имеет также значение соотношение размеров полости ЛП и размера корня аорты. Предложено понятие «критический порог» увеличения полости ЛП (хронические формы), при котором аритмии становятся неизбежными. Однако, как и большей части медицинских проблем, в этой не все однозначно. Эхокардиографические исследования показали, что ПМА и трепетания предсердий (ТП) нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий, а увеличение числа пароксизмов не всегда коррелирует расширением левого и правого предсердий. Более чем у 50% больных с ПМА на фоне алкогольной дистрофии так же не выявлено расширения ЛП.

Первые исследования по использованию метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с мерцательной аритмией не имели успеха. Работа Engel T. и соавт., опубликованная в 1988 году, показала неэффективность этой методики в выявлении больных с пароксизмальной мерцательной аритмией (12). Ограничения этих первоначальных попыток не инвазивной регистрации замедленной предсердной активации были в последующем объяснены Engel в обзоре в 1989 году (13) неадекватностью применявшихся тогда технических средств. Несколько позднее, в 1990 году Opolski и соавт., в 1991 году (14), Fukunami и соавт. (15), Marconi и соавт. (16), Stafford и соавт. (17) и др. (18, 19, 20) сообщили об успешном использовании метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с риском развития мерцания предсердий. Так, Fukunami M. и соавт. (15) нашли значительные статистически достоверные различия при использовании методики ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением сигнала по Р волне (P wave SA ECG) между группами больных с наличием и отсутствием пароксизмальной формы мерцания предсердий по амплитудным и временным параметрам. RMS Last 10 мs и RMS Last 20 мs были значительно ниже у пациентов с мерцанием предсердий на фоне синусового ритма, чем у контрольной группы (1,92+/-0,58 мкВ против 2,49+/-0,78 мкВ, р<0,001 и 2,47+/-0,78мкВ против 3,46+/-1,20 мкВ, p<0,0001 соответственно). В показателях RMS Last 30 мс не было значительных различий. Показатели FiP были значительно более продолжительными у пациентов с Pafib, чем в контрольной (137,0+/-14,3 против 118,6 +/-11,3 мс, p<0,001 соответственно). По данным ряда авторов, чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность метода ЭКГ ВР для выявления больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий колеблется от 63% до 93%, от 59% до 98%, от 73% до 96% соответственно.

В 1995 году опубликована работа Gondo и соавт. (18), целью которой было выявление оптимального критерия в идентификации больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Исследователи определили, что наряду с другими критериями (продолжительность FiP, Under 5 uV, RMS Last 20 мs), показывающими высокую эффективность метода, показатель продолжительности сигнала Under 3 uV более 15 мs был наилучшим. Чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при этом составила 100%.

Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов, среди которых следует отметить: перегрузку предсердий объемом и давлением, гипертрофию предсердий и ее степень, наличие или отсутствие органических заболеваний сердца, давность возникновения пароксизмов, их длительность и частоту, наличие синдрома слабости синусового узла. Между тем, надо отметить, что эти вопросы недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований. Кроме того, очевидно следует учитывать возможность наложения потенциалов пучка Гиса (рис. 1), которые, как известно, возникают в среднем через 141+/-15 мс (80-160 мс) от начала зубца Р и за 42+/-7 мс (27-47 мс) до зубца Q, имеют амплитуду 6+/-2 мкВ (от 3 до 12 мкВ), продолжительность 5-19 мс и регистрируются в частотном диапазоне от 30 до 70 Гц.

Рис. 1. Потенциалы пучка Гиса при усреднениипо Р зубцу (А - без фильтрации, Б - после фильтрации)

Ogawa и соавт. (11) в своей работе исследовали влияние перегрузки левого предсердия на показатели ЭКГ ВР. В исследование вошли 3 группы пациентов: 1) здоровые (10 чел.), 2) страдающие пароксизмальной формой мерцательной аритмии: мерцанием (Pafib) или трепетанием предсердий (Pafl) (25 чел.) и 3) без мерцательной аритмии, но имеющие увеличение размеров левого предсердия свыше 40 мм или давление заклинивания в легочных капиллярах свыше 20 мм Hg (17 чел.). Авторы не нашли какой-либо существенной разницы в продолжительности UnFiР волны среди 3 групп. Продолжительность FiP и Fi-UnFiP как у пациентов с мерцательной аритмией, так и у пациентов с увеличенным размером левого предсердия была более длительной, чем у здоровой группы. Не было значительной разницы в этих показателях у пациентов 2 и 3 групп. Исследователи делают вывод о том, что перегрузка левого предсердия у пациентов без нарушения ритма сердца также влияет на временные показатели ЭКГ ВР, что следует учитывать при использовании этого метода в практике. Согласно приведенным в работе Villari G. соавт. (20, 21) данным, индекс дисперсии Р зубца, определенный в отведениях Х, Y и Z (дисперсия свыше 5.5 мс) при комбинации с показателем длительности фильтрованного сигнала позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА.

Однако другая группа ученых не нашла какой-либо зависимости между расширенными предсердиями и показателями усредненного сигнала волны Р, используя анализ линейной регрессии. Авторы отмечают, что патологическая продолжительность Fi-P является потенциальным предиктором развития мерцательной аритмии и отражает лишь специфическое нарушение предсердной проводимости.

В литературе нет работ, посвященных исследованию показателей ЭКГ ВР у больных с мерцательной аритмией и сопутствующим синдромом слабости синусового узла. Часть авторов при проведении электрофизиологического исследования выявили у пациентов с мерцательной аритмией частое ее сочетание с синдромом слабости синусового узла. Эти авторы выдвинули концепцию о наличии у пациентов с мерцательной аритмией болезни предсердного проведения (наиболее глубокое и специфичное поражение предсердий) с возможным вовлечением в процесс поражения синоатриальной зоны, а также поражением проводящей системы желудочков. Tanigawa и соавт. (6), проанализировав электрограммы, полученные при проведении эндокардиального картирования у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий и сопутствующим синдромом слабости синусового узла, обнаружили, что электрограммы правого предсердия у них были более продолжительными и фрагментированными по сравнению с таковыми у пациентов с мерцанием предсердий без синдрома слабости синусового узла. Таким образом, можно предположить, что при сочетании пароксизмальной формы мерцания предсердий с синдромом слабости синусового узла изменения в показателях ЭКГ ВР будут более выраженными, чем при одном мерцании предсердий. Вопрос, зависят ли показатели ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий от наличия структурного заболевания сердца, остается открытым. Показана более высокая чувствительность и специфичность ППП у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией при наличии ишемической болезни сердца, чем у больных с идиопатической формой мерцательной аритмии (17). Fukunami и соавт. (15) нашли, что независимо от органического заболевания сердца у пациентов с мерцанием предсердий имелись явные изменения показателей ЭКГ ВР.

В 1993 году Villani и соавт. (20) опубликовали результаты работы, целью которой было изучение возможности применения новой диагностической методики анализа усредненного сигнала волны Р, используя чреспищеводную запись сигнала. Эти авторы показали более высокую чувствительность, специфичность и предсказующую ценности данной модификации по ряду показателей. Так, продолжительность FiP в группе пациентов с мерцанием предсердий была больше (126,6+/-12,4 ms), чем в контрольной группе (96,8+/-12,5 мs), p<0,001, а амплитудные показатели - меньше (соответ-ственно RMS Last 10, 20, 30 мs 4,8+/-2.1 против 9.2+/-2,7 p<0,005; 6,9+/-2,3 против 15,7+/-7,3 p<0,005; 12,1+/-5,1 против 25,3+/-11,5 p < 0,005). Чувствительность, специфичность, предсказующуя ценность составили: для показателя продолжительности FiP - 85, 100, 100%; RMS Last 10мs - 93, 80, 90%; RMS Last 20 мs - 84, 90, 96%; RMS Last 30мs - 72, 90, 72%, соответственно. Интересные результаты представлены в работе Nishida и соавт. Авторы показали высокую предсказующую ценность ЭКГ ВР в оценке риска возобновления пароксизмов мерцательной аритмии (22 ).

Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения мерцательной аритмии или риск перехода пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму. Abe и соавт. (23) проводилось наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Было показано, что у 10 из них за период 22+/-13 месяцев установилась постоянная форма мерцания предсердий, а у 61 пациента за период 31+/-18 месяц изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP > 145 мs и RMS 30 мs < 3uV позволяют прогнозировать риск перехода мерцательной аритмии в хроническую форму c чувствительностью 75% и специфичностью 93,7%. Весьма важно определение электрической нестабильности предсердий при гипертрофической кардиомиопатии. Развитие мерцания предсердий у этой категории больных является неблагоприятным фактором и в ряде случаев требует проведения срочных вмешательств. Сecchi и соавт. (24) наблюдали пациентов с гипертрофической кардиомиопатией в течение 10+/-5 лет. Проведя многофакторный анализ, исследователи пришли к заключению, что только значение продолжительности FiP (сравнивались показатели размера левого предсердия, толщины стенки левого желудочка, функциональный класс) является независимой величиной, связанной с риском возникновения мерцания предсердий. Группа авторов провела работу по определению прогностической важности ЭКГ ВР в предсказании возникновения мерцания предсердий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (25). Обследовано 118 человек, которые наблюдались в течение 32+/-14 месяцев. Из них у%) имели признаки ППП (продолжительность FiP > 120 мs и RMS Last 20 мs< 3,5 мкВ). Группы больных с ППП и без них были сопоставимы по возрасту, размеру левого предсердия, фракции выброса левого желудочка, количеству предсердных экстрасистол. Частота возникновения мерцания предсердий была значительно выше в 1-й группе, чем во 2-й, и составила 13% (8/62) против 0% (0/56).

Большое практическое значение имеют работы по изучению применения ЭКГ ВР в прогнозировании развития мерцания предсердий у пациентов после хирургических вмешательств на сердце (25, 26). Пароксизмальная форма мерцания предсердий - наиболее распространенная форма аритмий после аортокоронарного шунтирования, встречается в 10-40% случаев (26). Несмотря на то, что эта аритмия редко причиняет серьезные, опасные для жизни осложнения, она может вызвать гемодинамические расстройства, системную тромбоэмболию, удлиняет госпитальный период. Klein и соавт. (26) отмечают, что показатель FiP > 155 м/сек позволяет идентифицировать пациентов, подверженных мерцательной аритмии в послеоперационном периоде после проведения аортокоронарного шунтирования с чувствительностью 69%, специфичностью 79%, положительной предсказующей ценностью 65% и отрицательной предсказующей ценностью 82%. В целом, большая часть исследователей придерживается точки зрения согласно которой метод ЭКГ ВР эффективен в идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий. В отношении предрасположенности к развитию трепетания предсердий с помощью метода временного анализа ЭКГ ВР K. Gatzoylis и соавт. (27), проанализировав временные и амплитудные характеристики ЭКГ ВР, получили отрицательный результат.

Turitto и соавт. (28) провели сопоставление показателей ЭКГ ВР и ЭХО КГ у пациентов с пароксизмальной формой мерцания и трепетания предсердий. Продолжительность FiP была увеличена как у тех, так и у других (150+/-11 и 147+/-26 мс соответственно). Была установлена достоверная корреляция между продолжительностью FiP и объемом левого предсердия. Исследователи считают, что с помощью временного показателя FiP невозможно определить, имеется ли у пациента мерцание или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный объем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижне-задней стенке правого предсердия - потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий - недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенной продолжительности FiP и увеличенного объема правого предсердия можно предсказать развитие трепетания предсердий. Поздние потенциалы предсердий чаще выявляются у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму ри-ентри (29). Kontoyannis et al (30) провели исследование ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по Р волне у трех групп больных: 1) здоровые (30 чел.); 2) с пароксизмальной формой мерцания предсердий (38 чел.); 3) с пароксизмальной предсердной тахикардией (29 чел.). ППП (продолжительность FiP > 120 мs и RMS Last 20 мs < 3,5 uV) были выявлены у 3/30 чел. в 1 гр., у 32/38 чел. во 2 гр., у 23/29 чел. в 3 гр. Специфичность и чувствительность составили: для 2 гр. 90% и 84% соответственно, для 3 гри 79% соответственно. Предполагается, что замедленная фрагментированная активность при пароксизмальной предсердной тахикардии недостаточна (по количеству) для того, чтобы быть зарегистрированной с поверхности тела в сравнении с субстратом аритмии при мерцании предсердий.

Получивший наибольшее распространение временной анализ усредненных данных при анализе зубца Р имеет ряд недостатков, главным из которых является то, что полезный низкоамплитудный сигнал замедленного, фрагментированного проведения может «скрываться» в глубине волны Р. Применение спектрального анализа, спектрально-временного картирования позволяет решить эти проблемы и открывает более широкие перспективы получения ценной диагностической информации.

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР, в частности для изучения поздних потенциалов предсердий, пока не нашел широкого применения в практической кардиологии вследствие технического несовершенства и отсутствия единых методических подходов, необходимость дальнейших исследований в этом направлении для оценки их значимости у кардиологических больных не вызывает сомнения.

Поздние потенциалы предсердий у больных

с пароксизмальной формой трепетания и мерцания предсердий

(результаты клинических исследований)

С целью исследования параметров ППП с использованием метода стандартного временного анализа, а также спектрально-временного картирования нами совмест-но с , , А. Елеуовым, , проведена серия исследований у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) на фоне различных форм ИБС для оценки возможности их использования в прогнозировании развития этого вида аритмий. На первом этапе обследовано 110 больных (65 мужчин и 35 женщин) с различными формами ИБС (средний возраст 55+/-6 лет), среди них 60 больных с ПМА на фоне ИБС (1-я группа), 20 больных со стенокардией, без указаний в анамнезе на инфаркт миокарда и ПМА (2-я группа), 30 больных в остром периоде ИМ без ПМА, но единичной суправентрикулярной экстрасистолией (3-я группа). Контрольную группу составили 27 здоровых добровольцев в возрасте 33+/-18 лет. Для регистрации ЭКГ ВР использовали пакет программ (). который обеспечивает возможность усреднения по Р и R зубцу. Регистрировали 3 ортогональные отведения по Франку (X, Y, Z), уровень шума после усреднения 200-250 кардиоциклов не превышал 0.3-0.7 мкВ. Анализировали длительность интервала P-Q, не фильтрованного (DP) и фильтрованного (FDP) сигнала зубца Р Гц), длительность фильтрованного сигнала на уровне 5 мкВ (D5), амплитуду частотного спектра всего Р зубца (RMSP) и последних 20 мс (RMS20). Больные непосредственно после купирования ПМА антиаритмическими препаратами, с учетом периода их полувыведения в случае использования для купирования, из обследования исключались. В табл. 2 и на риспредставлены результаты временного анализа при Р - и R-триггерных режимах усреднения.

Та б л и ц а 2

Показатели частотно-временного анализа зубца Р

при усреднении по P и R зубцам (M+/-m)

Показатель	Режим усред-нения	Группа обследованных
		конт-ная (n = 27)	1-я (n = 60)	2-я (n = 20)	3-я (n = 30)
Длительность интервала P-Q, мс	P R	164+/-12 167+/-11	170+/-11 171+/-10	182+/-14 188+/-15	167+/-12 169+/-12
Длительность нефиль-трованного зубца P (DP), мс	P R	110+/-10 110+/-11	126+/-8 128+/-8	121+/-9 122+/-9	116+/-10 116+/-9
Длительность фильтро-ванного зубца P (FDP), мс	P R	116+/-8 114+/-9	139+/-8* 139+/-8*	118+/-9 128+/-8	114+/-8 115+/-8
Длительность на уровне 5 мкВ (D5), мс	P R	19+/-5 22+/-5	27+/-8 26+/-9	33+/-6 38+/-7	16+/-6 18+/-6
Общая амплитуда зубца P (RMSP), мкВ	P R	6.8+/-0.8 6.2+/-0.7	4.5+/-0.7* 4.4+/-0.6*	3.7+/-0.6 3.6+/-0.6	5.4+/-0.6 5.2+/-0.6
Амплитуда послед-них 20 мс (RMS20), мкВ	P R	3.2+/-0.4 2.9+/-0.3	3.1+/-0.4 2.9+/-0.4	1.9+/-0.3* 1.8+/-0.3	4.4+/-0.7 4.0+/-0.7
Отношение RMSP/RMS20	P R	2.1+/-0.2 2.2+/-0.2	2.1+/-0.4* 1.9+/-0.4*	1.2+/-0.4* 1.2+/-0.4*	1.2+/-0.2* 1.3+/-0.2*
Количество больных с ППП	-	27/3(12%)	60/42(71%)	20/4(20%)	30/5(16%)

Рис. 2.1. Значение показателя Fip в P- и R-триггерном режимах усреднения

Рис. 2.2. Значение показателя RMS20 в P- и R-триггерном режимах усреднения

Рис. 2.3. Значение показателя D5 в P- и R-триггерном режимах усреднения

Рис. 2.4. Значение показателя RMSP в P- и R-триггерном режимах усреднения

Как видно из представленных в табл 2. и на рис. данных, признаки ППП в контрольной группе отмечены в 12% случаев, в группе с ПМА - в 71% случаев. В группе с ПМА наблюдалась наибольшая длительность не фильтрованного и фильтрованного зубца Р (P <0.02). Важно отметить выявленное снижение (на 9%) в контрольной группе значений RMSP при усреднении по R зубцу по сравнению с его абсолютными значениями при усреднении по Р зубцу и аналогичное снижение показателя RMS20 (на 0%). Средние значения различий данных показателейв группах больных были меньше и составили 2-3% для параметров RMSP и 5-7% для параметров RMS20. При анализе амплитудных и временных характеристик фильтрованного комплекса QRS, как и при анализе зубца Р, выявлено большее влияние различных режимов усреднения на амплитудные, чем на временные показатели (табл. 3). Так, средние значения амплитуды TotQRS при R-триггерном режиме были в среднем на 8% больше, чем при Р-триггерном режиме в контрольной группе, во 2-й группе - на 15%, в 1-й - на 10% и в 3-й - на 13%. Сравнительный анализ параметров ППЖ в группах обследованных свидетельствовал о достоверном снижении значений амплитуды TotQRS во 2-й группе до 60+/-6 мкВ, в 1-й - до 58+/-5 мкВ и в 3-й - до 63+/-4 мкВ (Р<0.05) по сравнению с показателями контрольной группы. Достоверных различий изменения средних значений показателя RMS40 в группах обследованных не выявлено, за исключением 3-й группы (снижение на 17%). Существенных изменений длительности всего фильтрованного сигнала комплекса QRS и его терминальной части при различных режимах усреднения в данной выборке больных нами не выявлено. Важно отметить, что в группе больных с пароксизмами мерцательной аритмии признаки ППЖ отмечены в 45% случаев, а в группе больных с ОИМ - у 40%.

Т а б л и ца 3

Показатели частотно-временного анализа комплекса QRS при режимах усреднения по R и Р зубцу в группе больных с ПМА

	Режим	Группа обследованных
Показа - тель	усред-нения	контр. (n = 27)	1-я (n = 60)	2-я (n = 20)	3-я (n = 30)
TotQRS, мс	R P	92+/-5 91+/-4	95+/-3 96+/-3	103+/-4 103+/-4*	102+/-5 103+/-4*
TotQRSF, мс	R P	94+/-5 95+/-5	106+/-7 103+/-7	105+/-7 103+/-8	103+/-6 106+/-6
LAS40, мс	R P	35+/-4 35+/-3	38+/-5 38+/-6	47+/-6 45+/-6	39+/-6 41+/-5
TotRMSQRS, мкВ	R P	86+/-7 80+/-7	58+/-5* 53+/-4*	60+/-6* 52+/-8*	63+/-4 56+/-7*
RMS40, мкВ	R P	38+/-5 37+/-5	27+/-4 27+/-4	31+/-4 30+/-5	30+/-5 25+/-4*
TotRMSQRS/ RMS40	R P	2.2+/-0.4 2.1+/-0.4	2.1+/-0.5 2.0+/-0.4	1.9+/-0.3 1.7+/-0.5	2.1+/-0.4 2.2+/-0.4
Число случаев с ППЖ	27/2(6%)	60/27 (45%)	20/3 (13%)	20/3 (13%)	30/12 (40%)

Анализ параметров амплитудных значений показателей FAP и V20 в группе больных с ПМА указывал на наличие двух вариантов изменений, а именно с их высокими и низкими абсолютными значениями. В связи с этим мы проанализировали все параметры с разделением на подгруппы 1а (n = 23) и 1б (n = 37) соответственно (табл. 4 и рис. 3, а, b, с). Критерием разделения служили значения параметра V20 = 3.0 мкВ.