Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 8 )

Т а б л и ц а 19

Параметры временного анализа в обследованных группах с ГКМП, ДКМП, ПМКС и ПМК

	Временной анализ	Фактор нормальности
Группы пациентов	TotQRSF, мc	LAS40, мc	RMS40, мкВ	X	Y	Z	XYZ
ГКМП (n = 24)	102.+/-5.32	35.4+/-4.2	34.1+/-5.2	88.8+/-5.1	86.3+/-5.1	80.0+/-5.0	89.5+/- 5.0
ДКМП (n = 22)	105.1+/-3.5*	39.6+/-3.1*	19.1+/-3.1	81.5+/-4.0*	82.5+/-4.0*	91.3+/-4.0	84.5+/-5.1
ПМКС (n = 29)	98.5+/-2.3	38.4+/-2.2	21.4+/-2.5	83.1+/- 4.1	69.9+/-4.7	79.9+/-3.6	73.4+/-5.2
ПМК (n = 27)	99.2+/-3.0	43.7+/-2.5* 2.5*	18.6+/-3.7	89.0+/-2.8	77.5+/-6.8	82.0+/-6.1	84.0+/-3.8
К-ная (n = 33)	96.3+/-2.9	31.0+/-3.0	25.3+/-3.0	90.5+/-2.0	76.7+/-3.8	89.6+/-4.1	82.9+/-3.7

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Для оценки частоты и клинического значения ППЖ при ДКМП были обследованы 22 пациента (18 мужчин и 4 женщины), у 14 из них (64%) была сердечная недостаточ-ность II функционального класса, средние значения фракции выброса составили 23,4+/-2,1% при значительном увеличе-нии КСР и КДР. При сравнении параметров временного анализа данной группы с таковыми в контрольной выявлены достоверные различия по двум показателям в группе с ДКМБ. ППЖ выявлены у 35% больных, а среди пациентов с ЖТ - у 4 человек, 1 человек умер внезапно.

В группе с постмиокардитическим кардиосклерозом у 6 человек при суточном мониторировании зарегистрированы ЖТ, но показатели временного анализа практически не отличались от таковых в контрольной группе, за исключе-нием фактора нормальности в отведении Z. Поздние потенциалы желудочков выявлены у 10 человек из них в 2 случаях у больных с ЖТ.

Из 27 пациентов с пролапсом митрального клапана у 3 человек зарегистрированы эпизоды неустойчивой ЖТ, достоверных различий показателей временного анализа с аналогичными значениями контрольной группы не выявле-но. Среди обследованных признаки ППЖ выявлены у 8 человек, при этом у пациентов с ЖТ ППЖ не выявлены ни одним из используемых методов.

Данные о распространенности ППЖ в группе с артериаль-ной гипертонией в зависимости от выявленных признаков гипертрофии левого желудочка приведены в табл. 20. Оценка диагностических возможностей ППЖ в выявлении ПОА и ЖТ у пациентов с артериальной гипертонией

Таким образом, на основании имеющихся литературных данных и проведенных нами исследований можно заключить, что установленными на сегодняшний день областями использования метода ЭКГ ВР с анализом ППЖ являются: 1) скрининговое обследование всех больных, перенесших инфаркт миокарда, а также всех больных с потенциально опасными и угрожающими жизни аритмиями; метод целесообразно сочетать с такими методами диагностики, как холтеровское мониторирование, анализом фракции выброса, стресс-тест; 2) комплексное исследование больных с синкопальными состоянием неясной этиологии; 3) выявление больных, которым необходимо проведение ЭФИ, особенно если ППЖ регистрируются после перенесен-ного инфаркта миокарда на фоне сниженной фракции выброса и экстраситолии высоких градаций; 4) при подборе антиаритмических препаратов и отборе больных, не нуждающийся в их назначении.

Т а б л и ц а 20

Частота регистрации ППЖ в группе с артериальной гипертонией

Сигнал	АГ без ГЛЖ	АГ с ГЛЖ	АГ	Р 1-2
ППЖ	3/%	1/%	4/%	> 0.05
ПОА	8/24- 33%	12/30- 40%	20/54- 37%	>0.05
НЖТ	2/%	3/30- 10%	5/%	> 0.05

Однако в настоящее время возможности временного анализа ЭКГ ВР для улучшения прогноза развития угрожающих жизни аритмий представляются в достаточной степени исчерпанными, так как метод имеет ряд ограничений, выявляет только изменения частотного спектра конечной части QRS комплекса. Проводимые в настоящее время исследования выявили высокочастотные компоненты в начале и середине комплекса QRS, причем их амплитуда отличается у больных с постинфарктным кардиосклерозом. В связи с этим для улучшения прогноза ЭНС стали разрабатываться и применяться другие методы анализа усредненного ЭКГ сигнала. К ним относятся метод спектрального анализа и метод спектрально-временного картирования.

Л и т е р а т у р а

1. Buckingham T. A., Thessen C., Hertweck D. et al. Signal averaged electrocar-diograms in the time and frequency domains. Am. J.Cardiol. 1989.,V.63.,p.820-825.

2. Milteman R. S.,Candinas R.,Collett-Willey P. Huang S. K. Comparison of spectral temporal maping to the time domaine signal-averaged electrocardiogramm in normal subjacts and in patients with coronary artery disease and sustained ventricular tachicardia. Clin. Electrophysiolo. 19Pt 1) p.892-900.

3. Tonigava N., Ozara Y.,Yakubo S. Detection of late potentials comparison of 4 commercial high-resolution ECG sistems. XXI International Congress on Electrocardiology. July 7, 1994. Yokohama. Japan. HRE-4

4. Gomes J. F., Winters S. L., Martinson M. et al. The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and ventricular premature beats. //JACC - 1989 - Vol. 13 - P. 377-384.

5. Стражеско И.Д., Меркулова И.Н., Савельева И.В., Швилкин А.В., Хакимов А.Г., Руда М.Я. Динамика сигнал - усредненной ЭКГ у больных инфарктом миокарда. //Кардиология -1993- N 6 - С.

6. Turitto G., Caref E. B., Zanchi E. et al. Spontaneous myocardial ishemia and the signal-averaged electrocardiogram // Am. J. CardiolVol. 67 - P. 676-680.

7. Schneider M. A., Mozdzanowski I., Nienaber C. A. et al. Influene of dipyridamole induced cardiac ishemia on signal - averaged ECG //Europ. Heart JVol.14 Abstract suppl.- P. 452.

8. , ,, , Динамика сигнал - усредненной ЭКГ во время спонтанных приступов стенокардии у больных ишемической бо лезнью сердца. //Кардиология-1993-N 3 - С.

9. Nagami A. Taniquchi K.,Takeuchi J. Time versus frequency domane analysis in predicting cycle length of inducible ventricular tachicardia in myocardial infarction. Sattellite symposium of XXI International Congrwss on Electrocardiology July 7,1994 .Yokohama. Japan. No HRE 8.

10. Сain M. E., Ambos H. D., Markham J., Lindsay B. D., Arthur M. Diagnostic implication of spectral and temporal analysis of the entire cardiac cycle in patients with ventricular tachycardia // Circulation - 1991 - Vol.83 - P..

11. Kelen G. I., Henkin R.,Fontaine J. M.,El-Sherif N. Effects of analysed signal duration and phase on the results of FFTA of the surface electrocardiogram in subjects with and without late potentials // Am. J.CardiolVol.60 - P.12

12. Worley S. J., Mark D. B., Smith W. M. Comparison of time domain and frequency domain variables from the signal average electrocardiograms: a multivariableanalysis. JACC - 1988- vol.11 - p..

13. Mashac I., Weiss A., Winters S. L., Barecca P., Gomes A. A Comparative study of frequency domain and time domain analysis of the signal average electrocardiograms in patients with ventricular tachycardia // JACC - 1988 - Vol.11 - P.284-296.

14. Dennis A. R., Richards D. A.,Cogy D. V. Prognostic significance of ventricular tachicardia and fibrillation induced at programmed stimulation and delayed potentials detected on the signal-averaged electrocardiograms of surviors of acute myocardial infarction. Circulation. 1986.Vol 74.p.731-745

15. Schramm J., Frumento C., Dickhous H., Schitt C., Brachmann J. Ventricular late potentials in patients with and without inducible sustaned ventricular tachicardia: a combined analysis of the time and frequency domane. Eur. Heart J. p. 563-577.

16. Buckingham T. A.,Greenwalt T., Lingle A. et al. In anterior myocardial infarction, frequency domain is better than time domain analysis of the signal averaged ECG for identifying patients at risk for sustained ventricular tachycardia //PACEVol.15 - N 11,Pt 1. - P. 1

17. Talvar K. K.,Rao G. S.,Nayar U Bhatia M. L. Clinical significance of high frequency QRS potntials in myocardial infarction: analysis based on power spectrum of lead 3. Cardiovasc. Res. -1P.60-65.

18. Сain M. E., Ambos H. D.,Lindsay B. D., Markham J., Arthur R. M. Spectral and temporal interrogation of signal averaged electrocardiograms: the best is yet to came. //JACC.,1989.,V.14.,N 7.,p..

SPECTRO-TEMPORAL MAPPING. FOCUS ON IT COMPARATIVE VALUE TO TIME DOMAIN ANALYSIS OF HR-ECG

G. G. IVANOV, V. Eu. DVORNIKOV

Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st 8. Medical faculty

N. I.MOSIENKO

Municipal hospital N 53. Russian. Moscow. 109432. Trofimova st. 26

Signal averaged or high resolution electrocardiography (ECG-HR) allows to analyze important signals of myocardial depolarization wich are not detectable on the standard ECG. There is strong evidences for correlation between low - amplitude, high-frequency signals in terminal part of QRS complex and early ST segment identified with time domane and occurrence of ventricular tachycardia. For this purpose we evaluated the resultes of the new tecnique spectro-temporal mapping (STM) and time domain indecxes and clinical analysis features in patient with and without VT to determine the best discriminant variables or its combinations to separate VT patients.

СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОЕ КАРТИРОВАНИЕ КОМПЛЕКСА QRS У БОЛЬНЫХ С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ АРИТМИЯМИ

Г. Г. ИВАНОВ, В. Е. ДВОРНИКОВ, А. У.ЕЛЕУОВ

Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая,. Медицинский факультет.

В настоящей работе представлены результаты исследова-ния с использованием метода спектрально-временного картирования у больных различными формами ишемиче-ской болезни сердца. Проведено сопоставление данных временного метода и спектрально-временного картирова-ния. Показано, что у больных с угрожающими жизни аритмиями имеются самые выраженные изменения показа-телей, характеризующих нарушение хода волны возбуждения, ее фрагментацию.

Среди немногих неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий, которые существуют в настоящее время, метод ЭКГ высокого разрешения находит все большее распространение. Как было сказано, наиболее изученным и часто используемым, является анализ ППЖ, который заключается в оценке параметров амплитудных и временных характеристик терминальной части усредненного ЭКГ-сигнала (СУ ЭКГ), а также длительности всего фильтрованного QRS комплекса.

В настоящее время установлено, что ППЖ регистрируются у 60-80% больных с угpожающими жизни аритмиями, причем чаще у больных, перенесших инфаркт миокарда. Как принято считать, ППЖ отражают существование одного из возможных механизмов возникновения аритмий - так называемого «re-entry» и ассоциируются с высоким риском развития устойчивых желудочковых тахикардий. Неоднородные в отношении реполяризации свойства миокарда тесно связаны с рециркуляционными аритмиями, а нарушение реполяризации часто характеризуется наличием фракционированной высокочастотной активности.

Несмотря на то, что по мнению большей части исследователей ППЖ могут быть значимы для прогноза развития аритмий высоких градаций, необходимость дальнейшего усовершенствования метода становится в настоящее время все очевидней. Это обусловлено тем обстоятельством, что анализ СУ ЭКГ c оценкой ППЖ по методу Simson отражает только параметры спектра терминальной части QRS комплекса и не выявляет регионов патологической активации на протяжении всего комплекса (1) и локализации искомых высокочастотных составляющих ЭКГ-сигнала. Кроме того, к недостаткам метода Simson необходимо отнести ограничение для анализа при блокаде ножек пучка Гиса. В связи с этим был разработан метод спектрально-временного картирования (STM), но показатели его чувствительности и специфичности колеблются в широких пределах. В то же время, если для анализа во временной области в настоящее время существуют достаточно четко установленные параметры нормы и патологии, то метод STM не имеет четких и стандартизованных количественных признаков патологии. Он используется в основном для количественной оценки изменений спектральной плотности высокочастотных составляющих и описательной (не количественной) характеристики спектрально-временных карт всего QRS-комплекса (2). В предшествующих наших исследованиях было показано не только наличие изменений удельного веса высокочастотных и низкочастотных составляющих комплекса QRS у больных с различными формами ИБС, но и важность определения отношения высоких и низких частот, диспропорциональное изменение высоких частот и ОСП, изменение амплитудных и временных параметров выделяемых частотных экстремумов в комплексе QRS.

В связи с изложенным целью в серии проведенных нами совместно с исследований явилось изучение характера изменений ряда показателей частотно-временного анализа и спектрально-временных карт у больных с угрожающими жизни аритмиями для совершенствования методов диагностики и прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Обследовано 98 больных ишемической болезнью сердца на фоне перенесенного инфаркта миокарда (от 3 месяцев до 2 лет) в возрасте от 40 до 82 лет (средний возраст 65+/-8 года), из них 56 мужчин и 42 женщины. В 1-ю группу включено 54 больных с перенесенным инфарктом миокарда (36 мужчин и 18 женщин) без сопутствующих потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий в возрасте от 42 до 77 лет. 2-я группа представлена 44 больными с пароксизмальной формой желудочковой тахикардии (ЖT) или с "пробежками" ЖT (средний возраст 60+/-7 года), из них 23 мужчины и 21 женщина. Контрольную группу составили 17 условно здоровых лиц в возрасте 42+/- 6 года.

Используя оригинальные программы, проводили спект-рально-временное картирование и построение двухмерных и трехмерных спектрально-временных карт с автоматическим выделением получаемых при анализе локальных максиму-мов (пиков) амплитуд частот и количественной оценкой их значений (в микровольтах), времени расположения от начала зубца Q (в миллисекундах) и частоты (в герцах) в отдельных отведениях.

Кроме того, с помощью дополнительных функций проводили построение и графическое отображение паттернов распределения выделенных максимумов по частоте (F-режим) и по времени (Т-режим) (рис. 1). На рис. 2,а и 2,б приведены примеры построения спектрально - временных карт для отдельных отведений с выделяемыми локальными максимумами частотных экстремумов и их распределением по времени и по частотам.

Рис. 1. Двухмерное представление спектрально-временной карты с отображением распределения выделенных максимумов по частоте (Б - F режим) и по времени (В - Т режим) в отведении Х. В верхней части рисунка: N - номер выделенного экстремума; А - их амплитуда, мкВ; Т - время от начала зубца Q, мс; F - частота выделенного пика, Гц; 1-3 - выделенные экстремумы

Рис. 2. Пример спектрально-временной карты, построенной для отведения Y (а) и отведения Z (б). Слева: 9 уровней интенсивности цвета, соответствующие различным амплитудам. Остальные обозначения те же, как на рис. 1

Рис. 3. Структура распределения (%) выделенных частотных максимумов при усреднении спектрально-временных карт комплекса QRS в контрольной группе (А), в группе больных с ППЖ без ЖТ (В), в группе больных с ППЖ и ЖТ (С)

Выполняли также последующую суммацию (усреднение) сформированных паттернов распределения выделенных максимумов по частотам (рис. 3) и по времени с целью определения наибольшей встречаемости имеющихся максимумов при усреднении спектрально-временных карт. Для возможности сопоставления результатов групп с разным числом наблюдений встречаемость выделенных максимумов представлена в процентах относительно наибольших значений в каждой выборке. Это максимальное число экстремумов принимали за 100%. При этом анализе группу с ЖT разделили на 2 подгруппы - c признаками ППЖ и без признаков ППЖ. В табл. 1. приведены результаты анализа параметров ППЖ во временной области (по Simson) в обследованных группах больных. Как следует из представленных данных, в контрольной группе признаки ППЖ в данной выборке отмечены в 7% случаев, в 1-й группе - 30% и во 2-й - в 63% случаев. Наибольшие значения TotQRSF и LAS40 были выявлены во 2-й группе больных (соответственно 123+/-11 мс и 46,6 +/-7,6 мс, Р<0,05) при низких значениях RMS40 равные 16,4+/-4,4 мкВ.

Полученные результаты для средних значений встречаемости сформированных паттернов распределения выделенных максимумов по частоте (в процентах) при усреднении построенных спектрально-временных карт QRS комплекса в обследованных группах представлены в схемах A, B и C. Как следует из полученных данных, в контрольной группе, как правило, паттерны выделенных максимумов находились в интервале от 40 до 55 мс QRS комплекса. При этом выявлялись три выраженных максимума: 1-й - в диапазоне 75-90 Гц, 2-й - в диапазоне 55-60 Гц и 3-й - в диапазоне 120-140 Гц. В 40-43% случаев отмечены частотные максимумы в диапазоне 95-110 Гц.

В группе больных с признаками ППЖ, но без пароксизмов ЖТ чаще всего выделенные паттерны частотных максимумов выявлены в диапазоне 40-50 Гц (от 100 до 93% случаев) и диапазоне 80-90 Гц (от 90 до 84% случаев). Как и в контрольной группе, выявленные паттерны частотных максимумов располагались, как правило, в частотном диапазоне 40-50 Гц и имели 2 основных выраженных (свыше 50% случаев встречаемости) паттерна выделенных максимумов частот разделенных между собой меньшими значениями. Это свидетельствовало о наличии не одного, а двух, реже трех, одновременно регистрируемых и располагающихся параллельно паттернов распределения максимумов.

Т а б л и ц а 1

Результаты анализа параметров ППЖ комплекса QRS

в обследованных группах больных (M+/-m)

	Контрольная группа (n = 17)	Б о л ь н ы е
Показатель		постинфарктным кардиосклерозом (n = 54)	желудочковой тахикардией (n = 44)
TotQRS, мс	91+/-7	100+/-14	105+/-10
TotQRSF, мс	95+/-9	107+/-18	123+/-11*
LAS40, мс	27.2+/-6.1	36.7+/-6.0	46.6+/-7.6
RMS40, мкВ	36.8+/-3.3	27.7+/-3.8	16.4+/-4.4*
RMSQRS, мкВ	84.0+/-7.2	47.6+/-6.0	40.2+/-6.8
RMSQRS/RMS40	2.27+/-0.35	1.71+/-0.25	2.56+/-0.33**
Больные с при - знаками ППЖ, %	17/2(7%)	54/16(30%)	44/28(63%)

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, ** - по сравнению c 1-й группой (p < 0.05).