Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 5 )

Т а б л и ц а 6

Показатели ЭКГ ВР у больных с РМПС

и различными формами ИБС

Группа обследованных	Средний возраст	Пол м : ж	Кол-во лиц с признаками ППЖ, %
1-я РМСП: до операции после операции	38+/-6	18:11 17:10	29/13(45) 27/19(70)
2-я ИБС: до операции после операции	50+/-7	37:5 35:2	42/9 (22) 37/9(25)
3-я ПЖТ: постинфарктный кардиосклероз идиопатическая форма «пробежки»	52+/-9 44+/-10 48+/-9	14:3 11:9 12:8	17/10(59) 20/(32) 20/7(37)
4-я ИБС без оперативного лечения	59+/-11	97:171	368/125(34)
5-я ОДН	31+/- 19	40:39	79/18(23)
Контрольная	42+/-12	41:29	70/4(5)

Как видно из табл. 6, частота регистрации признаков ППЖ в группе с ревматическим митральным пороком сердца (РМПС) увеличивалась до 70% в послеоперационный период, в то время как в группе с ИБС после аортокоронарного шунтирования существенно не из-менялась. В группе больных с ПЖТ признаки ППЖ отмечены у 59% пациентов с постинфарктным кардиоскле-розом, 32% больных с идиопатической формой аритмии и у 37% пациентов с «пробежками» ЖТ.

Важные данные получены в проведенных нами исследова-ниях с использованием ЭКГ ВР у больных с острой дыхательной недостаточностью, среди которых ППЖ были выявлены в 23% случаев. Признаков первичного поражения миокарда в данной выборке больных с помощью имеющих-ся методов не выявлено. В этой группе ведущей причиной ОДН являлась полиорганная недостаточность на фоне перенесенной массивной травмы и/или кровопотери. Прово-дилась продолженная ИВЛ (свыше 2 недель), несмотря на которую сохранялась гипоксемия с РаО2 56+/-4 мм рт. ст.

При проведении спектрального анализа оценивали амплитудно-частотные характеристики: общей спектральной плотности, спект-ральную плотность низкочастотных и высокочастотных составляю-щих и их отношение в любом из анализируемых участков QRS комплекса. В отличие от временного анализа, результаты этого метода не имеют четких стандартизированных признаков патологии. Тем не менее, его использование позволяет улучшить предсказы-вающую ценность ППЖ. Так, по данным Schramm J. и соавт. (15), комбинация ППЖ с показателями ОСП позволяет улучшить чувствительность метода до 82.8% и специфичность до 86.4%. Локализация ИМ в передней стенке левого желудочка затрудняет временной анализ ЭКГ ВР. При дискриминантном анализе Buckingham T. и соавт. выявили, что данные ОСП не зависят от локализации ИМ и более тесно коррелируют с ЖТ и ФЖ в остром периоде ИМ (16), было отмечено также преобладание высокочастотных компонетов в спектре QRS у больных с правожелудочковой тахикардией.

В данной серии проводимых нами обследований были изучены показатели спектрального анализа у больных с ИБС и РМПС в до - и послеоперационном периоде, пароксизмами ЖТ и ФЖ, гипертонической болезнью и стенокардией II-IY ФК (табл. 7).

Т а б л и ц а 7

Результаты исследования параметров спектрального анализа

в обследованных группах больных

Группа обследованных	ОСП, мкВ2/Гц	ВЧ, мкВ2/Гц	НЧ, мкв2/Гц	ВЧНЧ
Больные РМПС до операции (n = 29) после операции (n = 19)	212+/-14* 145+/-12**	29+/-5* 12+/-4*,**	183+/-15 133+/-12*,**	6+/-2 11+/-2
Больные ИБС: до АКШ (=42) после АКШ (n=31)	205+/-16* 129+/-19*,**	21+/-7 8+/-2*	184+/-18* 120+/-12	9+/-2 15+/-3*
Больные с ПЖТ: постинфарктный кардиосклероз (n=17) идиопатическая форма ЖТ (n=20) с «пробежками» ЖТ (n=20)	244+/-14* 262+/-13* 327+/-15	19+/-4* 25+/-3* 35+/-4*	225+/-33 239+/-45 292+/-57	12+/-3 10+/-3 8+/-2
Фибрилляция желудочков (n=12)	202+/-10*	16+/-7*	220+/-24	15+/-3*
Гипертоническая болезнь (n=63)	317+/-20	48+/-6	268+/-28	6+/-2
ИБС: стенокардия II-IV ФК (n=41)	339+/-10	45+/-7	293+/-19	6+/-2
Контрольная (n=70)	342+/-8	53+/-6	292+/-24	6+/-2

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0.05).

Полученные результаты указывают на то, что параметры общей спектральной плотности (ОСП) были снижены почти во всех группах. В ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось дальнейшее снижение ОСП и в обоих группах - выраженное снижение высокочастотных составляющих. Это отражалось в увеличении отношения НЧ/ВЧ с 6+/-2 до 11+/-2 (P<0.05) в группе больных РМПС и с 9+/-2 до 15+/-3 в группе больных ИБС после АКШ. При прогрессировании выраженности нарушений ритма отмечалось снижение параметров ОСП и изменение отношения высоких и низких частот. Важна также динамика этого отношения в группе пациентов с ПЖТ. Так, в группе с постинфарктным кардиосклерозом значения данного коэффициента составили 12+/-3, у больных с идиопатической формой ПЖТ - 10+/-3 и у больных с «пробежками» ЖТ - 8+/-2. Как следует из табл. 7, показатели ОСП, ВЧ и НЧ между группами с ФЖ и ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза не имели достоверных различий.

Проведенные нами исследования спектрально-временных характеристик комплекса QRS при спектрально-временном анализе показали, что, как правило, выделяются три час-тотных пика: 1-й в диапазоне 8-16 Гц, 2-й - 32-65 Гц и 3-й - 70-110 Гц. В послеоперационном периоде в группе больных РМПС и ИБС было выявлено снижение ОСП, что сопровождалось снижением амплитудных значений 2-го пика. В меньшей степени аналогичные изме-нения касались 3-го пика. Кроме того, отмечена тенденция к их смещению к началу комплекса QRS. В группе больных с ПЖТ выявлены достоверное увеличение значений частоты 2-го экстремума и смещение его к концу комплекса. В группе с ОДН отмечен сдвиг 2-го и 3-го экстремумов.

Анализ корреляционной зависимости между традицион-ными признаками ППЖ и исследуемыми показателями СВК позволил установить тесную достоверную корреляционную связь между амплитудно-частотными и временными характеристиками 2-го пика и значениями амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS40). Так, коэффициент корреляции RMS40 с параметрами частоты выделяемого 2-го экстремума составил +0.89 (P < 0.02), с ее амплитудой - 0.79 (P<0.01) и временем его регистрации в комплексе QRS - r=+0.86 (P<0.02). Достаточно высокая достоверная связь выявлена между локализацией 3-го пика и RMS40 (r=0.86; P<0.02).

Учитывая имеющийся разброс величин спектральной мощности высоко - и низкочастотных компонентов, ампли-туд спектральных пиков, провели дополнительный анализ этих показателей в виде логарифмов: ОСП (log PT), ВЧ (log PH) и НЧ (log PL) (табл. 9).

Т а б л и ц а 8

Результаты анализа амплитудных, временных и частотных характеристик амплитудных максимумов

в трех выделяемых частотных диапазонах

в обследованных группах больных

с перенесенным инфарктом миокарда

	Г р у п п а
Показатель	Контрольная (n=70)	Постинфарктный кардиосклероз
		без аритмий (n=54)	ПОА (n=22)	ПЖТ (n=44)
F1, Гц F2, Гц F3, Гц	16.0+/-0.8 58.1+/-2.8 126.2+/-6.0	14.0+/-0.7 56.2+/-3.4 114.3+/-8.8	15.1+/-0.7 50.2+/-3.0 113.3+/-7.9	14.0+/-0.9 48.0+/-3.2 109.1+/-9.0
А1, мкВ А1, мкв А3, мкВ	262.0+/-25.1 32.1+/-8.4 11.2+/-2.6	178.3+/-21.6* 58.6+/-5.2* 7.8+/-2.0	180.1+/-17.7 4.0+/-1.4* 8.2+/-3.3	158.2+/-22.4 19.3+/-6.7 17.1+/-4.9
Т1, мс Т2, мс Т3, мс	38.0+/-3.0 41.4+/-6.3 46.8+/-6.4	40.6+/-4.4 44.8+/-5.9 50.1+/-6.8	44.4+/-5.0 41.1+/-5.1 49.7+/-7.7	45.8+/-4.1 46.6+/-5.8 52.7+/-8.5

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0.05).

Т а б л и ц а 9

Анализ показателей спектра с использованием log

Показатель	1-я постинф. кардиоскл. c ЖТ	P1-3	2-я постинф. кардиоскл. без ЖТ	Р 2-4	4-я контрольная
Log PT	4.9+/-0.6	p=нд	4/9+/-0/6	p<0.001	5.4+/-0.5
Log PH	3.7+/-0.9	p<0.01	3.9+/-0.9	p<0.001	4.6+/-0.5
Log PL	4.7+/-0.7	p=нд	4.8+/-0.6	p<0.006	5.2+/-0.5
Log PLH	1.4+/-0.5	p=нд	1.3+/-0.4	p=нд	1.1+/-0.2
Log a1	2.1+/-0.3	p=нд	2.2+/-0.3	p<0.003	2.4+/-0.3
Log a2	0.9+/-0.5	p<0.01	1.6+/-0.5	p<0.05	1.1+/-0.5
Log a3	0.9+/-0.6	p=нд	0.6+/-0.5	p=нд	0.8+/-0.5
Log a1a 2	1.7+/-0.1	p=нд	1.6+/-0.3	p=нд	1.8+/-0.1
Log a2a3	0.9+/-0.5	p=0.017	1.5+/-0.5	p=нд	1.0+/-0.5
Log a1a3	1.7+/-0.3	p=нд	1.6+/-0.2	p=нд	1.5+/-0.3
F1	15+/-4	p=нд	15+/-4	p=нд	16+/-
F2	55+/-11	p=нд	55+/-9	p<0.01	60+/-11
F3	113+/-36	p=нд	115+/-37	p=нд	123+/-38
T1	41+/-10	p=нд	41+/-13	p=нд	39+/-6
T2	53+/-29	p<0.001	43+/-14	p=нд	41+/-25
T3	50+/-32	p=нд	50+/-22	p=нд	46+/-

Проведенный анализ показал, что наиболее значимой характеристикой больных с наличием устойчивой ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза явилось снижение высокочастотных составляющих комплекса QRS, особен-но спектральных составляющих в диапазоне 20-70 Гц и смещение локализации экстремума указанного пика к концу QRS. Для больных с нарушенной функцией миокарда характерным является снижение значений ОСП, которая по сути является мерой «электрической силы миокарда» (суммарная интенсивность кардиогенератора), которая снижается в целом ряде случаев раньше, чем снижаются механические свойства миокарда. В группе с идиопатической ЖТ амплитуды 1-го и 2-го экстремумов были значительно ниже, чем в контрольной группе, амплитуды 3-го достоверно не отличались. Из приведен-ных значений отношений амплитуд экстремумов обращает внимание высокое значение logA1/A3 в 1-й группе по сравнению со 2-й, что свидетельствовало о диспропорцио-нально большем снижении высокочастотных компонентов у больных с идиопатической ЖТ по сравнению со здоровыми. Из анализа спектральной частоты и времени локализации экстремумов можно отметить существенную разницу значений T2, т. е. смещение его к концу QRS комплекса. Клиническое течение болезни у больных с низкими параметрами ОСП, как правило, было более тяжелым, с более выраженными ЭХО КГ признаками дисфункции миокарда (зоны дискинезии и акинезии, снижение фракции выброса).