Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 11 )

Как видно из приведенных данных, в подгруппе 1б имеют место наибольшие значения длительности нефильтрованного и фильтрованного сигналов зубца Р. Значения RMS20 в подгруппе 1,а были выше, а значения отношения RMSP/RMS20 снижены. Пример выделяемых нами вариантов временного анализа зубца Р у больных с ПМА представлен на рис, 3,а, b,с. Как видно на рис. 3,а и 3,с, в группе лиц с ПМА имеют место высокие и низкие параметры спектра конечной части зубца Р, которые на рисунке обозначены как заштрихованная область спектра. Параметры и рисунок спектра контрольной группы имели промежуточное значение. Необходимо отметить, что примерно в 37% случаев в подгруппе 1,б имелись указания в анамнезе не только на пароксизмы мерцательной аритмии, но и на трепетание предсердий, в то время как в подгруппе 1,а на стандартной ЭКГ регистрировали только пароксизмы мерцательной аритмии.

Т а б л и ц а 4

Показатели частотно-временного анализа зубца Р

при разделении на подгруппы 1,а и 1,б

	Группа обследованных
Показатель	контрольная (n = 27)	1а (V20>3.0) (n = 23)	1б (V20< 3.0) (n = 37)
Длительность P-Q, мс	164+/-12	166+/-4	179+/-5**
Длительность нефильтрованно-го зубца Р, мс	110+/-8	123+/-3	130+/-4*
Длительность фильтрованно-го зубца Р, мс	116+/-6	126+/-4	129+/-4*
Длительность на уровне 5 мкВ, мс	19+/-5	12+/-3*	34+/-5*,**
Общая амплитуда зубца Р, мкВ	6.8+/-0.8	5.9+/-0.5	3.4+/-0.4*,**
Амплитуда последних 20 мс, мкВ	3.2+/-0.4	5.1+/-0.3*	1.8+/-0.3*,**
FAP/V20	2.1+/-0.3	1.2+/-0.4*	1.9+/-0.3

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной

группой; ** - то же по сравнению с группой 1,а (p < 0.05).

Рис. 3. Графическое и табличное представление параметров поздних потенциалов предсердий: длительность фильтрованного зубца P (FiP), длительность сигнала на уровне 5 мкВ (Under 5), амплитуда последних 20 мс (Last 20). Выделяемые варианты спектра: А - сигнал зубца Р с низкоамплитудными характеристиками, В - здоровый пациент, С - высокоамплитудные характеристики параметров спектра и его последних 20 мс

С целью проверки абсолютных значений пороговых критериев параметров поздних потенциалов предсердий была проведена дополнительная серия исследований совместно с для идентификации больных с мерцательной аритмией. Первую группу больных с документированными устойчивыми пароксизмами МА составили 52 человека, 2-ю группу контрольную - 51 человек без нарушений ритма сердца. В зависимости от наличия или отсутствия органического заболевания сердца каждая группа была подразделена на две подгруппы. Группа 1а - 18 человек с идиопатической формой ПМА, группа 1б - 34 человека с органическими заболеваниями сердца. Группа 2,а - 21 человек без признаков поражения сердца, группа 2,б - 30 человек с органическими заболеваниями сердца. Средние значения показателей временного анализа при дифференцированном анализе у пациентов без структурных заболеваний сердца и с органическими заболеваниями представлены на рис. 4. Как видно из рис. 4, достоверные различия выявлены для всех показателей, за исключением RMSP и D5, у пациентов без структурной патологии сердца.

Рис. 4. Средние значения показателей временного анализа при дифференцированной оценке у пациентов без структурных заболеваний сердца и с органическими заболеваниями

Рис. 5. Ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р

В серии проведенных исследований (рис. 5) оценена ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р. Из 40 человек с признаками ППП при первичном обследовании (33 человека с ПМА и 7 человек без ПМА) у 38 человек сохранялись признаки ППП при повторном наложении электродов, регистрации ЭКГ ВР и анализе параметров (33 человека с ПМА и 5 человек без ПМА.) Из 14 человек с отсутствующими признаками ППП при первичном обследовании у всех они не были выявлены и при повторной регистрации. Кроме того, их признаков не было у 2 человек в группе, где при первичном обследовании они были зарегистрированы. Дискордантные результаты были получены в 2 случаях из 54 (4%), что объяснялось пограничными значениями показателей. Уровень шума в наибольшей степени влиял на амплитудные параметры, чем на временные. Коэффициенты корреляции между показателем RMS20 при первом обследовании и втором был равен 0.94. Выраженного изменения воспроизводимости показателя FDP от уровня шума не выявлено. Показатель RMS20 имел большую вариабельность у пациентов в контрольной группе, чем у больных ПМА - r=0.81 и r=0.94 соответственно. При сравнении результатов ЭКГ ВР между группой больных ПМА с нормальным размером левого предсердия (ЛП) - до 40 мм и группой без нарушения ритма, но с расширенным ЛП - свыше 40 мм, выявлены достоверные различия по параметру FDP (140,5+/-13.6 мс и 118,0+/-14,6 мс; p 0001, cоответственно). Показатель FDP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушений ритма (табл. 5). ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушений ритма сердца (рис. 6).

Рис. 6. Регистрация поздних потенциалов предсердий у пациентов 1-й и 2-й группы с нормальным и увеличенным размером левого предсердия

Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованного Р зубца у больных в 1-й и 2-й группах с увеличенным ЛП по сравнению с показателями у больных тех же групп с нормальным размером ЛП. Корреляционной связи между параметрами ЭКГ ВР и размером ЛП в представленной выборке больных нами не выявлено: DP - r = 0.18, p < 0.07; FDP - r = 0.06, p < 0.5; D5 - r = 0.04, p < 0.06; RMS20 - r = 0.20, p < 0.07; RMSP - r = 0.07, p < 0.6. Имелась слабая взаимосвязь продолжительности зубца Р на стандартной ЭКГ (II отведение) и размером ЛП (r = 0.21, p < 0.03).

Т а б л и ц а 5

Сравнение показателей ЭКГ ВР больных с ПМА

и в контрольной группе в зависимости от размера левого предсердия

Показатель	1-я группа	2-я группа
	n = 40	n = 12	n = 43	n = 8	Р
Размер ЛП (ЭХО КГ), мм	36+/-4	43+/-2	35+/- 4	43+/-4	<0.9
DP, мс	105.8+/- 12.2	112.5+/-15.4	102+/-15.4	107.1+/-11.2	<0.5
FDP, мс	140.5+/-13.6	145.8+/-15.5	117.2+/- 13.3	118.9+/-14.6	<0.001
RMS20, мкВ	2.4+/-1.5	2.6+/- 2.1	3.7+/-1.4	3.1+/-0.9	<0.5
D5, мс	27.5+/-15.6	33.2+/-24.6	16.8+/-7.7	18.6+/-7.3	<0.1
RMSP, мкВ	4.5+/-1.6	4.4+/-2.3	5.5+/-2.3	5.1+/-2.1	<0.5
Шум, мкВ	0.6+/-0.3	0.6+/-0.4	0.6+/-0.2	0.5+/-0.2	<0.4
ППП, %	98	92	16	25

Чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия (ЧПЭС) приводилась 27 больным. Пароксизмы МА были индуцированы электростимуляцией (ЧПЭС +) у 20 больных (74%) и не были индуцированы (ЧПЭС-) у 7 больных (26%). Группы сопоставимы по возрасту, полу, передне-заднему размеру ЛП. При этом достоверных различий по количественным показателям ЭКГ ВР между группами не выявлено (табл. 6). Вместе с тем отмечена тенденция к удлинению FDP в группе ЧПЭС (+) на 7% , D5 на 38%, а также снижение RMS20 на 26% и RMSP на 21%.

Т а б л и ц а 6

Сравнение параметров ЭКГ ВР между группами больных мерцательной аритмией с положительным

и отрицательным ответом на индукцию ПМА электростимуляцией

Показатель	ЧПЭС + - ( n = 20)	ЧПЭС - - ( n = 7)	Р
FDP, мс	144.4+/-16.8	133.6+/-7.0	< 0.1
RMS20, мкВ	2.6+/-1.8	3.5+/-2.4	< 0.3
D5, мс	29.8+/-18.4	18.6+/-10.8	< 0.1
RMSP, мкВ	4.2+/-1.9	5.3+/-1.6	< 0.2

Совпадение положительных результатов ЭКГ ВР и ЧПЭС (регистрация ППП и индукция мерцательной аритмии) наблюдалось у 19 из 27 пациентов (70%). Совпадение отрицательных результатов двух методов определялось у 1 из 27 пациентов (4%). Мерцательная аритмия не индуцировалась у 6 человек с положительным тестом ППП из 27 обследованных (22%). У 19 из 20 больных с индукцией приступа МА определялись ППП: чувствительность метода ЭКГ ВР - 95%. Лишь у 1 из 7 больных с отрицательным ответом при электростимуляции отсутствовали ППП: специфичность метода низкая - 14%. Ценность положительного результата ЭКГ ВР для предсказания индукции МА - 76%, т. е. у 19 из 25 больных с ППП индуцирована МА. Предсказывающая ценность отрицательного результата низкая - 50%: у 1 из 2 человек с отсутствием ППП не индуцирована МА. Общая предска-зывающая ценность теста на ППП - 74% (20/27) (рис. 7).

Рис. 7. Диагностическая ценность ППП для результатов чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия

Для идентификации больных с ПМА и без таковой различные сочетания показателей частотного спектра были проанализированы методом пошагового дискриминантного анализа. Из табл. 7 видно, что самой высокой диагностической ценностью обладал показатель FDP, его чувствительность была 77%, специфичность - 84%, предсказывающая ценность - 81%.

В результате проведенного анализа удалось показать, что сочетание двух показателей FDP и RMS20 оказалось оптимальным - чувствительность увеличилась до 89%, специфичность - до 84%, предсказывающая ценность положительного результата - до 85%, предсказывающая ценность отрицательного результата - до 88%, а общая предсказывающая ценность - до 86%. На рис. 8 представлена диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при сочетании показателей по данным дискриминантного анализа.

Рис. 8. Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при сочетании показателей дискриминантного анализа

Т а б л и ц а 7

Диагностическая ценность показателей ЭКГ ВР для выявления больных с ПМА по данным пошагового дискриминантного анализа

Показатель	FDP	RMS20	D5	RMSP
Чувствительность	77% (40/52)	79% (41/51)	56% (29/52)	69% (36/52)
Специфичность	84% (43/51)	75% (38/51)	77% (39/51)	55% (28/51)
ПЦПР	83% (40/48)	76% (41/54)	71% (29/41)	61% (36/59)
ПЦОР	78% (43/55)	78% (38/49)	63% (39/62)	64% (28/64)
ОПЦ	81% (83/103)	77% (79/103)	66% (68/103)	64% (64/103)

Примечание. Была получена линейная дискриминантная функция: 0.0501 (FiP-129.72).

Следующим этапом статистического анализа было определение оптимальных пороговых значений показателей ЭКГ ВР, при которых диагностическая ценность метода является максимальной. Для достижения этого был проведен ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) и проанализированы ROC-кривые для каждого из четырех показателей (рис. 9.1-9.4).

Рис. 9.1. ROC-кривая показателя FiP

Рис. 9.2. ROC-кривая показателя RMS20

Рис. 9.3. ROC-кривая показателя D5

Рис. 9.4. ROC-кривая показателя RMSP

Анализ ROC-кривой показателя FDP (FiP) установил, что при пороговом значении FiP> 125 мс достигалась наилучшая чувствительность, равная 96%, при специфичности 80%. Сдвиг порогового значения показателя в сторону его увеличения повышал специфичность, но чувствительность при этом снижалась. Так, при FiP > 130 мс специфичность составляла 84%, а чувствительность - 77%; при FiP > 135 мс специфичность достигала 88%, а чувствительность - 63%. Таким образом, показатель FiP >125 мс можно рассматривать диагностическим критерием при выявлении ПМА. Использование показателя RMS20 при значении, равном < 3.0 мкВ, позволяло достигать чувствительности в 79% и специфичности в 80%. Смещение порогового значения RMS20 к значениям < 2.5 мкВ увеличивало специфичность до 82% и уменьшало чувствительность до 71%. В этой связи показатель RMS20 < 3.0 мкВ был выбран вторым по диагностической значимости критерием в идентификации пациентов с ПМА. Следующие два показателя имели меньшую диагностическую ценность. Было определено, что для показателя D5 наиболее оптимальными являются значения > 20 мкВ с чувствительностью 71% и специфичностью 75%. Для показателя RMSP с оптимальными значениями < 5.0 мкВ чувствительность и специфичность достигли 69% и 55% соответственно.

Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР представлена в табл. 8.

Таким образом, показатели FiP > 125 мс и RMS20 < 3.0 мкВ в представленной выборке можно рассматривать критериями при идентификации больных с мерцательной аритмией. Показатели D5и RMSP из-за низкой диагностической ценности нецелесообразно использовать в качестве самостоятельных критериев. Исследование большого массива данных, полученных в проведенных нами исследованиях, очевидное влияние хоть и небольшой, но все же неоднородности сопоставляемых выборок больных и лиц контрольной группы, вероятная необходимость учета влияния пола и возраста, обуславливали определенные отличия результатов, получаемых на различных выборках больных. Кроме этого факта разнообразие существующих программно-технических средств и алгоритмов выделения поздних потенциалов предсердий позволило предложить нам, как и при анализе ПЖП, промежуточную градацию «возможно наличие поздних потенциалов желудочков» (табл. 9).

Т а б л и ц а 8

Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при вычисленных оптимальных пороговых значениях на исследованной выборке пациентов

Показатель	FiP 125 мс	RMS20 < 3.0 мкВ	D5 > 20 мс	RMSР < 5.0 мкВ
Чувствитель-ность	96% (50/52)	79% (41/52)	71% (37/52)	69% (36/52)
Специфичность	80% (41/51)	80% (41/51)	75% (38/51)	55% (28/51)
Предсказующая ценность полу-ченного результата	83% (50/60)	80% (41/51)	74% (37/50)	61% (36/59)
Предсказующая ценность отри-цательного результата	95% (41/43)	79% (41/52)	72% (38/53)	64% (28/44)
Общая предска-зующая ценность	88% (91/103)	80% (82/103)	73% (75/103)	62% (64/103)

Т а б л и ц а 9

Показатель	Признаки ППП
	есть	возможно наличие	нет
FDP, мс	> 129	120-129	<119
D5, мс	> 33	21 - 32	< 20
RMS20, мкВ	< 1.8		> 4.0

C помощью разработанных оригинальных программ проводили спектрально-временное картирование и построение двухмерных спектрально-временных карт с автоматическим выделением получаемых при анализе локальных максимумов и их количественной оценкой: анализом частоты регистрации, времени расположения в зубце Р и распределения по частотным диапазонам. Типичные спектрально-временные карты, характерные для 2 подгрупп c низкими и высокими значениями амплитудных параметров спектра зубца Р, приведены на рис. 10 (а, b, c). Для больных подгруппы 2,а были характерны низкие амплитуды частотных составляющих зубца Р, отсутствие значимых отдельных экстремумов во всех отведениях и формирование при их последовательном соединении выраженных амплитудных паттернов: на протяжении зубца Р - модуляция во времени, от низких частот к высоким - модуляция по частоте. Для больных подгруппы 2,б было характерно наличие значительного числа выделяемых и отдельно расположенных экстремумов, особенно частот в отведении Y, и выраженных модуляций амплитудных экстремумов по частоте.