Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 21 )

Методика выполняется следующим образом. Больной принимает 100 мг препарата 5-НОК. Затем через 1, 3, 6 и 9 часов собирает порции мочи, в которых определяют содержание этого вещества. Полученные значения в координатах "количество вещества, время" подвергают параболической интерполяции, а по двум последним точкам строится экстраполирующая функция вида экспоненты, ограниченной сверху. По полученной кривой коммулятивной экскреции несложно построить график изменения концентрации препарата 5-НОК в моче, который является определяющим в диагностике функционального состояния кишечника. Характерный вид такой кривой в норме представлен на рис. 1. При этом максимальная концентрация препарата в моче (Сmax) определяется через 2 часа после поступления лекарственного вещества в организм, а общее количество выведенного из организма за 9 часов (Mmax) превышает 80 мг.

Рис. 1. Кинетика выведения препарата 5-НОК в норме

Уменьшение М max свидетельствует о затруднении всасывания вещества в кишечнике, а сдвиг С max по временной оси вправо - o замедленном всасывании вещества.

Таким образом, анализируя кинетику выведения 5-НОК с мочой, можно диагностировать степень функциональной недостаточности кишечника. Мы выделяем три стадии функционального нарушения ЖКТ:

1. Латентная, когда признаки нарушения функции клинически не выявляются. При этом время достижения максимальной концентрации приходится на 3-й час после поступления препарата в организм, максимальная концентрация колеблется в пределах мкг/мл, а общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 65 мг.

2. Компенсированная стадия, когда клинические признаки функциональной недостаточности уже проявляются, однако они достаточно стерты. При этом время достижения максимума концентрационной кривой составляет 3 - 4 часа, величина максимальной концентрации составляет от 70 до 180 мкг/мл, а общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 40 мг.

3. Декомпенсированная стадия, когда функциональная недостаточность кишечника уже ярко клинически выражена, вплоть до паралитической непроходимости. При этом концентрационная кривая имеет поступательно неубывающий характер без четко выраженного максимума, а общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 15 мг.

Изучая функцию ЖКТ по кинетике выведения индикаторного вещества с мочой, необходимо также учитывать функциональное состояние почек.

Учитывая этот факт, нами на значительном клиническом материале выведен характерный вид кинетических кривых при нормальной функции ЖКТ в зависимости от степени почечной недостаточности. При латентной стадии почечной недостаточности максимальная концентрация достигается через 2 часа после введения препарата и не превышает 220 мкг/мл. Общее количество выведенного за 9 часов вещества не превышает 70 мг соответственно. При компенсированной стадии почечной недостаточности Сmах достигается через 2-3 часа после введения препарата и не превышает 80 мкг/мл. Мmax не превышает 40 мг соответственно. При интермиттирующей стадии почечной недостаточности Сmax достигается через 4 - 6 часов после введения препарата и не превышает 40 мкг/мл. Мmax не превышает 35 мг соответственно. Терминальная стадия почечной недостаточности характеризуется анурией, поэтому изучить кинетику выведения индикатора с мочой не представляется возможным.

Стадии почечной недостаточности могут быть, в свою очередь, установлены по клиренсу эндогенного креатинина, либо по клиренсу какого-либо индикаторного вещества, введенного парентерально. В частности, таким веществом может быть антибактериальный препарат. Нами установлена тесная корреляционная связь между клиренсом эндогенного креатинина и клиренсом многих антибактериальных веществ, используемых в современной хирургической практике, что соответствует данным литературы.

Следовательно, при исследовании функционального состояния кишечника необходимо предварительно определить состояние почек больного. Затем, получив кривую кинетики выведения с мочой препарата 5-НОК, сравнить ее с соответствующим стандартом.

Таким образом, оценка кинетики выведения с мочой препарата 5-НОК является важным диагностическим критерием. Она позволяет объективно и обоснованно выделить четкие стадии функциональной недостаточности кишечника. Кроме того, описание механизмов распределения большинства лекарственных веществ в организме человека однотипными камерными моделями позволяет рассчитать их фармакокинетические константы и определить схему дозирования препаратов в каждом конкретном случае.

Л и т е р а т у р а

  , , К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 1993.

  , , Фармакокинетика химиотерапевтических препаратов. - М.: Медицина, 1982

  , П. Клиническая фармакокинетика. Руководство. - М.: Медицина, 1985

  Schlossberg D. Current therapy of infections disease/ Mosby-Year Book Inc., St. Louis, USA, 1996

NEWS IN THE STUDY OF FUNCTIONAL CONDITION OF GASTROINTESTINAL TRACT

P. N.POPOV

Hospital № 53. 4-еh Therapeutic branch. Moscow. 109432.Trophimova st., 26

L. V.BYCHKOVA, N. A.VADUEVA

Clinic of hospital therapi. Russia University of Friendship of People. Moscow, Miclucho-Maclaya st., 8, Medical department.

G. V.RODOMAN, A. L.KOROTAEV,

Clinic of general surgery of treatment department. State Medical University of Russia. Moscow, Ostrovityanova st., 1.

In the efficient treatment of patients with therapeutic patology very important to know about bioaccessibility of any medicine. It is defined clar by the functional condition of gastrointestinal tract of the patient in case of medicine wich is using "per os". The new method of evaluation of functional condition of GIT is offened by us and based on a dinamic jf a finding out the indicator (5-NOK), which was taken befor "per os" from an organism. According to the estimates off our clinical recierch and reciaving different types of grafics, which are illustrating of dinamic of finding it out, we selected. Thise new method allows to make a hight effecient scheme of using any medicine in each case.

ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ОБЩЕЙ ВОДЫ

И ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ

МЕТОДОМ БИОИМПЕДАНСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ

АКТУАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМЫ

Г. Г. ИВАНОВ, Д. В. НИКОЛАЕВ, И. О. ЗАКС, Г. Н. МЕЩЕРЯКОВ,
В. В. ИВЛЕВА

Кафедра госпитальной терапии. РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая. Медицинский факультет.

До настоящего времени диагностические возможности наблюдения и оценки изменения водноэлектролитных нарушений у больных в критических состояниях и при проведении интенсивной терапии остается трудно выполнимой задачей. Ее решение затрудняют как технические трудности, так и ряд теоретических проблем, препятствующих широкому использованию неинвазивных методов. Метод биоимпедансной спектроскопии является наиболее распространенным среди неинвазивных методов оценки динамики изменения содержания клеточной и внеклеточной воды в повседневной клинической практике. В данном соообщении представлены современная концепция метода, области его использования в клинике и полученные результаты в сравнении с инвазивными методами диагностики.

Общая вода организма (ОВО) составляет основную массу тела человека — в среднем около 60% массы. Принято подразделять ОВО на клеточную жидкость (КЖ), которая составляет 2/3 ОВО и внеклеточную жидкость (ВКЖ) — 1/3 ОВО. В свою очередь, ВКЖ состоит из интерстициальной жидкости — 3/4 ВКЖ и плазмы крови — 1/4 часть ВКЖ. В понятие ВКЖ включают все жидкие фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны: плазматическую жидкость, кровь и лимфу, а также интерстициальную (межклеточную) жидкость. Внеклеточная жидкость является зоной всех видов энергетического и регенеративно-трофического обмена между транспортной системой кровообращения и клетками. В норме объем ВКЖ является устойчивой константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами. По данным S. Albert (6), внеклеточная жидкость составляет 16-20 % массы живого организма, внутриклеточная — 38-50 %. На циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4-5 % массы тела, а на межтканевую жидкость и лимфу — 13-15 %. Возникающие при патологии изменения объемов жидкостных сред организма можно рассматривать как проявление существенного напряжения компенсаторных механизмов или даже как проявление исчерпанности их пределов.

Значительные нарушения водно-электролитного баланса и перераспределения жидкости между секторами с соответствующими клинико-функциональными и лабораторно-биохими­ческими проявлениями нередко возникают при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, тромбозе воротной вены, обширных ожогах, травмах с размозжением тканей, в послеоперационном периоде и целом ряде других клинических ситуаций, с которыми чаще всего встречаются в своей работе реаниматологи и трансфузиологи. В этих условиях нарушения водного баланса часто очень трудно поддаются коррекции и их диагностика сложна. Чрезвычайно актуальной данная проблема является для отделений интенсивной терапии, где в основе различного вида водных нарушений лежит тяжелая сердечная недостаточность, патология печени и почек. Лабораторных тестов, позволяющих точно определить степень внеклеточной дегидратации, нет и, как правило, диагностическую информацию получают при измерении концентрации натрия в моче, экскретируемой фракции натрия и отношения азота мочевины крови к креатинину.

1. Исследования баланса водных секторов инвазивными методами

До настоящего времени диагностические возможности динамического наблюдения за состоянием водно-электролитного баланса являются ограниченными, хотя необходимость такой оценки очевидна. Существующие методы измерения жидкостных сред организма обладают рядом недостатков, затрудняющих их применение, ограничивающих многократное использование и практически исключающих возможность непрерывного или достаточно частого оперативного врачебного контроля. Эти недостатки обусловлены самим принципом, на котором основаны современные способы исследования. За исключением гравиметрических методик (операционный стол-весы, кровать-весы), не дающих информации о количестве и распределении жидкости в секторах, все они являются разновидностями метода разведения индикатора. Суть их сводится к тому, что внутривенно вводится то или иное вещество, которое, попав в кровяное русло, должно равномерно перемешаться во всем объеме измеряемого жидкостного сектора, и через некоторый период (время эквилибрации), когда концентрацию индикатора в данном жидкостном секторе считают постоянной, забирается проба крови. Так как количество введенного вещества известно, то определение его содержания в пробе крови позволяет рассчитать, в каком объеме произошло разведение.

В качестве индикаторов применяют тритиевую воду, радиоактивный хлорид натрия, тиоцианат натрия, инулин, сахарозу, маннит, тиосульфат натрия, бораты и т. п. Эти вещества должны быстро распределяться по всему объему исследуемого водного пространства, они не должны быть токсичными, должны иметь биохимическое сродство с естественными жидкостями и не изменять их основных, прежде всего осмотических свойств. Индикаторы не должны быстро выводиться или разрушаться печенью. В принципе, ни один из применяемых индикаторов не соответствует полной совокупности этих требований. В той или иной степени часть индикаторов выводится почками. Понятие "время эквилибрации" является относительным, так как действительно постоянной концентрации никогда не устанавливается. Имеется лишь отрезок времени, по истечении которого концентрация индикатора изменяется плавно, замедленно. Для разных веществ это время существенно отличается (от 10 минут до 2 часов и более). Кроме того, даже для одного и того же индикатора это время индивидуально и зависит от уровня и состояния кровообращения вообще и от почечного кровотока в частности.

В связи с тем, что часть индикатора так или иначе оказывается потерянной (выведение почками, методические погрешности), все методы разведения дают завышенные значения измеряемых объемов жидкости. Поэтому при применении различных индикаторов принято говорить не об определении истинных объемов жидкостных секторов, а об изменениях "натриевого пространства", "боратного пространства", "тритиевого прстранства" и т. д. В результате точность методов разведения оставляет желать лучшего. Основная погрешность измерения "пространств" составляет в лучшем случае 1,25% массы тела человека,
т. е. 12-15% (0,8-1,5 л) от измеряемой ВКЖ (5, 6). Метод, основанный на использовании тяжелой воды, практически не используется из-за сложности диагностической аппаратуры, лучевой нагрузки на пациента, необходимости проведения исследований в специальных условиях, невозможности повторных измерений (30, 31, 32, 38).

Таким образом, наиболее распространенные методы измерения жидкостных сред организма обладают следующими существенными недостатками: все они являются инвазивными, не пригодны для частого повторного, тем более непрерывного применения, результат определения, требующий применения точных количественных биохимических методик, может быть получен лишь через значительный промежуток времени (десятки минут, часы), что существенно затрудняет использование полученных данных в ургентных ситуациях. Кроме того, они могут применяться только в крупных лечебных учреждениях, располагающих соответствующим оборудованием и высококвалифицированным персоналом лабораторий, обладают сравнительно низкой точностью и разрешающей способностью, что снижает ценность получаемых данных при динамическом наблюдении, и не пригодны для использования в автоматических системах мониторинга за состоянием тяжелобольных.

2.   Основные положения исследования баланса

водных секторов с использованием метода

биоимпедансной спектроскопии

(двухчастотной биоимпедансометрии)

Существует принципиальная основа другого - электрофизического пути определения объемов жидкостных секторов организма. Этот метод известен в литературе как двухчастотная биоимпедансометрия, или биоимпедансная спектроскопия. Живые ткани являются проводниками второго рода с неоднородной ионной электропроводимостью. Их проводимость определяется свойствами жидких сред, в которых растворены электролиты.

Переменный ток частотой ниже 40 кГц распространяется преимущественно по сосудам и межтканевым щелям, огибая при этом клетки, удельное сопротивление которых (их мембран) намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих ВКЖ. Общее электрическое сопротивление ткани, таким образом, определяется преимущественно свободной (внеклеточной) жидкостью при незначительном шунтировании высоким сопротивлением клеток.

Рис. 1. Изменения сопротивления тканей в зависимости от величины

зондирующей частоты

Ниже 20 кГц заметно увеличивается сопротивление кожи, выше 50 кГц увеличивается часть тока, проходящего непосредственно через клетки. Это заметно искажает результат измерения ВКЖ. На высоких частотах (кГц) емкостное сопротивление мембран уже не мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне - и внутри клеток становится сравнимой.

В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений (1, 3, 21, 23, 36, 41, 46, 47 и др.) о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием водного баланса. Имеются также сообщения об измерении содержания воды в отдельных участках тела, например, в грудной клетке (1, 35) и брюшной полости (20). Биофизической основой этих методик служит модель Н. Fricke (13), которая, по мнению авторов, пригодна для биофизических объектов. Применение модели H. Fricke (16) позволило Jenin P. и соавт. (23) вывести отношение:

T2

ZНЧ = A ——— ,

VВКЖ

где ZНЧ — импеданс тела человека при частоте зондирующего тока 5 кГц, T — рост (см), VВКЖ — объем ВКЖ (л), A — константа, которую авторы определили при анализе регрессионной зависимости. Это отношение проверено экспериментально (45). При сравнении результатов измерения ВКЖ методом разведения изотопа 82Br и импедансометрией коэффициент корреляции составил 0,79.

Р

Рис. 2. Влияние частоты зондирующего тока

на характер его прохождения через ткани

E. Hoffer и соавт. (22) применили в клинической практике методику определения общей воды организма. При сравнении данных импедансометрии с результатами определения ОВ разведением тяжелой воды или радиоактивного сульфата была получена формула:

T2

ZВЧ = B ——— ,

VОВО

где ZВЧ — импеданс тела человека на высокой частоте 500 кГц, B — константа, полученная на основании анализа регрессионной зависимости, VОВО — объем общей воды (сумма внутриклеточной и внеклеточной жидкостей).

Процедура предложенного метода первоначально сводилась к следующему. Пациенту подкожно в тыльную часть кисти и стопы вводят биполярные электроды, представляющие собой стальные инъекционные иглы диаметром 0,1 мм и длиной 20 мм. Электроды устанавливали вне сосудов, параллельно осям конечностей. Рабочие частоты — 5 и 1000 кГц. Величина импеданса, измеренного при частоте 5 кГц, составила в среднем 1077,83+-218,63 Ом. Средний объем ВКЖ — 20,39+-4,58 л. Средняя величина ВКЖ, полученная радиоизотопным методом, составила 19,85+-4,57 л. Вычисленная регрессионная зависимость имела вид: Y=0.87X - 2.12 (r = -0,87).

В более поздних работах, начиная с 80-х годов, исследования проводились при тетраполярном наложении пластинчатых электродов.

В одном из описаний методики A. Thomasset (47) представлена возможность определения различий между теоретической и фактической величинами ВКЖ. Позже определены корреляции между Z и некоторыми антропометрическими параметрами. С учетом параметров — рост, площадь и окружность поперечного сечения запястья — для ВКЖ при частоте тока 1 кГц найдены следующие теоретические значения Z:

T Т

Zтеор.(1кГц) = 168 — - 585 (r = 0,67) ; Zтеор.(1кГц) = 102 — - 238 (r = 0,85) , С S

где Т - рост, С - окружность и S - площадь поперечного сечения запястья.

Связь величины ОВО (по данным двухчастотной импедансометрии) с антропометрическими данными описана также R. Kushner, D. Schoeller (26).

Оценивая теоретическое обоснование метода, необходимо отметить, что величина вклада в оценку величин ОВО и ВКЖ каждого из трех участков, через которые протекает зондирующий ток — руки, ноги и туловища, пропорциональна величине электрического импеданса этого участка. Как правило, импеданс руки от запястья 170 — 220 Ом, туловища — 17 — 25 Ом, ноги от голеностопа — 85 — 130 Ом. Таким образом, около 93 % вклада обеспечивается свойствами тканей конечностей и лишь около 7 % — туловища. Вполне оправдано, что учет конституциональных особенностей пациента авторы (26) проводят, опираясь прежде всего на характеристики поперечного сечения конечностей.

В рамках метода интегральной реографии (4) в 1975 г. были предложены формулы для определения количества внеклеточной жидкости :

Т Т

Vэл = 0.095 —— ( для мужчин) и Vэл = 0.115 —— (для женщин)-

R6 R6

где Vэл -«электрическое пространство ВКЖ», Т - рост обследуемого, R б - базовое сопротивление.

Для оценки пригодности данных формул полученные разультаты сопоставлены с данными, рассчитанными по таблицам S. Albert (6), которые составлены на основании большого числа наблюдений с использованием индикаторных методов. Максимальное расхождение сравниваемых данных составило 6%. Высокие коэффициенты корреляции и линейной регрессии (0.95 и 0.96) свидетельствовали о высокой степени взаимосвязи данных, полученных различными способами. В группе больных с выраженными нарушениями водно-электролитного баланса в послеоперационном периоде результаты сопоставлялись с данными тиосульфатного метода. Диапазон значений «тиосульфатного пространства» внеклеточной жидкости составил 9,8-18,5 л, а «электрического пространства» - 9,6- 16,5 л. Максимальное расхождение не превышало 15% (18).

Проведены исследования влияния химического состава плазмы крови на величину ее электрического импеданса. Показано, что величины биоэлектрического импеданса ОВО хорошо коррелируют с Нb, Ht, Na, K и с креатинином сыворотки и осмоляльностью (11). В лабораторных условиях в цилиндрической кювете при использовании переменного напряжения частотой 100 кГц и токе 4 мА исследовали 7 растворов, имитирующих различные состояния плазмы крови. Показано, что ряд синдромов, например, уремия, гипергликемия, ацидемия и др. существенно изменяют импеданс плазмы (17). Возможности метода подтверждены с использованием математической модели (52).

При определении безжировой массы тела параллельно денситометрическим и биоимпедансным методами были получены весьма высокие значения коэффициента корреляции (r=0,9По мнению авторов, биоимпедансные методы, основывающиеся на различии электрических свойств безжировых тканей и жира, являются удобными, быстрыми и безопасными, хорошо коррелируют с более трудоемкими методами. В то же время, следует учитывать то обстоятельство, что у людей устойчивое соотношение жировой и безжировой ткани, белков, костной ткани и т. д. с одними пропорциями содержания в них воды может существенно меняться в условиях патологии (50).

В более поздних работах биоимпедансометрический метод стал все шире использоваться в клинической практике и большая часть исследователей оценивала метод как весьма значимый для неинвазивной оценки водных секторов. Биоимпедансный анализ дает реальную оценку ОВО у нормальных субъектов и при некоторых хронических заболеваниях. На величину ОВО влияют различные переменные: положение тела, гидратация, состав пищи и напитки, кожная температура и т. п. (7). У больных с хронической почечной недостаточностью и при гемодиализе данные исследования получили широкое распространение (24). По данным Kong C. и соавт. (24), у урологических больных при сопоставлении значений ОВО, полученных методом разведения трития и биоимпедансной спектроскопии, коэффициент корреляции составил 0,90. Выявлены высокие значения корреляции (r=0.98) при определении ОВО методами термодилюции (с использованием дейтерия и бромида) и биоимпедансным методом, а при определении внеклеточной жидкости - 0Rallision и соавт. (42), De-Lorenzo и соавт. (13) у больных с почечной недостаточностью при проведении диализа не выявили значительных различий в результатах оценки ОВО с помощью биоимпедансного метода и введения оксида дейтерия. Однако сравнение двух методов определения ОВО - биоимпедансного метода и введения трития - показало, что с большой осторожностью нужно относиться к оценке данных, полученных методом биоимпеданса, при острых изменениях объема жидкости у больных с почечной недостаточностью (24, 48). Сравнение методов биоимпедансного анализа с «skinfold anthropometry» (оценкой кожных складок) (49) показало, что у здоровых людей получены более близкие результаты, нежели у больных с почечной недостаточностью.

В биоимпедансном мониторинге качества регидратации при холере, проведенные у 35 больных в течение 10 дней, позволили сделать заключение о значимости метода для оценки уровня гидратации (34). При циррозе печени, по данным Bramlay и соавт (9), Panella C. и соавт, сегментарные биоэлектрические параметры обладали низкой чувствительностью при использовании параметров общего импеданса в оценке объема асцита, но переменная составляющая, используемая для мониторинга, выявляет динамику изменений внеклеточной воды. По данным Sergi G. и соавт. (44), использование частоты 1 кГц также с успехом может использоваться в оценке изменений внеклеточной воды у здоровых лиц.

По данным Gargon R. и соавт., которые обследовали 30 больных в 1-е, 3-е и 5-е сутки послеоперационного периода, биоимпедансометрический метод является чувствительным для определения динамики изменения воды в организме (18). Следует иметь в виду, что, по данным Piccoli A. и соавт. (40), определение общей воды этим методом более пригодно при перегрузке жидкостью, чем при дегидратации. Hannan W. и соавт. приводят данные сопоставления мультичастотного анализа и радиоизотопного метода у больных в послеоперационном периоде по оценке ВКЖ и ОВО у 43 больных послеоперационного периода (19, 20). Стандартная ошибка составила 1,73 л (коэффициент вариации — 9,6%) для внеклеточной жидкости и 2,17 л (коэффицент вариации 6,0%) для ОВО. Ошибка воспроизводимо уменьшалась при использовании коррекции по антропометрическим данным.

В последние годы метод биоимпедансного анализа находит применение при терапии критических состояний, вызванных сепсисом. Mattar J. и соавт. (33) при ARDS на фоне инфекции показали, что данные биоимпедансного анализа могут служить прогностическим критерием у этой категории больных. Kreymann G. и соавт. (25) считают, что сдвиг жидкости из интерцеллюлярного пространства в экстрацеллюлярный сектор свидетельствует о нарушении функции клеточных мембран у септических больных; соотношение КЖ/ВКЖ у больных с фатальным исходом достоверно ниже, чем у выживших, и может быть использовано при оценке прогноза. По мнению Chumlea W. и Guo S. (10, 11), необходима индивидуализация метода анализа биоимпедансометрических измерений для последующего совершенствования метода, так как оценка в широком спектре частот биоимпедансометрических измерений, а не только в одном узком частотном окне, отражает более полную картину и делает более понятными и интерпретируемыми результаты.

Smye S. и соавт. (44) приводят данные сопоставления результатов измерения общего импеданса при использовании 4 известных коммерческих биоимпедансометрических систем (Holtain, RJL, Bodytest и Ezcomp). У 21 обследуемого различие между Holtain и Bodytest или RJL составило 6%, а различия между RJL и Bodytest — 0,6%. По мнению авторов, отмеченные расхождения данных обусловлены различиями сопротивления в контактах на коже, что свидетельствует о необходимости тщательного методического подхода и стандартизации проведения измерений, учета половозрастных особенностей (13).

Исследование ОВО и ВКЖ у 8 больных после аортокоронарного шунтирования с использованием биоимпедансного метода проведено Patel R. и соавт. (38). Результаты сопоставлялись с методом разведения оксида дейтерия и бромина. При использовании биоимпедансной спектроскопии значения ОВО составили 47,7±9,4 л, что достоверно отличалось от значений простого биоимпедансного метода (52,5±9,4, Р<0,006) и дейтериевого (53,3±11,6 л, Р<0,002), средние значения ВКЖ достоверно не различались - 26,3±5,4, 29,2±5,4 и 27,5±6,9 л соответственно.

По мнению значительной части исследований наиболее устойчивая и достоверная зависимость уровня общей клеточной жидкости и импеданса определяется отношением массы к импедансу поверхности тела к импедансу, т. е антропометрическими параметрами. Часть из имеющихся регрессионных зависимостей представлена в табл.1.

Т а б л и ц а 1

Примечание: ссылки источников литературы (15, 12, 27, 8, 39)

В настоящее время серийно выпускается и используется в клинической практике несколько приборов для биоимпедансометрических исследований водных секторов. Измеритель соотношения гидратации тканей (ИСГТ-01, Украина) представляет собой тетраполярный биоимпедансометр, осуществляющий индикацию величины Zн - электрического импеданса на низкой частоте, Zв - электрического импеданса на высокой частоте и отношения этих импедансов. Измеритель предназначен для эпизодических измерений без автоматического вычисления объемов водных секторов. Биоимпедансный анализатор с широким спектром частот "Xitron 4000B" (San Diego, USA) ориентирован на лабораторные исследования. Он позволяет проводить одноразовые вычисления объемов жидкостных секторов тела человека (ОВО и ВКЖ). Биоимпедансный анализатор "Bodytest" (USA) позволяет эпизодически вычислять объемы вне - и внутриклеточных секторов, безжировую и жировую массу тела. Он ориентирован на обследование и выдачу рекомендаций по режимам питания и тренировок для занимающихся аэробикой. Все перечисленные приборы не обеспечивают возможности раздельного мониторирования объема водных секторов в целом и по регионам.

В отечественном, ориентированном на использование в интенсивной терапии приборе (анализаторе баланса водных секторов организма «АВС—01 Медасс») принцип работы также основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах от объемов различных водных секторов организма. Подключаются 4 пары электродов, которые накладываются на голени и запястья пациента. Прибор позволяет наблюдать временные тренды биоимпедансометрических оценок ОВО, КЖ, ВКЖ, объема интерстициальной жидкости, объема циркулирующей крови и объема циркулирующей плазмы. Все вышеперечисленные оценки могут демонстрироваться как в натуральном (объемном) выражении, так и в относительном — в процентах к соответствующим должным величинам и в процентах от массы пациента. Кроме интегральных показателей водного баланса организма прибор позволяет следить за динамикой гидратации по регионам — отдельно в каждой руке, ноге и в туловище. Внесение коррекции по результатам измерения электролитного состава крови (К, Nа) позволяет более точно оценить результаты сдвигов водного баланса в гемодиализе. В проведенных на отечественном анализаторе исследованиях, выполненных у 92 больных с перитонитом и 33 больных, недостаточностью кровообращения II Б - III cт., показано, что данный прибор позволяет осуществлять адекватный мониторинг и жидкостную терапию с учетом секторального распределения (2). Дальнейшее методическое совершенствование метода (стандартизация схемы наложения электродов, учет индивидуальных половозрастных особенностей обследуемого одновременно с характером патологии, коррекция измеряемых величин в соответствии с уровнем гематокрита, белка, осмолярности и др.) позволит уточнять получаемые результаты и оптимизировать лечение больных с нарушениями водных пространств.

Метод биоимпедансного анализа может найти применение, помимо вышеупомянутых видов патологии, при мониторинге критических состояний, развившихся в результате тяжелых ожогов; у онкологических больных, в том числе у получивших химио - и радиационную терапию; в до - и послеоперационном периоде у хирургических больных, при острой экзогенной интоксикации и т. п. Обзор литературы показывает, что этот метод помогает идентифицировать факторы риска и вносить существенную коррекцию в методы терапии.

Л и т е р а т у р а

  , , Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях органов груди // Вестник хирургии№ 3. - C. 114-121.

  , , и соавт. Гемогидродинамический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита // Анестезиология и реаниматология№ 3. - С. 68-72.

  , , Импеданс тела как биологический параметр при клинических исследованиях // Кардиология. -1978. - № 11. - С. 113-117.

  И. Интегральная кондуктометрия - метод определения электрического пространства внеклеточной жидкости // Рацпредложение № 000/75, ВМедА им. . - Л., 1975 (доложено на Всесоюзном симпозиуме по реоплетизмографии 14-16 нояб., 1978 г., Ленинград).

  , , П. Терапия нарушений водно-солевого равновесия. - Киев: Здоровье, 1970. - С. 92.

  Albert S. N. Blood volume and extracellular fluid volume / Springfield, Illinois: Charles and Thomas - Publisher, 19p.

  Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: National Institute of Health Technology. Asssement Conference Statement // Am. J. Clin. NutrVol. 64, Suppl. 3. - P. 524S-532S.

  Borgonha S., Petracchi C., Ferro L., Shetty P. S., Kurpad A. V. Predictional of total body water in Indian men from antropometry and bioelectrical impedance using deuterium dilution as reference. Ann Hum Biol. 1997 Jul-Aug;: 355-61

  Bramley P., Oldroyd B., Stewart S. et al. Body composition analysis in liver cirrhosis. The measurement of body fat by dual energy X-ray absoptionmetry in comparison to skinfold anthropometry, bioelectrical impedance and total body potassium // Basic Life SciVol. 60. - P. 211-214.

  Chumlea W. C., Guo S. S. Bioelectrical impedance and body composition: present status and future directions // Nutr. RevVol. 52, № 4. - P. 123-131.

  Chumlea W. C., Guo S. S., Cockram D. B. et al. Mechanical and physiologic modifters and bioelectrical impedance spectrum determinants of body composition // Am. J. Clin. NutrVol. 64, Suppl. 3. - P. 413S-422S

  Danford L. C, Schoeller D. A., Kushner R. F. Comparision of two bioelectrical impedance analysis models for total body water measurement in children. Ann Hum Biol. 1992 Nov-Dec;: 603-7.

  De-Lorennzo A., Deurenberg P., Andreoli A. et al. Multifrequency impedance in the assessment of body water losses during dialysis // Renal-Physiol-BiochemVol. 17, № 6. - P. 326-3

STUDY OF TOTAL BODY BIOIMPEDANCE SPECTROSCOPY ANALYSIS AND EXTRACELLULAR WATER: SERIAL ONSEPTION DI SIGION THIS ACTUAL PROBLEM

G. G.VANOV, D. V.NIKOLAEV, I. O.ZAKS, G. N.MESCHERJAKOV, V. V.IVLEVA

Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st 8. Medical faculty

In the past several years, considerable interest has developed in the study of total body bioimpedance analysis and body composition in healthy subjects. This simple and noninvasive techique used derived and regretion evaluation to validate data comparative to the gold standards of total body water determination. This approach has not proved to be of value in the critically ill patient with distorted body composition under the effects of multiple drugs and interventions. In Recent years several authors have demonstreted the the usefulness of this technique, apart from derved equation, relying solely in the judicious of the primaryimpedance parameters. The role of total body bioimpedance analysis as a simple and noninvasivetechnique, and its implications for the management of critically ill patients are presented and discussed. Areas for future investigations, with single and multiple frequency, have the potential to clarify many aspects of this emergement technology at the bedside.

К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

П. Н. ПОПОВ

Больница №53. 4 терапевтическое отделение. Москва. 109432. ул. Трофимова, д. 26.