Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 12 )

Рис. 10. Двухмерные спектрально-временные карты, соответствующие выделяемым вариантам типов параметров временного анализа зубца Р:

А - сигнал с низкоамплитудными характеристиками; В - здоровый пациент; С - высокоамплитудные характеристики параметров спектра и его последних 20 мс

Рис. 11. Структура распределения (%) выделенных частотных максимумов при усреднении спектрально-временных карт (F-режим) зубца Р:

А - подгруппа с ПМА и низкоамплитудными параметрами спектра, В - контрольная группа, С - подгруппа с высокими значениями спектра, D - группа с ПМА в целом без разделения по значениям амплитуды

Результаты, полученные при усреднении спектрально-временных карт зубца Р, представлены на рис. 11 (а, b, c, d), где видны выделенные вертикальными линиями временные интервалы, в которых частотные экстремумы наблюдались более чем в 50% случаев. Как следует из полученных данных о структуре распределения имеющихся максимумов, в контрольной группе выделенные экстремумы, как правило, располагались с 40 по 50 мс зубца Р, чаще всего в диапазоне 40-50 Гц, причем дополнительные экстремумы, одновременно регистрировавшиеся и располагающиеся в других временных интервалах и частотных диапазонах, свойственные для больных, в контрольной группе, как правило, не выявлялись. В группе больных с ПМА наиболее часто выделяемые экстремумы находились в частотном диапазоне 30-35 Гц, а в области более высоких частот обнаружено несколько временных интервалов в начале и конце зубца Р (на 25-30 мс, 65-70 мс, 100-110 мс). При усреднении спектрально-временных карт в подгруппах 2,а и 2,б основным различием между ними являлось выделение в подгруппе 2,б двух выраженных зон, в которых встречались частотные максимумы: во временных интервалах 40-45 и 100-105 мс в диапазоне (50-90 Гц). В высокочастотной области в подгруппе 2,а отмечены три зоны с более редкой встречаемостью частотных экстремумов.

В настоящее время метод ЭКГ ВР еще не нашел широкого распространения в прогнозировании ПМА и/или трепетания предсердий. Это обусловлено целым рядом обстоятельств, среди которых в первую очередь необходимо отметить отсутствие выработанных критериев пороговых значений признаков ППП, однозначно установленных корреляционных и причинно-следственных связей между амплитудными характеристиками фильтрованного зубца Р и пароксизмами мерцания или трепетания предсердий. Отсутствуют однозначные данные о взаимосвязи ППП со степенью выраженности гипертрофии предсердий, морфологическими изменениями миокарда, их гемодинамической перегрузкой и степенью гипертрофии, характером и степенью выраженности нарушений процесса охвата возбуждением предсердий. Нет четкого понимания вклада каждого из предсердий в появление фрагментированной высокочастотной активности конечной части зубца Р и, именно в связи с этим, само определение ППП как «высокочастотных составляющих, локализующихся в конечной части» с современных позиций не полностью соответствует своему названию. Как мы убедились, имеются более сложные и разнообразные изменения частотно-волновой структуры на протяжении всего зубца Р, а не только его «высокочастотных составляющих». Кроме того, требует уточнения, собственно какой диапазон частот относить к «высоким»: 20-40, 40-80, свыше 120 Гц. Эта последняя группа вопросов в полной мере относится и к определению ППЖ, так как обозначение их как «высокочастотных составляющих конечной части комплекса QRS», по нашему мнению, в настоящее время уже не отражает того первоначального содержания, которое в него вкладывалось. Как показали проведенные исследования, у больных с различными формами ИБС независимо от наличия ПМА отмечается общая тенденция к снижению амплитудных значений частотного спектра всего зубца Р и его последних 20 мс, снижение значений их отношения. У больных с ПМА выявляются увеличение длительности фильтрованного зубца Р и два варианта изменений частотно-временных параметров при анализе фильтрованного сигнала - с низкими абсолютными значениями общей спектральной плотности зубца Р, его последних 20 мс и неизменном их отношении, а также высокими значениями амплитуды последних 20 мс и снижением их отношения.

Данные анализа частотных составляющих зубца Р с использованием спектрально-временных карт и их усреднением свидетельствуют, что частотные составляющие свыше 25 Гц регистрируются на всем протяжении Р зубца, не ограничиваясь его конечной частью, имеют достаточно четкую структуру распределения выделяемых частотных максимумов по времени и частотам, которая, очевидно, отражает фрагментацию хода волны возбуждения, изменение и нарушение последовательности активации предсердий. Исследование во временной области с анализом поздних потенциалов предсердий раскрывает только часть имеющих место нарушений частотно-волновой структуры зубца Р, хотя и эти изменения еще недостаточно стандартизированы и верифицированны.

Изучение возможностей методов временного и спектрально-временного анализа зубца Р в прогнозировании клинического течения пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий было изучено в серии исследований совместно с . Обследовано 67 пациентов из них: 1-ю группу составили 22 больных перенесших инфаркт миокарда и не имеющих документированных фибрилляции и трепетания предсердий (средний возраст 59+/-7 лет). Вторую группу составили 45 больных с пароксизмами мерцания предсердий (средний возраст 62+/-5 лет). В зависимости от частоты возникновения пароксизмов мерцания и/или трепетания предсердий 2-я группа была разделена на 2 подгруппы. Пациенты, у которых устойчивый пароксизм регистрировался впервые или частота возникновения устойчивых пароксизмов в период до и после обследования составляла реже 1 раза в неделю были отнесены к подгруппе 2,а (33 больных). Пациенты, у которых устойчивые пароксизмы мерцания/трепетания предсердий в течение месяца предшествующего обследованию возникали чаще, чем 1 раз в неделю, а следующий за обследованием пароксизм - менее чем за 7 суток, отнесены к подгруппе 2,б (12 больных).

Критериями наличия ППП в данной работе являлись: длительность фильтрованного сигнала свыше 125 мс, разница между длительностью не фильтрованного сигнала и фильтрованным сигналом свыше 15 мс и амплитуда частотного спектра последних 20 мс - менее 3.0 мкВ. Прицельно анализировались амплитудные, частотные (VпикВЧ, Гц) и временные параметры последнего (TпикВЧ-Р, мс) выделяемого экстремума в высокочастотной области, который локализовался в частотном диапазоне свыше 25 Гц в конце зубца Р. Отличием от применявшегося ранее в данной работе служил используемый анализ Р-QRS комплекса как единого целого для проверки частотно-волновой структуры на сегменте P-Q без возможных искажений при ограничении области анализа началом QRS комплекса (табл. 10).

Наибольшая длительность фильтрованного зубца Р отмечена в группе с частыми ПМА, как и максимальные значения разницы между длительностью нефильтрованного и фильтрованного зубца. Cущественные различия значений параметров ТпикВЧ-Р выявлены между группами здоровых и пациентами с частыми пароксизмами МА. Достоверных различий амплитудных параметров последних 20 мс также не отмечено в обследованных группах. Результаты временного анализа зубца Р у здорового человека и больного с частыми приступами ПМА, а также результаты спектрально-временного картирования зубца Р у данных лиц приведены на рис. 12 и 13.

Рис. 12. Результат временного анализа волны Р ЭКГ ВР у здорового человека (А) и больного с частыми пароксизмами МА (Б):

UnFip - продолжительность нефильтрованной волны P;

FiP - продолжительность фильтрованной волны P;

FiP-UnFiP - разница в продолжительности между фильтрованным и нефильтрованным предсердным комплексом;

LP20 - среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс

Рис. 13. Результат спектрально-временного картирования ЭКГ ВР у здорового человека (А) и больного с частыми пароксизмами МА (Б):

А - значения максимальной амплитуды последнего выделяемого высокочастотного экстремума (в точке «пик» ВЧ»); v пик ВЧ - параметры частоты последнего высокочастотного экстремума

Основываясь на значениях показателя ТпикВЧ-Р при первичном обследовании, пациенты 1-й и 2-й групп были разделены на подгруппы для изучения тяжести дальнейшего течения заболевания (ТпикВЧ-Р меньше или больше 15 мс - подгруппы А и Б) (табл. 11.)

Т а б л и ц а 10

Количественные характеристики показателей временного анализа, Vпик ВЧ и Т Тпик ВЧ-Р в группах больных

с редкими и частыми приступами

	Группы обследованных
Длитель-ность интервалов	здоровые n = 30	1-я n = 22	2 2а аn n = 33	2б n = 12	2а + 2б n = 45
P-Q, мс	153+/-13	158+/-11	161+/-8	160+/-10	161+/-9
DP, мс	102+/-8	102+/-15	109+/-17	113+/-14	110+/-16
FDP, мс	111+/-10	113+/-13	125+/-13	131+/-10*	125+/-10
DP-FDP, мс	10.0+/-1.6	12.3+/-6.9	16.5+/-4.0	17.7+/-5.2	16.9+/-3.0*
RMS20, мкВ	3.6+/-0.3	3.2+/-2.3	3.2+/-1.8	3.5+/-2.8	3.3+/-2.1
VпикВЧ, Гц	70+/-22	82+/-23	94+/-25	91+/-26	93+/-25
TпикВЧ-Р, мс	24+/-8	24+/-12	16+/-8	6+/-5*	14+/-9

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p < 0.05).

Т а б л и ц а 11

Динамика течения заболевания в обследованных группах больных

Клиническая характеристика	1-я группа	Группа 2-а	Группа 2-б
	А (n = 5)	Б (n = 17)	А (n = 15)	Б (n = 18)	А (n =10)	Б2 (n = 2)
Ухудшение: постоянная МА частые приступы умерло	- 1 3 (60%)	- - 2 (12%)	3 4 8 (53%)	2 1 3 (17%)	4 - 5 (50%)	- - -
Без изменений	2 (40%)	15 (88%)	3 (20%)	3 (72%)	4 (40%)	1
Улучшение	-	-	4 (27%)	2(11%)	1(10%)	1

Из представленных результатов видно, что у пациентов, имевших значения ТпикВЧ-Р < 15 мс при первичном обследовании в последующем течение заболевания протекало более тяжело, было большее число случаев, классифицирующихся как «ухудшение», и наоборот, при значениях данного показателя свыше 15 мс стабильность течения заболевания отмечена во 2-й Б группе в 88% и в 3-й Б группе в 72% случаев. Необходимо отметить, что большая часть данных обследований выполнена на фоне приема различных антиаритмических препаратов как при первичном, так и при повторном обследовании, качественный состав которых в данной работе не анализировался. Анализ параметров временного анализа показал, что при благоприятном течении на фоне проводимой терапии отмечается тенденция к укорочению длительности фильтрованного сигнала зубца Р (со 127+/-14 до 119+/-14 мс) и смещение высокочастотного экстремума ближе к середине зубца Р (увеличение значений ТпикВЧ-Р с 7+/-7 до 17+/-8 мс). Достоверных изменений амплитудных значений RMS20 не выявлено.

Л и т е р а т у р а

1. Di Mao F., Scioli A., Silvotti M. E., Villatico Campbell S., Sciacca A. High resolution pre-P activity. Eur. Heart J. 1988; 9 (Suppl I): 258.

2. Berbari E. J.,Lazzara R.,Samet P.,Scherlag B. J. Noninvasive technique for detection of electrical activity during the P-R segment. Circulation 48:1005-13, 1973.

3. Allessie M. A., Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ. Experimental models of arrhythmias: toys or truth? Eur Heart J 1994; 15 (Suppl A): 2-8.

4. Allessie MA, Lammers WSEP, Bonke FIM, Hollen J. Experimental evaluation of Moe's multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Arrhythmias. Orlando, Fla: Grune and Stratton 1985: 265-276.

5. Leir C. V., Meacham J. A., Schaal S. F.. Prolonged atrial conduction. A major predisposing factor for the development of atrial flutter. Circulation 1978;: 213-216.

6. Tanigawa M., Fakatani M., Konoe A., Isomoto S., Kadena M., Hashiba K. Prolonged and fractionated right atrial electrograms during sinus rhythm in patients with paroxysmal atrial fibrillation and sick sinus node syndrome. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 403-408.

7. Buxton A. E., Waxman H. L., Marchlinski F. E., Josephson M. E.. Atrial conduction: effects of extrastimuli with and without atrial dysrhytmias. Am J Cardiol 1984; 54: 755-761.

8. Ohe T., Matsuhisa M., Kamakura S. et al. Relationship between the widening of the fragmented atrial activity zone and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1983; 53: .

9. Spach M. S., Muller W. T., Dolber P. C., Kootsey J. M., Sommer J. R., Mosher C. E. The functional role of depolarisation in the atrium of the dog: cardiac conduction disturbance due to discontinuities of effective axial resistivity. Circ Res 1982; 50: 175-191.

10. Sims B. A. Pathogenesis of atrial arrhythmia. Br Heart J 1972; 34: 336-340.

11. Ogawa H., Inoue T., Miwa S., Fujimoto T., Ohnishi Y., Fukusaki H. Problems on evaluating signal-averaged P wave as a predictor of atrial fibrillation or flutter - the importance of frequency range of the filter and the influence of left atrial overload. Japan Circulation J 1989; 53: 490.

12. Engel T. R., Vallone N., Windle J. Signal-averaged electrocardiograms in patients with atrial fibrillation or flutter. Am Heart J 1988; 115: 592-597.

13. Engel T. R. High-frequency electrocardiography: diagnosis of arrhythmia risk. Am Heart J 1989; 118: .

14. Opolski G., Stanislawska J., Slomka K., Kraska T. Value of the atrial signal-averaged electrocardiogram in identifying patients with paroxysmal atrial fibrillation. Int J Cardiol 1991; 30: 315-319.

15. Fukunami M., Yamada T., Ohmoni M. et al. Detection of patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythms by P wave-triggered signal-averaged electrocardiogram. Circulation 1991; 83: 162-169.

16. Marconi P., Castelli G., Montereggi A., Marioni C. Signal averaging P wave analysis in patients with lone atrial fibrillation. G Ital Cardiol 1991; 21: .

17. Stafford P. J., Turner I., Vincent R. Quantitative analysis of signal-averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 1991; 68: 751-755.

18. Gondo N., Kumagai K., Matsuo K. et al. The best criterion for discrimination between patients with and without paroxysmal atrial fibrillation on signal-averaged electrocardiogram. Am J Cardiol 1995 Jan; 75: 93-95.

19. Maia I. G., Grus F. F., Fagundes M. L. Signal-averaged P wave in patients with Wilf-Parkinson-White syndrome after successful radiofrequency catheter ablation. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26:1310-4.

20 Villiani G. Q., Piepoli M.,Rosi A., Capucci A. P-wave dispertion index: a marker of patients with paroxysmal atrial fibrillation. Int. J.Cardiol. 1996 Jul 26; 55(2): 169-75.

21 . Villani G. Q., Rosi A., Dieci G., Arruzzoli S., Gazzola U. P-wave signal-averaged electrocardiogram by transoesophageal technique: new diagnostic method in pathients with paroxysmal atrial fibrillation. G Ital Cardiol 1993; 23: 139-144.

22. Nishida T., Abe R., Yamashita K. et al. Prediction of the risk of recurrent paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by P wave-triggered signal-averaged electrocardigram. XXI International congress on electrocardiology 1994 Jul 3-4, Japan: F 104.

23. Abe Y., Fukunami M., Ohmoni M. et al. Prediction of transition from paroxysmal atrial fibrillation to chronic atrial fibrillation in P-wave triggered signal-averaged electrocardiogram. Circulation 1993 Oct;: I-312.

24. Cecchi F., Marconi P., Montereggi A., Olivotto I., Dolara A., Maron B. J. Value of signal averaged electrocardiogram in the prospective assessment of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomiopathy. Circulation 1994 Oct;part 2: I-388.

25. Steinberg J. S., Zelenkofske S., Wong S.-C., Gelernt M., Sciacca R., Menchavez E. Value of P-wave signal-averaged ECG for predicting atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation 1993; 88: .

26. Klein M., Evans S. J.L., Blumberg S., Cataldo L., Bodenheimer M. M. Use of P-wave triggered, P-wave signal-averaged electrocardiogram to predict atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J 1995; 129: 895-901.

27. Gatzoylis K. A., Biblo L. A., Waldo A. L., Mitrani R., Carlson M. D. Signal averaged electrocardiographic analysis of the P wave in patients with paroxysmal atrial flutter. Circulation 1991 Oct;Suppl II: II-596.

28. Turitto G., Rao S., Saiciccioli L., Abordo M., El-Sherif N. Electrocardiographic and echocardiographic correlates of atrial flutter and fibrillation. Circulation 1994 Oct;part 2: I-388.

29 Abe Y., Nishida T. The criteria for the prediction of paroxysmal atrial fibrillation by time domain analysis of the P wave - triggered signal-averaging technique. Nippon-Rinsho 1995;53(2) : 347-52.

30. Kontoyannis D. A., Kontoyannis S. A., Sideris D. A., Moulopoulos S. D. Atrial late potentials: paroxysmal supraventricular tachycardia versus paroxysmal atrial fibrillation. Int J Cardiol 1993 Sep;: 147-152.

31. Hyabuhi Y., Matsuoka S..,Kim.,.Akita H., Karoda Y. Age-related criteria for signal-averaged electrocardiographic late potentials in children.- Pediatric. Cardiol. 15/3 (107-111)

ATRIAL LATE POTENTIALS: ELECTROCARDIOGRAPHY PRINCIPAL, METODS OF REGISTRATION AND CLINICAL SIGNIFICANCE

G. G.IVANOV, A. U.ELEULOV, V. Eu. DVORNIKOV

Department of Gospital Therapy RPFU. Moscow. 117198. M.-Maklaya st 8. Medical faculty

N. I.MOSIENKO

Municipal Hospital N 53. Moscow. 109432. Trofimova st 26.

In order to investigate changes of parameters of temporal analysis and of spectral temporal mapping of P-wave in paroxysmal atrial fibrillation in patients with different variation of ischemic heart disisase, with attacks fibrillation and acuter myocardial infardtion were studied. Standard tachnicques of detection and analysis of late atrial and ventricular potentials wereused. En addition we employed spectral temporal mapping with construction of two - and tree-dimentional maps, autimatic detectin of local maxima of amplitudes of frequencies in analysed ranges, and graphical reconstractin of distribution of detected peakes of amplitudes by frequency and time. Two variants of changes of amplitudal values to total spectral dencyty of filtered P-wave and its last 20 ms were distinguished in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Ome special features of temporal distribution of detected peaks of frequencies were found on averaged spectral temporal maps: in control group predominant region in wich extremums were founds was located in the temporal range between 40 and 50 ms while patients with paroxysmal atrial fibrillation were characterised by fragmentation and prevalence of extremums in high frequency band.

МЕТОД ДИПОЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ (ДЕКАРТО) В АНАЛИЗЕ НАРУШЕНИЙ ПРОЦЕССА ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА

Л. И.ТИТОМИР

Институт проблем передачи информации. РАН. Большой каретный переулок д. 19. Москва. 101447. Россия

В. Е. ДВОРНИКОВ, Г. Г. ИВАНОВ

Кафедра госпитальной терапии РУДН. Москва. ул. Миклухо-Маклая,. Медицинский факультет.

В данной работе представлены современные данные сопоставления двух методов - метода ЭКГ ВР и дипольной с точки зрения выявления и оценки электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития угрожающих жизни аритмий. Метод декарто по настоящее время мало известен широкому кругу врачей, занимающихся векторным анализом, поэтому представленные данные имеют большое значение.

Метод векторокардиографии (ВКГ) практически не применялся для прогнозирования нарушений сердечного ритма и оценки электрической нестабильности сердца (ЭНС). В настоящее время ВКГ чаще используется в качестве дополнительного теста для диагностики синдрома WPW. Lundin P. и соавт. выявили изменение ряда характеристик петли QRS, которые, по мнению авторов, могут быть использованы в качестве предикторов ВСС у больных стенокардией и инфарктом миокарда (1). Анализ морфологии конечной части петли QRS с помощью усиленной векторокардиографического анализа, проведенный у 15 больных с ЖА 4А-4В степени по Lown показал наличие 3 типов морфологических изменений: 1 - образование полного или неполного кольца, 2 - появление быстрых изодифазных или изотрифазных потенциалов, 3 - синусоидальные изменения. У здоровых лиц петля ВКГ, которая соответствовала последним 30 мс QRS и продолжалась до афферентной части зубца Т, имела правильную форму без каких-либо аномалий.