Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 3 )

Т а б л и ц а 5

Воспроизводимость данных временного анализа и ФН

в группах больных с и без признаков ППЖ

Показатель	ППЖ (+)	ППЖ (-)
	r	P	r	P
BA: TotQRS, мс LAS40, мс RMS40, мкВ	0.96 0.92 0.82	0.0001 0.0001 0.0001	0.99 0.99 0.96	0.0001 0.0001 0.0001
CBK X Y Z Модуль	0.83 0.67 0.74 0.83	0.0001 0.0005 0.0001 0.0001	0.76 0.69 0.75 0.73	0.0001 0.009 0.0003 0.0005

1.6. Модификация отведений в системах ЭКГ ВР

Заслуживают внимания предпринятые попытки модификации метода ЭКГ ВР, направленные на прицельную топическую диагностику локализации ППЖ. Так, Ohe Т. и соавт. (41) регистрировали 3 биполярных и усиленных отве-дения с локализацией электродов V1, V5 и V6R (рис. 20). Обследованы 19 больных с устойчивой ЖТ, позд-ние потенциалы верифицированы при электрофизиологическом ис-следовании. У 10 больных выявлены ПП правого желудочка (1-я группа) и 9 больных левого желудочка (2-я группа). При анализе показателей сигнал усредненной ЭКГ после фильтрации у больных 1-й группы средние значения амплитуды ПП в отведении a V1 сос-тавили 5.1+/-2.5 мкВ, в отведении aV+/-1.8 мкВ. Во 2-й группе в отведении aV+/-3.0 мкВ, в отведении aV+/-3.2 мкВ.

Atwood и соавт. (42) исследовали ППЖ, располагая положительные электроды биполярных отведений в 5,6 и 7 межреберьях по передне-аксилярной, а затем по средне-аксилярной линиям (рис. 21, а, б). Авторы показали, что в отведениях при регистрации над левым желудочком имеет место тенденция к большим отклонениям по сравнению с ортогональной схемой наложения электродов.

Рис. 21: а - модификация метода ЭКГ ВР для топической диагностики ППЖ локализованных над областью правого и левого желудочков (T. Ohe, 1989); б - модификация исследования ППЖ с локализацией электродов над областью левого желудочка (J. Artwood, 1988)

1.7. Влияние антиаритмической терапии на ППЖ

Если успешное хирургическое лечение устойчивой ЖТ с использованием эндокардиальной резекции аритмогенного участка ассоциировалось с исчезновением ППЖ (43), то связь эффективности ААП и изменений ЭКГ ВР менее определенная. El-Sherif и соавт. (44) в эксперименте на собаках показали, что лидокаин, оказывая антиаритмический эффект, не устраняет фрагментиро-ванные сигналы замедления проведения. Впоследствии Patterson E. и соавт. (45) тоже не могли по изменениям характеристик ППЖ или эпикардиальных электрограмм предсказать эффект ААП. В этих исследованиях выявлена избирательность действия ААП в зоне патологического проведения.

В клинических исследованиях также не удалось найти положительной корреляции между вызванными ААП изменениями параметров временного анализа ЭКГ ВР и их эффективностью. В отличие от экспериментальных исследо-ваний данные об относительной избирательности действия ААП на ППЖ противоречивы. По данным Freedman (44), ААП больше удлиняли продолжительность низкоампли-тудных сигналов, чем всего комплекса QRS. В то время как Greenspon и соавт. (47) при анализе эффекта ААП I класса получили удлинение и ППЖ, и всего комплекса QRS в одинаковой степени.

В литературе мало работ, касающихся оценки влияния антиаритмических препаратов (ААП) на спектральные параметры ЭКГ ВР. Cain и сотр. (48) исследовали эффект ААП у 14 больных с устойчивой ЖТ. Соотношение высокочастотных компонентов Hz) конечной части комплекса QRS к низкочастотным уменьшилось в 8 из 10 случаев антиаритмического эффекта и лишь в 1 из 10 - неэффективности. Freedman R. и сотр. (49), изучая эффект ряда антиаритмических препаратов (хинидин, прокаинамид, имипрамин, мексилетин, пропафенон, соталол), нашли, что эти лекарства уменьшают долю высоких частот в середине комплекса QRS и наоборот повышают их вклад в конечной части QRS и сегменте ST. Последнее коррелировало с удлинением продолжительности фильтрованного комплекса QRS. Однако они не проводили параллелей между этими изменениями и эффективностью указанных лекарств. Другие исследователи, по итогам предварительных данных, сообщали, что ААП I, II и III классов вызывают изменения параметров спектрального анализа, не имеющих значения для предсказания индукции ЖТ во время внутрисердечного электрофизиологического исследования (50).

Анализ воздействия пропафенона на показатели временного анализа и частотного спектра зубца Р у больных с пароксизмом фибрилляции предсердий, по данным Telichowski F. (51), не выявил достоверного влияния на анализируемые показатели. В то же время использование низких доз соталола вызывало снижение частотных составляющих зубца Р и не изменяло его длительность (52). Выявлено влияние витаминов С и Е на показатели СУ ЭКГ, которые использовались как антиоксидантый и дозозависимый эффект изменения показателей временного анализа. Изучался эффект и нового антиаритмического препарата боннекор. Данные спектрально-временного анализа у 24 больных показали тенденцию к уменьшению общей спектральной плотности комплекса QRS в конце недельного приема боннекора, но корреляции между эффективностью препарата и изменениями параметров спектрально-временного анализа не было найдено. Большая часть исследователей считает, что незначительные измене-ния параметров ППЖ под влиянием антиаритмических препаратов не имеют значения в предсказании эффективно-сти лечения. Heisel A. и соавт приводят данные эффекта реперфузии после тромболизиса на показатели ЭКГ ВР - в случае успешной тромболитической терапии частота выявления ППЖ в отдаленном постинфарктном периоде снижается с 39 до 14% (p<0.

Влияние лечения антиаритмическими препаратами на параметры ППП в настоящее время начинает прицельно изучаться. Имеются лишь единичные сообщения, увеличивается продолжительность зубца Р на фоне проводимой терапии у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. После отмены препаратов наблюдалась регрессия имевших место изменений. Chauvin и соавт. провели анализ воздействия амиодарона на у 46 больных с ПМА на показатели ЭКГ ВР и также не пришли к однозначному результату о возможности оценки антиаритмической терапии (54).

Важные данные о влиянии сердечно-сосудистых препаратов на параметры временного и спектрально-временного анализа получены при использовании в группе условно здоровых молодых лиц. Исследование проводилось после внутривенного введения препара-тов с постепенным увеличением доз. Были изучены: аденозин, атропин, изопротеренол, лидокаин норэпинефрин, пропранолол, верапамил и плацебо. Изменений параметров временного анализа не отмечено, выявлено дозозависимое достоверное снижение параметров спектрально-временного картирова-ния, которое имело хорошую воспроизводимость результатов. По данным Anderson и соавт., блокаторы кальциевых каналов удлиняли длительность фильтрован-ного сигнала QRS комплекса, особенно его конечной части. Эти изменения коррелировали с удлинением продолжи-тельности кардиоцикла при индуцируемой ЖТ. Соталол оказывал различный эффект на параметры ЭКГ ВР: укорачивал усредненный QRS в группе, где индукция ЖТ угнеталась введением соталола и удлинялась при сохраненной индуцируемости ЖТ при программируемой стимуляции (55).

Таким образом, по данным немногочисленных исследований, используемые параметры ЭКГ ВР изменяются под влиянием ряда антиаритмических препаратов, однако возможность предсказания антиарит-мического эффекта и эффективности по динамике их изме-нения пока представляется затруднительной. Видимо, для окончательного выяснения роли ЭКГ ВР в контроле лечения нарушений ритма сердца необходимо дальнейшее совершен-ствование самих методов выявления ППЖ и проведение больших кооперативных исследований.

Л и т е р а т у р а

1. Wiggers C. J. The mechanism and nature of ventricular fibrillation // Am Heart JVol.20 - P.399-412.

2. Wit A. L., Janse M. J. The ventricular arrhythmias of ischemia and infarction. Electrophysiological mechanisms. Mt Kisco, NY:Futura Publishing, 1992., P.168.

3. Kramer J. B., Saffitz J. E., Witkowsky F. V., Corr P. B. Intramural reentry as a mechanism of ventricular tachycardia during evolving canine myocardial infarction// Circ. Res.- 1985 - Vol. 56 - P. 736-754.

4. Pogwizd M. S., Hoyt R. H., Saffitz J. E. et al. Reentrant and focal mechanisms underlying ventricular tachycardia in the human heart. // Circulation - 1992 - Vol.86 - P. 1

5. El-Sherif N., Smith R. A., Evans K. Ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period in the dog. 8. Epicardial mapping of reentrant circuits. //Circ. Res.-1981-Vol. 49-P. 255-265.

6. Josephson M. E., Horowitz L. N., Farshidi A. Continuous local electrical activity: A mechanism of recurrent ventricular tachycardia. //Circulation - 1978 - Vol. 57. P. 659-665.

7. Simson M. B., Euler D., Michelson E. L. Detection of delayed ventricular activation on the body surface in dogs.// Am. J.Physiol. 1981.,V.241.,H363-369.

8. Berbari Berbari E. J.,Lazzara R.,Scherlag B. J. Noninvasive detection technique for detection of electrical activity during the P-R segments. Circulation 48: 1005-13, 1973.

9. Uter J. B.,Dennet C. J.,Tan A. The detection of delayed activation signal of low amplitude in the vectorcardiogram of patients with recurrent ventricular tachycardia by signal-averaging. In: Manangement of ventricular tachicardia: role of mexiletine. Eds. Sandoe.,Juliau D. J., Bell J. M. - Amsterdam/ Oxford: Exepta Medica. 1978 p.80-82.

10. Rozansky J. J., Mortara D., Myerburg R. J., Castellanos A. Body surface detection of delayed depolarizations in patients with recurrent ventricular tachycardia and left ventriculat aneurysm. //Circulation - 1981 - Vol. 63 - P. .

11. Simson M. B. Use of signal in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. //Circulation 1981; 64:235-242.

12. Simson M. B.,Unterrver W. I., Spielman S. R. et al. Relation between late potentials on the body surface and directly recorded fragmented electrograms in patients with ventricular tachycardia // Am. J.Cardiology - 1983 - Vol. 51 - P.105-112.

13. Simson M. B., Kindwall E., Buxton A. E. et al. Sigal-averaging of the ECG in the management of patients with ventricular tachycardia: Prediction of antiarrhythmic drug efficacy, in Brugada P, Wellen HHJ: Cardiac Arrhythmias: where to go from here? Mount Kisco, NY, Futura, 1987. P.

14. Zimmermann M., Adamec R., Simonin P., Richer J. Beat-to-beat detection of ventricular late potentials with high-resolution electrocardiography. // Am. J. Cardiol. 1991 - Vol. 121 - P. 576-585.

15. Yang W., Horan LG., Flowers N. C. An analysis of beat-by-beat recording of late potentials and His-Purkinje signals in a hospital environment // J. Cardiovascular ElectrophysiolVol.1 - P.486-495.

16. Oeff M., von Leitner E. R., Sthapit R.,Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U.,Meinertz T., Zotz R., Clas W., Hombach U. еt al. .Methods for non-invasive detection of ventricular late potentials - a comparative multicenter study. //Europ. Heart J.- 1986 - Vol. 7 - P. 25-33.

17. Lander P., Berbary E. J., Rajagopalan C. V. et al. Critical analysis of the signal-averaged electrocardiogram (Improved identification of late potentials // Circulation. 1993 - Vol. 87 - P.105-117.

18. Makfarlane P. W. A comparison of different processing techniques for measuring late potentials. //The proceedings of the international simposium on high-resolution ECG. Yokohama. Japan. July P.136

19. Breithardt G., Cain M. E., El-Sherif N. et al. Standards for analysis of ventricular late potentials using high - resolution or signal - averaged electrocardiography: a statement by a task force committee of the European Society of Cardiology, the American College of Cardiology //J. Amer. Col. Cardiol. 1991. Vol. 17. P..

20. Breithardt G., Becker R., Seipel L., Abendroth R-R, Ostermeyer J. Noninvasive detection of late potentials in man - a new marker for ventricular tachycardia. //Europ. Heart J. 1981 Vol. 2 P

21. Gomes J. A., Mehra R., Barreca P. A. et al. Guantitative analysis of high-frequency components of the signal-averaged QRS complex in patients with acute myocardial infarction: a prospective study.//Circulation- 1985-Vol.72- P. 105-111.

22. Tanigava N.,Ozara Y.,Yakubo S. Detection of ventricular late potentials comparision of 4 commercial high-resolution ECG systems. Sattelite Symposium of the XXI Internationale Condress on Electrocardiology. HRE-4 Juli 3,1994, Yokohama, Japan.

23 Gomes J. A. Quantitative analysis of the high-frequency components of the s-gnal-averaged QRS complex in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. Circulation 1985,N1.Vol.72. Р.105-111.

24. Cain M. E., Ambos H. D., Witkowski F. X., Sobel B. N. FFTA of signal average electrocardiograms for identification of patients prone to sustained ventricular tachycardia. //Сirculation.,1984.,V.69.,N 4.,Р.711-720.

25. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Comparison of frequency and time domain analysis of the signal averaged electrocardiogram in patients with ventricular tachycardia and coronary artery disease: methodologic validation and clinical revelance // JACC - 1988 - Vol.12 - P.150-158.

26. Lindsay B. D.,Ambos B. S.,Scherchtman K. B.,Cain M. E. Improved selection of patients for programmed ventricular stimulation by frequency analysis of signal averaged electrocardiograms // CirculationVol.73 Р. 675-683.

27. Haberl R.,Jilge G.,Pulter R.,Steinbeck G. Spectral mapping of the electrocardiogram with Fourier transform for identification of patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease //Europ. Heart J. 1989. Vol.10 . P.316-322.

28. Brooks R.,McGovern B. A.,Garan H.,Ruskin J. N. Comparison of time domain and spectral temporal mapping analysis of the signal-averaged electrocardiogram in the prediction of ventricular tachycardia. // Circulation. 1991.,V.84.,N 4.,Suppl. Р.11.

29. Novak P., Zhixing L., Novak V., Natala R. Time frequency mapping of the QRS Complex in Normal Subjects and in Postmyocardial Infarction Patients. J. of Electrocardiology Vol.27 N1.1994. Р.49-60.

30. Reinhardt L.,Makijarvi M. Fetsech T. Montonen J.,Serra G., Martinez-Rubio A., Katila T., Borggrefe M., Breithardt G. Predictive value of wavelet correlation functions of signal - averaged electrocardiogram in patients after anterior versus inferior myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1996 Jan; 27(1). Р.53-59.

31. Meste O.,Rix H., Caminal P., Thakor N. Ventricular Late Potentials Characterisation in Time-Frequency Domain by Means of a Wavelet Transform. IEEE Transaction on Biomedical Engineering. Vol. 41 N7 July 1994. p.625-633.

32. Engel T. R., Pierce D. L., Murphy S. P. Variation in late potentials and the reproducibility of their measurement. //Progress in cardiovascular diseaseVol. 35 - P.247-262.

33. Dennis A. R., Ross D. L., Uther J. B. Reproducibility of measurements of ventricular activation time using the signal-averaged frank vectorcardiogram. //Am. J. Cardiol. 1986- Vol.57 - P.

34. Borbola J., Denes P. Short - and long-term reproducibility of the signal-averaged electrocardiogram in coronary artery diseaese. // Am. J. Cardiol.- 1988 - Vol. 61- P. .

35. Vatterott P. J., Hammil S. C., Berbari EJ, Bailey K. R., Matheson S. L.,Worley S. J. The effect of residual noise on the reproducibility of the signal averaged electrocardiogram //J. ElectrocardiolSuppl): SVol. 17 - P. 330-332.

36. Christiansen E. H., Frost L., Molgaard H., Niesen T. T., Peter-
sen A. K. Effect of residual noise level on reproducibility of the signal- averaged ECG. J. Electrocardiol. 1996 July 29(3). Р.235-41.

37. Blaszyk K.,Kulakowski P.,Poloniecki J.,Odemuyiwa O.,Camm AJ., Malik M. Spectral temporal mapping versus time domain analysis of the signal averaged electrocardiogram: reproducibility of results. // European Heart J.,1992.,V.13.,Abstract suppl., Р.646.

38. Malik M.,Kulakowski P., Poloniecki I. et al. Frequency versus time domain analysis of signal averaged electrocardiograms. 1.Reproducibility of the results. // JACCVol.20 - P.127-134.

39. Kautzner J., Kulakowski P., Hnatkowa K. Short and long-term reproducibility of time domain, spectral temporal mapping and spectral turbulence analyses of signal-averaged electrocardiogram//Circulation - 1993 - Vol. 88 - part 2 - P.412.

40. El-Sherif N., Scherlag B. J., Lazzara R., Hope R. R. Reentrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 1. Conduction characteristics in the infarction zone. //Circulation - 1977-Vol. 55-P. 686-702.

41. Ohe T.,Konoe A.,Shimizu A., Daikoku S. Differentiation Between Potentials of Right Ventricular and Left Ventricular Origin. Amer J of Cardiol 1989 Vol 64 July 1 Р.37-41.

42. Atwood J. E., Myers J., Forbes S., Hall P., Friis R., Marcondes G., Mortara D., Froelicher V. High-frequency electrocardiography: An evaluation of lead placement and measurements. Am. Heart J. 1988.Vol.116.N3.Р.733-739.

43. Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U. Clinical significance and limitations of ventricular late potentials. // Lethal arrhytmias resulting from miocardial ischemia and infarction. Eds. M. R.Rosen, I. Palti. - Boston, 1989. Р.254-256.

44. El-Sherif N., Scherlag B. J., Lazzara R. et al. Reentrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 4. Mechanism of action of lidocaine. //Circulation. 1977-Vol.56 - P.

45. Patterson E., Gibson J. K., Lucchesi B. R. Electrophysiologic actions of lidocaine in a canine model of chronic ishemic damage: arrhythmogenic actions of lidocaine// J. Cardiovasc. PharmacolVol.4 - P.

46. Freedman R. A., Steinberg J. S. for the ESVEM Investigators: Selective prolongation of QRS late potentials by sodium channel blocking drugs: Relation to slowing of ventricular tachycardia//J. Amer. Col. Cardiol. 1991- Vol.17 P.1

47. Greenspon A. J., Kidwell G. A., DeCaro M. et al. The effects of type I antiarrhythmic drugs on the signal - averaged electrocardiogram in patients with malignant ventricular arrhythmias // PACE. 1992. Vol.15. P.1

48. Cain M. E., Ambos H. D., Fisher A. E. et al. Non-imvasive prediction of antiarrhythmic drug efficacy in patients with sustained ventricular tachycardia from frequency analysis of signal - averaged electrocardiograms // Circulation. 1984. Vol. 70 (abstr.) P. II - 252.

49. Freedman R. A., Fuller M. S., Steinberg J. S. Effect of antiarrhythmic drugs on frequency domain parameters of signal - averaged ECG //J. Amer. Col. Cardiol. 1989. Vol.13. P. 191A.

50. Kulakowski P., Bashir Y., Heald S., Paul V. et al. Effects of antiarrhythmic drugs on signal averaged ECG in relation to the results of ventricular stimulation studies. Europ. Heart J. 1992. Vol.13 (abstr.) P. 2211.

51. Telikowski A., Banasiak W., Polikowski P., Wiech K., Zebrowski J., Pierog M., Kalka D.,Lacheta W., Fuglewicz A.,, Molenda W. et al. Wplyw chlorowodorku propafenonu na usredniony sygnal przedsionkowy u chrorych z napadowym mitgotaniem przedsinkow. Pol. Arch. Med. Wewn. 1995 Aug; 94(2). Р.132-43.

52. Stafford Effect of low dose sotalol on the signal averaged P wave in patients with paroxyzmal atrial fibrillation//Brit. Heart J. 1995. Dec. 74(6) Р.636-640.

53. Heisel A., Jung J., Ozbek C. Effects of reperfusiuon after thrombolysis for myocardial infarction on the signal-averaged elrctrocardiogram//Int. J.Cardiol. 1996. Jul. 5;55(1). Р. 57-60.

54. Chauvin M.,Brechenmacher C. P-wave signal-averaged-ECG (P-SAECG) for detecting patients at risk of atrial Fibrillation: the influence of amiodarone therapy. Ist Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. 1993 (Abstr). Р.65.

55. Andersen D., Bruggment T., Ehlers C., Behrens S. Management and prophylaxis of life-threating arrhythmias - resent achievenents//Eur. Heart J. 1995 Aug; 16 Suppl G. Р. 20-23.

HIGH RESOLUTION ELECTROCARDIOGRAPHY

IN THE PROGNOSIS OF DE-VELOPMENT AND EVALUATION

OF EFFICIENCY OF PREVENTION OF AR-RHYTHMIA ENDANGERING LIFE

G. G.IVANOV, V. Eu. DVORNIKOV

DEPARTMENT OF GOSPITAL THERAPY RPFU. MOSCOW. 117198.

M.-MAKLAYA ST. 8. MEDICAL FACULTY

Multiple electrophysiological and pharmacological research works carried out in clinical conditions and on experimental animals during the past decades, have allowed to expand our understanding on development mechanisms of arrhythmias hazardous for human life. The determining condition for the appearance of fatal arrhythmias is considered to be the presence of structural heart pathology which is transformed into an instable substratum under the influence of various functional factors. In the opinion of many researchers such changes constitute an anatomic substratum for the appearance of VT with the interaction of different mechanisms.

One of the achievements in that sphere is the method of high resolution electrocardiography (HRECG) which makes it possible to detect and analyze important information invisible on standard electrocardiogram. That method allows to register low-amplitude high frequency signals at the end of the QRS complex and the beginning of the ST segment, the so called late ventricular potentials (LVP). It has been established that the existence of zones with retarded conduction in the ventricular myocardium which can serve as anatomic, electrophysiological substratum of ventricular arrhythmias appearing on the pattern of re-entry mechanism.

The method was based of the registration of 3 Frank orthogonal leads using low-noise amplifiers, accumulation and averaging of the signal and its subsequent processing with

various types of software pro ducts. Different methods were suggested to analyze and give qualitative evaluation of LVP. Generally, they could be divided into two groups, the time domain and spectrum domain analysis. However, such methods so far have not been sufficiently studied and there is no ample information for a single idea about their clinical significance. Current research work, including the use of three-dimensional mapping of myocardium (the endo-, epicardial, intramural types) are indicative of the necessity and frequency domain analysis of ECG of signals in the QRS complex in a wide spectrum of frequencies and adding to the analysis not only the terminal part but the whole of QRS complex.

In recent years a big number of works have been devoted to studying the possibility of using the HRECG for prognostication of development of scintillating? arrhythmia paroxysms (SAP). Signs of late auricle potentials (LAP) are used to evaluate prognosis of SAP which are (similar to LVP) low-amplitude high frequency oscillations in the terminal part of P peak. Therefore, there exist a number of different approaches to determining electric instability of auricle and ventricular myocardia.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВРЕМЕННОГО И СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗОВ

Г. Г.ИВАНОВ, В. Е.ДВОРНИКОВ

Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва,

ул. Миклухо-Маклая,. Медицинский факультет.

Н. И.МОСИЕНКО

Больница № 53. Москва. 109432. ул. Трофимова, д. 26.

Представлены результаты клинических исследований с использованием методов временного и спектрального анализов усредненного ЭКГ сигнала, обобщающих данные многолетних исследований авторов в данной области, показатели диагностической и прогностической ценности методов, их сопоставление, воспроизводимостью. Основные исследования выполнены у больных различными формами ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), приведены данные влияния различных вариантов проводимой терапии на показатели ЭКГ ВР и ЭХО КГ данные.

За последние 10-15 лет проведено много исследований, которые показали различие временных и амплитудных параметров ЭКГ ВР у больных с устойчивой ЖТ и без таковой, особенно среди больных, перенесших инфаркт миокарда (1, 2). Больные с ЖТ имели более продолжитель-ный фильтрованный комплекс QRS и меньшую амплитуду в его конечной части по сравнению с больными, не имеющими этот вид аритмии. Однако частота выявления ППЖ у больных с ЖТ сильно отличается по данным разных авторов. Это объясняется не только различием в исполь-зованной технике регистрации УС ЭКГ и исследованной популяции больных, но и отсутствием стандартизованных критериев наличия ППЖ (3). Так, по данным многих исследований чувствительность временного анализа ППЖ для идентификации больных с ЖТ составляет в среднем 70-80 %, имея широкий диапазон колебаний от 50 до 100%.

Как уже было отмечено, возможность выявления локальных задержанных потенциалов методом временного анализа ЭКГ ВР у больных, перенесших ИМ, зависит от локализации ИМ. Gomes J. F. и др. сообщали о высокой чувствительности (100%), но в то же время низкой специфичности (50%) ППЖ в предсказании аритмических случаев у больных ИМ нижней локализации. Больные с передним ИМ имели чувствительность и специфичность 75 и 80% соответственно (4), однако другие исследователи не находили таких связей (5).

Данные клинических исследований о связи ППЖ с преходящей ишемией миокарда неоднозначны. В исследова-ниях Turitto G. et al., (6) и Schneider M. A. et al. (7) не выявлено существенной динамики параметров ЭКГ ВР на фоне преходящей ишемии миокарда. Напротив, и др. отмечали значительное «ухудшение» показателей УС ЭКГ и появление ППЖ во время преходящей ишемии, спонтанной или вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной (8) или при обострении ИБС. В то же время они не обнаружили существенных изменений параметров УС ЭКГ во время преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузоч-ным тестом.

Некоторые исследователи обнаружили положительную корреляцию между продолжительностью ППЖ и легкостью индукции ЖТ во время эндокардиальной электростимуля-ции. Согласно другим данным имеется ограничение метода временного анализа УС ЭКГ вследствие наличия отрица-тельной зависимости между продолжительностью ППЖ и ЧСС при развитии устойчивой ЖТ. Это означает, что больные с наибольшим риском ВСС, т. е. с очень высокой ЧСС во время ЖТ, могут остаться незамеченными (ППЖ не распространяются за пределы QRS). Nagami et al., используя наряду с временным анализом и спектральный анализ, пришли к заключению, что последний предсказывает индуцируемость ЖТ во время ЭФИ независимо от их частоты (9).

Впервые спектральный анализ ЭКГ ВР с использованием БПФ провели Сain M. и его сотрудники. В пилотном исследовании они показали, что частотные параметры ЭКГ больных с ЖТ отличаются от таковых у больных без аритмий (10). Количественный анализ соотношения высокочастотных компонентов к низкочастотным в конечной части комплекса QRS выявил 10-100-кратное повышение пропорции высоких частот в указанном сегменте у больных с устойчивой ЖТ. Этой же группой авторов показано, что метод помогает предсказывать возможность индукции с помощью программируемой стимуляции желудочковой тахикардии. Более того, спектральному анализу ЭКГ ВР не препятствует наличие внутрижелудочковых блокад. Некоторые исследователи, используя ту же методику БПФ для спектрального анализа конечной части комплекса QRS и сегмента ST, не могли выявить достоверных различий в энергии высоких частот у больных с ЖТ и без аритмий. Kelen G. и сотр. Объясняли это чувствительностью метода к вариациям длины исследуемого сегмента (естественная вариация длины сегмента ST) (11).

Действительно, согласно основным свойствам метода БПФ, уменьшение длины анализируемого сегмента вызыва-ет соответственное увеличение в нем пропорции высокочас-тотных компонентов. Укорочение сегмента на 3 мс было достаточным для того, чтобы значение соотношений высо-ких и низких частот превысило границу нормы. Worley S. и др. (12) исследовали сегменты с фиксированной длиной 140 мс с различным началом в пределах комплекса QRS и пришли к выводу, что локализация окна имеет критическое значение для выявления больных с ЖТ. Соотношение высоких и низких частот на интервале 60 мс от начала QRS позволяло достоверно выделять больных с ЖТ. Однако многофак-торное изучение параметров временного и спектрального анализов не показало независимого прогностического значения последних. Mashac I. и др. (13) у 55 больных проводили частотный анализ трех различных интервалов (последние 40мс комплекса QRS - QRS40, QRS40 + 150 мс сегмента ST, QRS40 + 216 мс сегмента ST), используя соотношение энергии высоких и низких частот в 5-ти полосах (0-20, 20-50, 50-70, 70-120, 120-500 Гц). Они не нашли достоверных различий показателей между больными с ЖТ и без аритмий. Однако, учитывая вышеуказанную зависимость частотного разрешения и точности локализации искомого сигнала от ширины окна, можно предполагать, что окно 40 мс не имело достаточного частотного разрешения или не охватывало все потенциалы замедленного проведения, и, наоборот, в окне с большей шириной, содержащем большой отрезок сегмента ST, присутствие ПП могло быть скрыто.

Таким образом, как видно из представленных данных, полученные результаты исследований с использованием спектрального анализа ЭКГ ВР у больных с перенесенным инфарктом миокарда противоречивы, что во многом связано с различиями методических подходов. К числу факторов, влияющих на различие результатов, кроме указанных выше недостатков самого метода БПФ применительно к анализу биологических сигналов, относится отсутствие единства в выборе системы отведений, различия анализируемых диапазонов частот и интервалов ЭКГ при проведении спектрального анализа.

С другой стороны, ряд исследователей, несмотря на различие методологических подходов, получили результаты, подтверждающие надежность метода в идентификации больных с ЖТ. Чаще всего ППЖ регистрируются при устойчивой ЖТ, реже - при ФЖ, группа с ЖТ/ФЖ занимала промежуточное положение. По данным Dennis A. и соавт. ППЖ выявлены у 32% больных с ФЖ, 58% - с ЖТ с ЧСС более 270 в 1 мин и 95% больных - с ЧСС менее 270 в 1 мин (14). Отмечено, что частота ППЖ почти в 3 раза выше при устойчивой ЖТ, чем при ФЖ. Эти результаты заставляют предполагать различие механизмов и/или большую многофакторность механизмов возникновения ФЖ и ЖТ. У больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ наличие ППЖ коррелирует с устойчивой ЖТ. ППЖ - наиболее точный скрининг-тест для определения вероятности индукции ЖТ. Таким образом, не у всех больных с ППЖ развивается устойчивая ЖТ, которые являются необходимым, но очевидно не единственным условием формирования re-entry и являются лишь косвенным маркером предрасположенности к ЖТ. Задачей следующих исследований, очевидно, будет выяснение того, что и при каких условиях делает этот заложенный детонатор взрывоопасным, приводящим к фатальным аритмиям.

Значение спектральных методов анализа ПП у больных неишемическими заболеваниями сердца изучено недоста-точно, но результаты немногочисленных исследований обнадеживающие. Так, повышение удельного веса высоко-частотных (20-50 Гц) компонентов в конечной части QRS было характерно и для больных с идиопатической ЖТ. При исследовании 94 больных с ЖТ и ФЖ патологические результаты спектрального анализа были выявлены почти одинаково у больных ИБС (90%) и у больных с заболеваниями сердца некоронарного генеза (86%). В то же время, с помощью программируемой эндокардиальной стимуляции устойчивая ЖТ индуцирована у 81% больных ИБС и лишь у 50% больных - с некоронарными заболеваниями сердца.

Малочисленность исследований по ЭКГ ВР у больных с неишемическими заболеваниями сердца и, в первую очередь, у больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца, не позволяет в настоящий момент сделать однозначное заключение о значении спектрального анализа ЭКГ ВР среди этой категории больных. Однако, по имеющимся в литературе данным, ЭКГ ВР может использоваться для прогнозирования нарушений ритма у больных с не ишемическим поражением миокарда, аритмогеной дисплазией правого желудочка и идиопати-ческими нарушениями ритма сердца. Так, у больных с дилатационной кардиомипатией чувствительность этого метода составила 82-95%, специфичность 80-88%. Такие же результаты получены у больных концентрической гипертро-фией или без признаков гипертрофии на ЭКГ. Многие исследователи показали, что усредненная ЭКГ может быть полезной для выявления группы риска желудочковых тахикардий среди больных с кардиомиопатиями, особенно при дилатационной форме - 83% больных с ЖТ/ФЖ имели признаки ППЖ.