Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 13 )

Опыт диагностики с использованием дипольной электрокардиотопографии как нового метода изображения и анализа информации, получаемой при помощи трех ортогональных отведений (метод ДЕКАРТО), пока еще только накапливается и не нашел широкого отражения в литературе. Его основные теоретические предпосылки изложены в монографии «Анализ ортогональной электрокардиограммы» (2). Метод представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основании ортогональной ЭКГ, базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. В каждый момент времени фронт деполяризации спроектирован на сферический квазиэпикардиум (сфера с центром в геометрическом центре желудочков, охватывающая сердце) (рис. 1) в виде сферического сегмента.

Рис. 1. Схема дипольной электрокардиографии

При этом площадь поверхности этого сегмента пропорциональна модулю вектора. Тогда в каждый момент времени радиус проекции фронта деполяризации вычисляется по моментному модулю вектора сердца. Таким образом, в каждый момент времени на протяжении периода QRS могут быть определены проекции следующих трех основных электрокардиографических состояний стенки сердца на сферу отображения:

1 - зона на квазиэпикардиуме, соответствующая области еще не охваченной фронтом деполяризации после начала цикла возбуждения желудочков;

2 - зона, соответствующая области активации миокарда желудочков;

3 - зона, соответствующая области, где процесс возбуждения к данному моменту времени уже закончился.

Это распределение состояний на сфере отображения в заданный момент времени отражается на моментной карте возбуждения или моментной декартограмме (рис. 2).

Рис. 2. Серия моментных декартограмм комплекса QRS у здорового человека

Такие карты изображаются на сфере отображения, развернутой и спроектированной на плоскость вместе с проекцией основных анатомических ориентиров сердца, т. е. борозд и коронарных сосудов. Используется сферическая система координат с полярной осью, направленной по продольной оси тела и с полюсами, обращенными к самой верхней и самой нижней точкам сердца. Сфера отображения разрезана вдоль меридиана, обращенного к правой стороне грудной клетки исследуемого, развернута и спроектирована на плоскость таким образом, что каждый элемент площади сферы сохраняет свою величину на плоскости проекции. Результирующая карта подобна по форме овалу, у которого верхняя и нижняя точки соответствуют полюсам сферы, лева и правая границы - ее правому меридиану. Последовательность моментных декартограмм от начала до конца периода QRS с достаточно коротким интервалом времени (5 м/сек) дает непрерывную картину общей динамики процесса желудочковой деполяризации.

Данные представленные в виде декартограмм, поддаются как визуальному, так и математическому анализу, т. е. извлечению различных качественных параметров, отражающих процесс возбуждения желудочков. Нами анализировался следующий набор параметров: I. Векторные и временные величины: максимальный модуль вектора сердца, время достижения максимального значения вектора от начала комплекса QRS, площадь петли QRS, интегральный вектор деполяризации, вектор полуплощади петли QRS; II. Величины площадей: площадь активации (ПА), дополнительная площадь активации (ДПА), площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА). Показатель ДПА представляет собой, по сути, скоростную характеристику процента приращения (или уменьшения) количества точек на данный момент времени относительно предыдущего. Размеры площадей представляются в табличном виде числом точек, находящихся в соответствующем состоянии на сфере отображения или же относительным числом точек по отношению к их общему числу в процентах.

Здесь будут коротко обсуждены полученные результаты исследования возможностей метода декартографии, основанном на использовании математической модели волны деполяризации желудочков, для дополнительного исследования нарушений электрофизиологических свойств миокарда в комплексе с методом ЭКГ ВР. Теоретической предпосылкой данного направления работ явилось заложенная в методе декарто возможность визуальной и количественной оценки хода волны возбуждения по желудочкам сердца. Соответственно, в случае задержки фронта деполяризации, как это предполагается при наличии ППЖ, данные нарушения должны иметь отражение и на сферическом квазиэпикардиуме. В настоящее время метод декартографии хорошо себя зарекомендовал для оценки гипертрофии левого желудочка, выявляя ее на ранних стадиях, до появления четких ЭКГ критериев.

Нами совместно с проведено обследование 124 больных различными формами ИБС с использованием метода декартографии, которые разделены на 3 группы: 1-я - 52 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и с устойчивой ЖТ, 2-я группа 12 больных ИБС постинфарктным кардиосклерозом, перенесших ФЖ в остром периоде ИМ, 3-я группа - 60 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом без сопутствующих потенциально опасных аритмий, 4-я группа - клинически здоровые лица (35 человек).

Т а б л и ц а 1

Показатели модуля максимального вектора и времени его достижения в исследуемых группах

Группы	Модуль максимального вектора, мкВ	Время достиже-ния максималь-ного вектора, мс
1-я группа (n = 52)	614.5+/-18.2	53.4+/-2.3
2-я группа (n = 12)	628.3+/-12.3	52.2+/-1.3
3-я группа (n = 60)	661.4+/-17.4	47.6+/-1.9
4-я группа (n = 35)	883.2+/-15.7	36.8+/-0.8
p 1 - 2	< 0.05	< 0.05
p 1-3	> 0.05	< 0.05
p 1- 4	< 0.05	< 0.001
p 2-3	> 0.05	< 0.05
p 2-4	< 0.05	< 0.001

Как показал анализ параметров декартограмм, в 3-й и 4-й группах наблюдались отличия в абсолютных значениях показателя модуля максимального вектора QRS и времени его достижения. В группе здоровых они составили в среднем 883,2+/-15 мкВ, а в 3-й группе - 661,4+/-17 мкВ (Р < 0.001). Минимальные значения модуля максималь-ного вектора отмечены в группах с ФЖ и ЖТ. Время достижения максимального вектора в 4-й группе 36,8+/-0.8 мс (в интервале 35-45 мс), а в 3-й группе - 47.6+/-1.9 мс (Р < 0.001). Максимальные значения отмечены в группе с ЖТ (53.4+/-2.3 мс) (табл. 1).

Наибольшие отличия были выявлены при анализе следующих параметров: площадь активации (ПА), дополнительная площадь активации ДПА (прирост ПА в каждый момент времени по сравнению с предыдущим моментом времени), площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА). Все значения площади указываются в процентах по отношению к общему количеству пикселов на карте для каждого момента времени на протяжении всего комплекса QRS с интервалом 5 мс (табл. 6).

Максимальные значения ПА в группе здоровых отмечены на 35-45 мс, а в 3-й группе - на 35-55 мс (что соответствует временному интервалу регистрации модуля максимального вектора). Максимальные значения показателя ДПА в 4-й группе наблюдались в интервале 25-35 мс, а в 3-й группе - 30-40 мс. Наиболее значительные различия касались значений параметра ПОДА (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Площадь областей с определенной длительностью активации (ПОДА) в группах обследованных

Длительность активации, мс	1-я группа (n = (n=52), %	2-я группа (n = 12), %	3-я группа (n=60), %	4-я группа (n = 35), %
0-10	10	12	17	20
10-20	14	17	14	13
20-30	15	19	16	12
30-40	18	11	6	6
40-50	17	10	8	0
50-60	12	7	1	0
60-70	8	1	0	0

Как следует из представленных данных, в группе в постинфарктным кардиосклерозом имеет место замедление хода волны возбуждения по сравнению со здоровыми лицами, связанное, очевидно, с задержкой процесса деполяризации в зоне рубцов. В 1-й группе наблюдается увеличение значений площади активации с большей ее длительностью по сравнению с 3-й и 4-й группами. Так, площадь активации с длительностью более 40 мс в 1-й группе составляет 37% против 18% во 2-й группе, 9% в 3-й группе и 0% в 4-й группе. Частота выявления ППЖ по показателю TotQRSF была наибольшей в 1-й и 2-й группах и составила соответственно 67% и 50%. Аналогично по двум другим показателям временного анализа в этих двух группах частота выявления ППЖ почти в 2 раза превышала таковые в 3-й группе. Соответственно и в целом ППЖ в 1-й группе выявлены в 72%, во 2-й - в 58%, в 3-й - в 29% и в 4-й - в 7% случаев. Корреляционные взаимосвязи показателей ЭКГ ВР и декартографии изучались между собой и некоторыми клиническими данными (возраст, ФВ левого желудочка). Наиболее значимые коэффициенты корреляции у больных с ФЖ, ЖТ и больных ИБС без аритмий представлены в табл. 3.

Т а б л и ц а 3

Наиболее значимые коэффициенты корреляции исследуемых показателей

Сочетание показателей	Значение коэффициента корреляции R	P
TotQRSF - LAS40	0.78	< 0.001
RMS40 - LAS40	- 0.64	< 0.01
TotQRSF - TotQRS	0.86	< 0.86
RMS40 - Ампл. Вчэкстремума	0.71	< 0.01
RMS40 - Время регистрации	-	-
ВЧ экстремума	0.81	< 0.001
LAS40 - ПОДА40	0.89	< 0.001

Примечание. Ампл. ВЧ экстремума - амплитуда высокочастот-ного экстремума (Гц) в конце комплекса QRS мс). ПОДА 40 - площадь области с длительностью активации более 40 мс.

Среди исследуемых параметров временного анализа ЭКГ ВР выявлено наличие сильной достоверной прямой корреляционной связи между TotQRSF и LAS40 (r=0.78; p< 0.001) и обратной связи RMS40 c LAS40 ( r=-0.64; p < 0.01). Выявлена сильная прямая корреляционная связь между TotQRSF и продолжительностью QRS на стандартной ЭКГ. ФВ левого желудочка и возраст больных не имели значимых корреляционных связей с параметрами временного и спектрального анализа ЭКГ ВР, а также с характеристиками спектрально-временных карт.

Обращает на себя внимание наличие сильной прямой корреляционной связи между RMS40 и амплитудой высокочастотного экстремума (140-160 Гц) в конце комплекса QRS (намс) (r = 0.71, p < 0.01), причем наиболее выраженной взаимосвязь была в группе больных с ЖТ (R = 0.77; p< 0.01). Так же выявлена сильная прямая корреляционная связь между RMS40 и временем регистрации этого высокочастотного экстремума (r = 0,81, p < 0.001). Выявлена также более слабая корреляционная связь между RMS40 и временем регистрации самого высокочастотного пика (160-170 Гц) (r=0.64; p< 0.05).

Анализ взаимосвязи показателей временного и спектрального анализов ЭКГ ВР, спектрально-временного картирования и декартографии выявил наличие сильной прямой кореляционной взаимосвязи между LAS40 и площадью с длительностью активации более 40 мс (r = 0.89; p 0.001), причем наиболее выраженной эта взаимосвязь была в 1-й группе (r=0.89; p < 0.001).

C целью уточнения предсказывающей ценности исследованных нами параметров ЭКГ ВР и декартографии был проведен дискриминантный анализ. Вычисленные коэффициенты стандартизованных дискриминантных функций отражали степень вклада каждого из изученных параметров в идентификацию больных с ЖТ и ФЖ. Наиболее значимыми для разделения больных с и без ПОА были следующие показатели : LAS40 , RMS40, TotQRSF, амплитуда и время регистрации высокочастотного экстремума в конце комплекса QRS (90-110 мс), время регистрации самого высокочастотного экстремума (в диапазоне 140-160 Гц), площадь области с длительностью активации более 40 мс, а также уменьшение среднеквадратичного отклонения R-R интервалов более чем на 200% по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4).

Т а б л и ц а 4

Значения некоторых коэффициентов стандартизованных

дискриминантных функций изученных показателей

Показатель	Значение коэффициента дискриминантных функций
TotQRSF	2.67
LAS40	2.74
RMS40	2.71
Амплитуда высокочастотного экстремума в конце QRS (мс)	2.76
Время регистрации высокочастотного экстремума в конце ORS мс)	2.43
Время регистрации самого высокочастотного экстремума (140-160 Гц)	2.84
Площадь области с длительно-стью активации более 40 мс	2.81
Уменьшение среднеквадра-тичного отклонения R-R интервалов на 200%	2.73

В табл. 5 представлены показатели прогностической ценности для комбинации методов ЭКГ ВР и декаpтографии для прогнозирования pазвития ЖТ и ФЖ. Как следует из представленных данных, наибольшей чувствительностью обладает сочетание всех тpех методов, а наибольшей специфичностью метод СВК. Обpащает на себя внимание, что сочетание тpех методов обладает наилучшей общей пpедсказывающей ценностью. Иллюстрацией представлен-ного материала является приводимые ниже два клинических примера.

Т а б л и ц а 5

Сpавнение диагностической ценности вpеменного и спектpально вpеменного анализов ЭКГ ВР и декаpтогpафии

Показатель	Временной анализ	Спектра-льно-временное картиро-вание	Декартогра-фия	Сочетание трех методов
Чувствительность	61	48	34	67
Специфичность	64	91	57	89
Предсказываю-щая ценность положительного результата	56	76	66	78
Предсказываю-щая ценность отрицательного результата	78	61	43	85
Общая предсказывающая ценность	71	72	69	77

58 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, периодически - потерей сознания. Из анамнеза известно, что в 1994 году перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего стали беспокоить приступы сердцебиения. Приступы беспокоили 3-4 раза в год, но в последнее время отмечает учащение их появления. При объективном обследовании при поступлении ритм правильный, ЧСС и АД в пределах нормы. При ЭКГ обследовании - рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка. На ЭХО КГ - фракция выброса - 52%, локальных выраженных нарушений сократимости не выявлено. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы пароксизмы устойчивой ЖТ. Зарегистрировано 31376 желудочковых экстрасистол, в том числе по типу бигимении - 25132, пробежки ЖТ - 7, из них 3 - более 100 комплексов. Средняя ЧСС за сутки - 85.3 уд. в минуту, максимальная - 154, минимальная - 52 в минуту. На ЭКГ ВР все показатели превышают средние нормальные значения: TotQRS - 96 мс, TotQRSF - 138 мс, RMS4мс, LAS4мкВ.