Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 9 )

В группе с ЖТ и ППЖ наблюдалось от 3 до 5 основных выявленных паттернов распределения частотных максимумов, которые располагались в гораздо большем временном диапазоне по сравнению с контрольной группой и группой без ЖТ (в интервале от 30 до 70 мс). При этом в диапазоне 40-65 Гц наблюдалось уже 3 выраженных отдельных паттерна частотных максимумов: в диапазоне 70-85 Гц - два, а с 85 до 130 Гц - три - четыре (частота встречаемости свыше 50%). Кроме того, отмечен выраженный паттерн частотных максимумов в начале QRS комплекса (на 10 мс) в диапазоне от 70 до 130 Гц и в 30% случаев на 100 мс в диапазоне от 85 до 120 Гц.

При анализе паттернов распределения выделенных максимумов по времени в контрольной группе наибольшая частота регистрации отмечена на 80-90 мс QRS комплекса и на 10-15 мc в диапазоне 70-80 Гц. Кроме того, в 60-80% случаев выявлены короткие участки паттернов выделенных максимумов при анализе распределения по времени в диапазонах: 130-120 Гц и 140-180 Гц на 10-30 мc QRS комплекса и 150-140 Гц на 70-85 мc. В подгруппе с VТ без VLP отмечено увеличение частоты регистрации паттернов выделенных частотных максимумов в диапазоне 80-70 Гц и на большем временном протяжении: от 10 до 30 мc и от 60 до 100 мc. Отмечено появление в 70-80% случаев паттернов частотных максимумов в диапазоне 125-110 Гц от 40 до 90 мc, а также увеличение частоты регистрации в диапазоне 150-180 Гц на 15-30 мc и 50-80 мc. В подгруппе с ЖТ и ППЖ, в сравнении с предшествующей подгруппой, отмечено расширение частотного диапазона, в котором регистрируются данные частотные максимумы - от 140 до 180 Гц и от 50 до 90 мc. В других частотных и временных интервалах распределение существенно не отличалось.

Как показано в ряде исследований, высокочастотные составляющие содержатся не только в терминальной части QRS комплекса, но также на всем протяженииПричем они могут выявляться как у больных с ЖТ, так и без нее. Еще в первых работах Cain и соавт. (5) показали значительные различия спектральных составляющих сигнала последних 40 мс комплекса QRS в диапазоне 20-50 Гц - у больных с ЖТ на этот диапазон приходится достоверно большая доля энергетической части спектра. Было установлено, что в качестве дискриминантной функции целесообразно использовать отношение мощности в диапазоне 10-50 Гц к мощности в диапазоне 20-50 Гц. Частотные составляющие сегмента S-T в интервале 10-40 Гц были выше у больны ЖТ, чем у больных без аритмий и здоровых лиц. По данным Talvar и соавт. (4), уменьшение высокочастотных компонентов (190-310 Гц) комплекса QRS, было значительным у больных с инфарктом миокарда, что отличало их от здоровых людей. Отмечено, что у постинфарктных больных без ЖТ имелось увеличение высокочастотных составляющих комплекса QRS по сравнению со здоровыми, а у больных с ЖТ вольтаж в 2 диапазонах (13-56 и 70-120 Гц) меньше, чем у больных без ЖТ. Позже Cain A. и соавт. (3) получены сходные данные, где отмечено, что амплитуда от 1 до 7 Гц была выше, амплитуда в диапазонах 13-56 Гц и 70-128 Гц в спектре ЭКГ сигнала у больных с VТ была снижена. Таким образом, необходимость исследования всего частотного спектра, не ограничиваясь параметрами VLP, становилась все очевидней.

Приведенные рядом исследователей данные анализа частотных составляющих QRS комплекса с использованием спектрально-временных карт показали, что высокочастот-ные составляющие регистрируются на всем протяжении QRS комплекса, не ограничиваясь его терминальной частью, встречаются и у здоровых лиц, имеют несколько локальных максимумов. Сходные результаты были получены нами в предшествующих исследованиях, где было показано не только наличие изменений удельного веса высокочастотных составляющих QRS комплекса у больных с различными формами ишемической болезни сердца, важность определения отношения высоких и низких частот с диспропорциональным изменением высоких частот и общей спектральной плотности, но и изменение амплитудных и временных параметров выделяемых частотных экстремумов. Эти данные согласовывались с результатами и других авторов показавших, что у больных после инфаркта миокарда выявлено повышенное число высокочастотных пиков и их различное распределение на протяжении всего QRS комплекса, что отражало, по мнению авторов, изменение процесса активации желудочков. У больных с дилятационной кардиомиопатией отмечена гораздо более выраженная фрагментация фронта волны возбуждения в диапазоне 40-100 Гц.

Как видно из полученных в настоящем исследовании данных и анализа данных литературы, у больных с ЖТ помимо изменения амплитудных параметров частотного спектра имеют место целый ряд других изменений частотно-волновой структуры QRS комплекса. Анализ во временной области параметров ППЖ раскрывает только «верхушку айсберга» нарушений структуры высокочастотных составляющих QRS комплекса, которые гораздо более сложны и многокомпонентны, чем это представлялось на начальных этапах использования метода SAECG. Если для здоровых лиц характерна низкая фрагментация с локализацией паттернов пиков при их распределении по частотам в середине QRS комплекса, то больных с ЖТ отличало выраженное увеличение числа паттернов, их выявление в гораздо большем временном диапазоне как с середине QRS комплекса, так в его начале и конце. Это отражает, вероятно, увеличение фрагментации хода волны возбуждения и нарушение условий его проведения.

С целью определения диагностической и прогностиче-ской значимости наблюдаемых изменений спектрально-временных карт у больных ЖТ и группы контроля, мы выделили диагностические критерии СВК, которые, на наш взгляд, наиболее характерны для больных c постинфаркт-ным кардиосклерозом и ЖТ (табл. 2). К этим критериям нами были отнесены: А) 2 высокочастотных пика в диапазонах 75-85 и 90-100 Гц в начале QRS комплекса - на 10-20 мс; Б) высокочастотный экстремум в диапазоне 160-170 Гц на 60-70 мс комплекса QRS, В) высокочастотный экстремум в диапазоне 145-160 Гц в конце комплекса QRS и начале сегмента S-T.

Т а б л и ц а 2

Показатели прогностической значимости выделенных критериев

спектрально-временного картирования

П о к а з а т е л ь	К р и т е р и й
	А	Б	В	А+Б+В
Чувствительность	37	42	51	48
Специфичность	69	74	64	91
Предсказывающая ценность положительного результата	58	65	73	76
Предсказывающая ценность отрицательного результата	52	59	76	61
Общая предсказывающая ценность	43	51	62	72

Таким образом, использование выделенных нами критериев электрической нестабильности миокарда по параметрам спектрально-временного картирования (спект-рально-временных карт) позволяет с высоким уровнем специфичности и предсказывающей ценности положитель-ного результата прогнозировать развитие ЖТ у больных с перенесенным инфарктом миокарда. Невысокие значения чувствительности и предсказывающей ценности положи-тельного результата свидетельствуют о целесообразности комбинации этого метода с другими способами анализа Полученные данные свидетельствуют, очевидно, о том, что предстоит дальнейшее уточнение генеза самих высокочастотных составляющих спектра QRS комплекса, так как концепция, базирующаяся на наличии морфологической и функциональной анизотропии, не позволяет объяснить наличие высокочастотных составляющих у здоровых лиц. Вероятно, для объяснения выявленных феноменов и их корректного использования в клинике необходимы последующие углубленные клинико-экспери-ментальные исследования с привлечением методов математического моделирования. Кроме того, важен и комплексный анализ всех возможных причин, пусковых факторов, в том числе баланса вегетативной регуляции (анализ R-R и Q-T распределения), изменение которого может провоцировать угрожающие жизни аритмии, внезапно повышая уровень анизотропии. Нам представляется, что именно при таком подходе можно лучше решать проблему прогноза и механизмов развития аритмий.

Л и т е р а т у р а

1. Simson M. B. Use of signal in the terminal QRS complex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. //Circulation 1981; 64:235-242.

2. Novak P., Zhixing L., Novak V., Natala R. Time frequency mapping of the QRS Complex in Normal Subjects and in Postmyocardial Infarction Patients. J. of Electrocardiology Vol.27 N1.1994.p.49-60.

3. Сain M. E., Ambos H. D., Markham J., Lindsay B. D., Arthur M. Diagnostic implication of spectral and temporal analysis of the entire cardiac cycle in patients with ventricular tachycardia // Circulation - 1991 - Vol.83 - P..

4. Talvar K. K., Rao G. S., Nayar U., Bhatia M. L. Clinical significance of high frequency QRS potntials in myocardial infarction: analysis based on power spectrum of lead 3. Cardiovasc. Res. -1P.60-65.

5. Сain M. E., Ambos H. D., Lindsay B. D., Markham J., Arthur R. M. Spectral and temporal interrogation of signal averaged electrocardiograms: the best is yet to came // JACC., 1989, V. 14., N 7., p. .

SPECTRO-TEMPORAL MAPPING OF THE QRS COMPLEX IN PATIENTS WITH THREATENING CARDIAC ARRYTHMIAS

G. G.IVANOV, V. Eu. DVORNIKOV, A. U.ELEUOV

Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st 8. Medical faculty

The aim of the study was to investigate changes of some parameters of averaged frequency-temporal and spectral-temporal maps of the QRS-complex in patients with life threatening arrhythmias. Same patients with ischemic heart disease and previous myocardial infarction were studied. Standard techniques of detection and analysis of late ventricular potentials were used. In addition we employed spectral temporal mapping with constraction of two - and three-dementional maps, automatic detection of local maximal amplitudes of frequencies in analyzed ranges and graphic reconstruction with sequential connection connection of detected maxima at transition from one frequency bands to another and from the onset of QRS - complex to its terminal part. In control group detected maxima as a rule were located within narrow temporal interval from 40 to 50 ms of the QRS complex. In the group of patients with late potentials without attacks of ventricular tachycardia 2-3 maxima were registered simultaneously in different frequency bands located at a distance of 15-20 ms from each frequency maxima were detected. These maxima were located in an interval from 30 to 70 ms also 10 ms from the beginning of the QRS complex. This was an evidence of pronounced fragmentation of the exitation wave front and of the process of depolarisation of ventricular adn atrial myocardium.

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ: ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОСНОВА, МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Г. Г.ИВАНОВ, А. У.ЕЛЕУОВ, В. Е.ДВОРНИКОВ

Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. 117198. ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет.

Н. И.МОСИЕНКО

Больница № 53. ул. Трофимова, д. , Москва, Россия

В настоящее время ведутся активные исследования по оценке поздних потенциалов предсердий в прогнозировании развития пароксизмов мерцания предсердий, оценке эффективности проводимой терапии. В настоящем сообщении представлены обширные данные собственных исследований в этой области, которые носят приоритетный характер, так как проводится сопоставление данных временного и спектрального методов анализа частотного спектра зубца Р, что позволяет с новых позиций оценивать характер происходящих нарушений у данной категории больных.

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме. Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. ППЖ отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяриза-цию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry.

Регистрация наджелудочковых сигналов с поверхности тела расширяет возможности использования метода ЭКГ ВР в клинической практике. В ряде работ показана возможность неинвазивной регистрации потенциалов синусового узла (1). Запись потенциалов пучка Гиса с поверхности тела возможна у 60-80% пациентов. Регистрация этих потенциалов часто затруднена из-за перекрытия их потенциалами предсердной активности (2). Тем не менее, выделение этих сигналов позволяет в определенной степени идентифицировать уровень атриовентрикулярной блокады. В ряде случаев возможность неинвазивного определения ее проксимального или дистального уровней имеет важное клиническое значение (2, 3). Учитывая возможности метода в выявлении маркеров аритмогенного субстрата желудочковых тахикардий, в последние годы ученые обратились к проблеме поиска маркеров субстрата наджелудочковых тахиаритмий (мерцательной аритмии, предсердной тахикардии). В большинстве проведенных исследований выявлено, что действительно у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р, так называемые «поздние потенциалы предсердий» (ППП). Несмотря на то, что мерцательная аритмия является самым распространенным нарушением ритма сердца, работ, посвященных этой проблеме, немного. Результаты их противоречивы. Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсер-дий и являются маркерами физиологического субстрата таких наджелудочковых тахиаритмий, как мерцательная аритмия и пароксизмальная предсердная тахикардия, развивающихся по механизму re-entry.

Электрофизиологическая основа

поздних потенциалов предсердий

Как известно, мерцательная аритмия включает в себя два вида предсердных тахиаритмий: мерцание и трепетание предсердий. Общность механизмов, лежащих в основе этих нарушений ритма, доказывается частотой перехода одной формы в другую у одного и того же больного. Многолетняя дискуссия о том, лежит ли в основе этих тахиаритмий круговое движение волны или фокусное образование импульсов, закончилась принятием синтетической теории о существовании в одно и тоже время частой фокусной импульсации с круговым движением волны возбуждения в предсердиях. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проводимости, укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленны-ми центробежными волнами. Экспериментальные данные последних лет, полученные Allessie и соавт. (3, 4), подтвердили концепцию о том, что при мерцании предсердий одновременно возникает беспорядочная активация c множеством микроволн, распространяющихся по предсердиям. Одно из основных условий возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии по механизму re-entry - это замедление проведения, которое и приводит к удлинению времени предсердной активации.

Электрофизиологические исследования, проведенные рядом авторов, продемонстрировали наличие зон замедлен-ного фракционированного проведения по предсердиям у больных с пароксизмальными формами мерцания и трепетания предсердий. Так, Lier и соавт. (5) выявили статистически достоверное увеличение времени проведения возбуждения по правому предсердию у пациентов с устойчивой формой трепетания предсердий по сравнению с контрольной группой (50 мс и 37 мс, p<0,05 соответственно), а также увеличение времени межпредсерд-ного проведения (92 мс и 44 мс, p < 0,001 соответственно). Tanigawa и соавт. (6) при проведении эндокардиального картирования правого предсердия на фоне синусового ритма у больных с мерцанием предсердий регистрировали пролонгированную фракционированную электрограмму правого предсердия. Они отметили, что пролонгированная фракционированная электрограмма отражает физиологиче-ский субстрат для развития мерцания предсердий. Наличие таких зон может предсказывать развитие спонтанных пароксизмов мерцательной аритмии. Виxton и соавт. (7), Ohe и соавт. (8) демонстрируют зоны замедленной, фракционированной предсердной активации у пациентов с пароксизмами мерцания предсердий в ответ на предсердную экстрастимуляцию (9,10,11). Ohe и соавт. (8) показали, что фрагментированные зоны предсердного проведения являются наиболее важными электрофизиологическими показателями в предсказании возникновения рецидивов мерцания предсердий. Тогда как уязвимость предсердий, которая определяется как индуцируемость мерцания предсердий при электрофизиологическом исследовании, рассматривается Engel T (12,13) как спорный предсказывающий показатель возникновения пароксизмов мерцания предсердий клинически.

В ряде работ была продемонстрирована патоморфоло-гическая основа пролонгированной фрагментированной предсердной электрограммы. Spach и соавт. (9) обнаружили структурную беспорядочность процесса деполяризации и расстройства проводимости в предсердиях у собак. Они предположили, что возникновение re-entry в регионе предсердий зависит как от пространственных различий в свойствах мембраны, так и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, анизотропности свойств предсердий. Sims B. (10) при проведении гистологических исследований у пациентов с пароксизмами мерцательной аритмии обнаружил фибродегенеративные изменения в предсердной мышце, истощение мышечной ткани в межузловом тракте и в области синусового узла, инфаркты миокарда предсердий и разрастание фиброзной ткани в миокарде. Предсердные (внутри и межпредсердные) блокады распознаются по расширению зубцов Р с увеличением интервала между двумя вершинами в «двугорбых» зубцах не менее 40 мс, расширению и углублению отрицательной фазы зубца Р в отведении V1. Значительно чаще изменения проводимости в предсердиях выявляются при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ): экстрастимул нанесенный в верхнем отделе правого предсердия, распространяется по нижнеперегородочному отделу к левому предсердию медленнее, чем у здоровых людей. Удлинение интервала St1-A1 (верхний отдел правого предсердия - нижнеперегородочная область) до 37.5 мс cопровождается повышением риска рецидива ТП в течение 2 лет на 8%, в случае превышения этих значений - увеличивается в 10 раз.

О рефрактерности клеток правого предсердия судят по результатам программированной стимуляции на базовом ритме. В одном и том же участке эффективный рефрактерный период (ЭРП) укорачивается по мере повышения частоты основного ритма. Для определения различий (дисперсии) рефрактерности измерения ЭРП проводят в разных участках правого предсердия при одних и тех же условиях. Однако при пароксизмальной форме ФП/ТП, вероятно, основную роль в запуске аритмии играет внезапно наступающее укорочение ЭРП. Верхняя граница физиологической дисперсии рефрактерности в правом предсердии составляет 70 мс.

Электрофизиологическим признаком предрасположен-ности к пароксизмам ФП/ТП является показатель уязвимости предсердий под которым подразумевают способность одного или нескольких предсердных экстрастимулов в ранней фазе диастолы (вблизи от функционального рефрактерного периода предсердий) вызывать пароксизмы ФП/ТП. Поскольку этот эффект имеет место и у здоровых людей, то предложено учитывать и длительность пароксизма ФП: в здоровом сердце вызванный пароксизм исчезает спонтанно или длится менее 23 с. Таким образом, диагностическая ценность и этого показателя при ЭФИ остается спорной.

Расширение зоны предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхнего отдела правого предсердия - очень важный показатель, выявляемый при ЭФИ. При программированной электрической стимуляции предсердий зарегистрированы многокомпонентные предсердные электрограммы (фрагмен-тированные). Фрагментированная электрическая активность предсердий (ФЭАП) объясняется как результат электрической дезорганизации отдельных участков миокарда предсердий. ФЭАП диагностируют при появлении многокомпонентных ЭГ правого предсердия с амплитудой менее 0.5 мВ и длительностью свыше 133 мс и соотношением амплитуда/длительность менее 0.005 мс. Верхнюю границу зоны ФЭАП оценивают как величину интервала сцепления экстрастимула, при котором отмечалось первое увеличение длительности потенциала Р2 в сравнении с Р1, при условии, что дальнейшее удлинение Р2 в сравнении с Р1 превышало 150%. Нижняя граница зоны ФЭАП во всех случаях определяется величиной ЭРП правого предсердия. Ширину зоны ФЭАП измеряют в мс, как разницу между величинами верхней и нижней границей зоны. ФЭАП встречается у 60% больных c ФП/ТП и у 34% больных без ФП, при этом она преимущественно выявляется в задней стенке предсердий. В 62% случаев появление ФЭАП приводит к возникновению ФП/ТП или предсердных тахикардий, которые по мере усиления фрагментации из неустойчивых становятся устойчивыми. Корреляции между исходной продолжительностью волны Р и вероятностью развития ФЭАП не выявлено.

Таким образом, у больных с пароксизмами ФП/ТП выявлены изменения электрофизиологических свойств предсердий, среди которых наиболее значимыми для прогноза развития повтoрных приступов аритмии следует считать удлинение времени меж - и внутрипредсердного проведения, а также расширение зоны предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхнего отдела правого предсердия. Эти факторы могут указывать на предрасположенность миокарда предсердий к рецидиву аритмии, основанной на механизме re-entry.

Методика регистрации ППП

Методика ЭКГ ВР описана достаточно подробно в работах, посвященных регистрации ППЖ в отечественной и зарубежной литературе. Следует подчеркнуть, что единых подходов в регистрации как ППЖ, так и ППП нет. Использование различных систем отведений, различных типов аналоговых и цифровых фильтров, особенности программных средств не позволяют стандартизировать метод. В конечном итоге, использование различных методических подходов создает трудности в сравнении результатов проведенных исследований. Замедленное фрагментированное проведение в предсердиях приводит к увеличению длительности деполяризации предсердий, что отражается на продолжительности Р волны. Иногда это удлинение волны Р регистрируется на обычной ЭКГ. Метод ЭКГ ВР позволяет выявить замедленное проведение, даже если оно возникает на ограниченных участках предсердий и не регистрируется на стандартной ЭКГ. Особенности проведения импульса по предсердиям, выражающиеся в продольном направлении продвижения предсердной активности (а не трансмуральной, как при активации желудочков), а также наложение потенциалов пучка Гиса, соответствующих по времени изоэлектрическому пространству между концом волны Р и QRS комплексом, создают определенные трудности в выявлении замедленной фракционированной активности предсердий.

Предлагаемые в литературе значения показателей ЭКГ ВР зубца Р для использования в качестве критериев для выявления больных с ПМА представлены в табл. 1.

Т а б л и ц а 1

Автор	Год	Критерии	Чувствит.	Специфич.
Opolski G. и соавт.	1990	Fip > 104	76	90
Marconi P. и со авт.	1991	Fip > 130	68	92
Fukunami M. и соавт.	1991	Fip > 120 RMS20<3.5 Fip + RMS	95 95 91	54 48 76
Stainberg J. и соавт.	1993	Fip > 135 RMS20 < 2.0	63	98
и соавт.	1993	Fip > 140	85	74
Guidera S. и соавт.	1993	Fip > 155	80	93
Abe Y. и соавт.	1994	сочетание Fip > 125 RMS20 < 3.0	87	93
Kontoyannis D. и соавт.	1995	Fip > 120	90	84
Stafford P. и соавт.	1995	Fip > 155	81	73
Gondo N. и соавт.	1995	Fip > 120	85	79
Montereggi A. и соавт.	1996	Fip > 130	85	79

Таким образом, очевиден широкий разброс пороговых величин, предлагаемых для выделения ППП. При анализе ППП различают временные, амплитудные и частотные параметры ЭКГ ВР. Можно выделить следующие виды анализа усредненного сигнала: временной, спектральный, спектрально-временное картирование. Наибольшее распространение получила методика временного анализа волны Р, при которой оцениваются различные временные и амплитудные характеристики фильтрованной волны Р (FiP). К временным параметрам относят следующие показапродолжительность фильтрованной волны Р (FiP или FDP); 2) разницу между продолжительностью фильтрованной и нефильтрованной волны Р (FiP - UnFiP); 3) продолжительность сигналов ниже 5 микровольт (Under 5 мкВ или D5); параметры определяются в миллисекундах (мс). Амплитудные параметры ППП - это среднеквадра-тичная амплитуда (RMS): 1) всей волны Р (Total P или RMSP); 2) последних 10, 20, 30 мс (Last 10,20,30 мс или RMS20); параметры определяются в микровольтах (мкВ) (рис. 25). Современное программное обеспечение метода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы усреднения кардиоциклов с синхронизацией по Р, Q, R зубцам. При анализе ППП режим усреднения с синхронизацией по Р волне имеет ряд преимуществ по сравнению с режимом усреднения и синхронизацией по R волне. Неизбежно возникающие ошибки и неточности, приводящие к ослаблению полезного сигнала в конце волны Р при усреднении с синхронизацией по R волне являются результатом, с одной стороны, изменчивости PQ интервала от цикла к циклу, с другой стороны, невозможностью исключения из процесса усреднения эктопических предсердных комплексов, которые нередко имеют место у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями. Fukunami и соавт. (15) показывают, что амплитудные параметры FiP выше, а продолжительность FiP короче при использовании режима усреднения с синхронизацией по Р волне, чем при использовании режима усреднения с синхронизацией по R волне. Характеристики FiP также зависят от полосы пропускания частот применяемого фильтра. При использовании фильтра с диапазоном пропускания частот от 20-30 Гц возникают трудности в определении терминальной порции сигнала волны Р из-за их перекрытия сигналами R волны. В то же время при применении фильтров от 60-80 Гц сигналы FiP приближаются к сигналам стандартной ЭКГ. Считается, что использование высокочастотных фильтров от 40 гц является оптимальным в данной методике для идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Значительно изменяют показатели ЭКГ ВР по выделению ППП типы применяемых фильтров (двунаправленные, вперед или назад направленные). Ogawa и соавт. (11) в своем сообщении заключают, что двунаправленные фильтры лучше, чем другие, так как они отражают истинную продолжительность FiP. При этом значение временных характеристик FiP меньше, чем при использовании вперед и назад направленных фильтров (FiP 109+/-8,2 мс; 128+/-7,9 мс; 126+/-9,2 мс p < 0,0001 соответственно).