Сотрудничество кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и Объединения 53 городской больницы (стр. 4 )

При сопоставлении результатов ЭКГ ВР с другими методами (холтеровское мониторирование, эхокардиогра-фия, ангиография коронарных сосудов) в различные периоды инфаркта миокарда получены противоречивые данные, касающиеся взаимосвязи ППЖ с числом пораженных артерий, локализацией инфаркта миокарда, наличием аневризмы левого желудочка, снижением фракции выброса левого желудочка и регистрацией экстрасистолии высоких градаций. По этой причине большинство авторов рекомендуют использовать комбинацию признаков ППЖ, ФВ и результатов холтеровского мониторирования в комплексной неинвазивной диагностике электрической нестабильности сердца (ЭНС) у больных ОИМ, что значительно повышает их прогностическое значение. Использование холтеровского мониторирования в сочетании с одновременной регистрацией ППЖ позволяет детально проанализировать динамику ПП, а также их связь с эпизодами ишемии миокарда и нарушениями ритма сердца. Отсутствие в ряде случаев корреляции с результатами холтеровского мониторирования может быть вызвано тем, что ЖА высоких градаций является проявлением в том числе и других, помимо re-entry, механизмов аритмий.

Следует еще раз отметить, что при оценке возможностей метода временного анализа ЭКГ ВР, т. е. анализа ППЖ по методу Симсона, для прогноза развития фатальных аритмий необходимо четко понимать точку приложения метода и его ограничения. Это, во-первых, проблемы, связанные с использованием усреднения в условиях возможной динами-ческой изменчивости сигналов, во-вторых, понимание того, что ППЖ в лучшем случае отражают лишь наличие задержки проведения и тем самым предрасположенность сердца к циркуляторным тахиаритмиям в условиях синусового ритма, в-третьих, некоторые постинфарктные эктопические ритмы могут быть обусловлены фокусной разрядкой волокон Пуркинье, а ППЖ могут быть не связаны (или связаны лишь частично) с фатальными аритмиями. И, наконец, как эти проблемы видоизменяются в условиях изменения коронарного кровотока (ишемии), увеличения ЧСС, активации симпато-адреналовой системы, медикамен-тозных воздействий и др. Особое значение имеет ЭКГ ВР для обследования больных с синкопальными состояниями неясной этиологии. Устойчивая ЖТ является причиной синкопе у 25-40% больных. Так, с помощью ЭКГ ВР можно выявить ЖТ, как наиболее вероятную причину обморочных состояний, у 54% больных, а при ИБС - у 82% больных.

В настоящее время доказано, что несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказываю-щая ценность положительного результата определения ППЖ остается небольшой (10-29%). Гораздо выше (96-99%) предсказывающая ценность отрицательного результата, что позволяет определять группу больных с невысоким риском желудочковых аритмий, а также больных, у которых ЖТ является маловероятной причиной синкопальных состояний. Это позволяет использовать ЭКГ ВР в качестве скринингового теста для выявления больных, которые нуждаются в проведении ЭФИ. Наличие ППЖ может с высокой степенью точности предсказывать индукцию ЖТ при электрофизиологическом исследовании. Отсутствие отклонений анализируемых параметров ЭКГ ВР, особенно в сочетании с нормальной ФВ левого желудочка, имеет высокую предсказывающую ценность отрицательного результата, поэтому в проведении ЭФИ у таких больных нет необходимости. В проводимых на протяжении ряда лет исследованиях нами были изучены показатели временного анализа ЭКГ ВР у больных с различными формами ИБС: стабильной и нестабильной стенокардией, в динамике острого периода инфаркта миокарда и в отдаленном постинфарктном периоде, с и без угрожающих жизни аритмий, а также у больных с другими видами кардиальной патологии.

Cравнение результатов ЭКГ ВР у больных стабильной и нестабильной стенокардией показало, что ППЖ чаще регистрируются у больных с нестабильной стенокардией. Стабилизация состояния у таких больных сопровождается улучшением показателей временного анализа и исчезнове-нием признаков ППЖ у 20-25% больных. Результаты исследования параметров, используемых для оценки наличия ППЖ в группах больных со стенокардией и инфарктом миокарда, полученных в наших исследованиях, представлены в табл. 1.

Как следует из приведенных данных, наибольшие изменения выявлены у больных с комбинированным ИМ. Средние значения Tot QRSF составили в данной группе 106+/-10 мс, RMS40 - 22+/-5 мкВ (P<0.05). Достоверное снижение RMS40 отмечено и в группе с задним ИМ (22+/-6 мкВ). Приведенные данные согласуются с имеющимися в литературе, согласно которым ППЖ чаще встречаются при нижней локализации ИМ, чем при передней. Это связано с неравномерностью возбуждения желудочков: в нижнеба-зальных отделах электрическое возбуждение заканчивается последним, что облегчает регистрацию ППЖ. Передняя стенка активируется раньше, чем остальные отделы миокарда, поэтому ППЖ, в случае их наличия в этих регионах, могут не выходить за пределы QRS комплекса, так как находятся внутри комплекса QRS (до его окончания) и скрыты фронтом хода волны возбуждения в других отделах миокарда.

Т а б л и ц а 1

Параметры временного анализа и фракции выброса у больных с различными формами ишемической болезни сердца

	П о к а з а т е л ь
Группа	Tot ORS, мс	LAS, мс	RMS4O, мкВ	EF, %	ППЖ
Стенокардия I - IV ФК Стенокардия I - III ФК + гипер. болезнь II-III степени	90+/-5 1 00+/-10	25+/-6 28+/-10	42+/-10 35+/-10	48+/-8 59+/-6	41/6 (15%) 54/4 (7%)
ИБС: острый ИМ передний задний комбиниров. Контрольная	101+/-9 98+/-11 106+/-10 84+/-5	30+/- 7 3 4+/-8 23+/-6	30+/-9 22+/-6 4 6+/-10	47+/-7 48+/-6 60+/-7	30/10 (34%) 35/10 (30%) 70/4 (5%)

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой
(р < 0.05).

Анализ ППЖ в динамике острого ИМ показал, что в целом среди всех больных в 1-й день признаки ППЖ отмечены у 20% пациентов, на 8-10-е сутки - у 35% и на 20-25-е сутки - у 27% больных. Получен-ные нами данные согласуются с имеющимися в литературе, в которых исследователи продемонстрировали увеличение частоты ППЖ в первые 2-3 недели ИМ, что связано, вероятно, с формированием морфологических изменений в миокарде. Очевидно поэтому истинное прогностическое значение ППЖ может быть оценено только в более позднем периоде ИМ. Нами отмечена значительная вариабельность признаков ППЖ в течение госпитального периода обследования. Существенных различий частоты регистрации ППЖ в зависимости от локализации ИМ в нашем исследовании не выявлено, которые составляли от 30 до 35%. Исследование параметров временного анализа ЭКГ ВР в отдельно взятых отведениях выявило только изменение временных парамет-ров в отведениях X и Y при комбинированном поражении передней и задней стенок левого желудочка.

Проведено сопоставление наличия ППЖ с различными вариантами клинического течения ИМ. Установлено, что из 87 больных ОИМ левожелудочковая недостаточность наблюдалась у 13 человек (15%). Из них у 11 человек (85%) выявлены признаки ППЖ. Рецидивирующий болевой синдром и/или рецидивирующее течение ИМ отмечено у 21 больного (24%), неустойчивая ЖТ зарегистрирована в 2 случаях.

В другой серии исследований нами сравнивались результаты пара-метров ЭКГ ВР у больных с ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом без ЖТ (1-я группа) и с ЖТ (2-я группа), с ФЖ (3-я группа), а также идиопатической формой ЖТ (4-я группа) (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Параметры ЭКГ ВР у больных с ЖТ/ФЖ в группах

обследованных больных

Группа больных	TotORS, мс	TotQRSF, мс	LAS4, мс	RMS40, мс	TotRMSQRS, мс	ППЖ, %
4-я	106+/-20	107+/-21	47+/-22	19+/-14	42+/- 22	9(43%)
3-я	106+/- 20	125+/- 21	48+/-13	14+/-4	41+/-18	5(50%)
2-я	105+/-26	123+/- 25	46+/-19	14+/-9	41+/-19	8(33%)
1-я	107+/-17	100+/-19	36+/-4	26+/-24	50+/-43	16(74%)
Контроль-ная	92+/-7	96+/-9	27+/-9	37+/-22	86+/-60	4(9%)
P 1-2	нд	<0.007	<0.045	< 0.03	нд
P2-контр.	нд	<0.0005	< 0.0004	< 0002	< 0.0001
Р 1-контр.	нд	<0.02	< 0.001	нд	<0.01
Р 1-контр.	нд	<0.02	< 0.001	нд	< 0.01
р 4-контр.	нд	< 0.0005	< 0.0005	< 0.002	< 0.01
р 2-3	нд	нд	нд	нд	нд

Из представленных в табл. 2 данных видно, что значения TotRMSQRS были наиболее низкими в группе с ЖТ. В целом для группы больных с ЖТ было характерно удлинение продолжитель-ности общего времени активации миокарда желудочков и снижение амплитуды комплекса QRS. Частота выявления параметров ППЖ в группе с ЖТ составила: по значению TotQRSF - 67%, LAS40 - 64%, RMS40 - 78%, а для группы с ФЖ, соответственно, 50%, 58% и 57%. Достоверных различий по значениям ФН между группами больных с передней и нижней локализацией не выявлено. В группе с идиопатической формой ЖТ выявлена тенденция к снижению значений ФН по сравнению с группой здоровых лиц, в отведении Х статистически значимые различия. Анализ полученных средних значений фактора нормальности в обследованных группах больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ (1-я группа), а также без ЖТ (2-я группа) (ФН < 30% хотя бы в одном из отведений) показал, что ФН во 2-й группе во всех отведениях был ниже, но различия были статистически достоверны только в отведениях X и Z (табл. 3).

Т а б л и ц а 3

Показатели ФН в группах больных постинфарктным кардиосклерозом с ЖТ (1-я) и без ЖТ (2-я)

Группа	Отв Х	Отв Y	Отв Z	Модуль	ППЖ, %
1-я	89+/-17	83+/-23	86+/-19	85+/-20	8
2-я	73+/-2 2*#	73+/-21	69+/-27*#	81+/-19	35
Контрольная	89+/-16	81+/-21	81+/-21	85+/-14	7

Примечание: * - достоверность различий между 1-й и 2-й группой (P< 0.001), # - то же между контрольной и 2-й группой (P< 0.001).

С целью проверки полученных ранее результатов на большей выборке больных в последующей работе, выполненной совместно с , нами изучены показатели временного и спектрального анализов ЭКГ ВР в группе больных с ЖТ и ФЖ на фоне постинфарктного кардиосклероза (табл. 4).

Т а б л и ц а 4

Результаты временного анализа у больных с ЖТ и ФЖ

Группы	TotQRS, мс	LAS4, мс	RMS40, мкВ	LVP,%
Желудочковая тахикардия (n = 52)	124.5+/-21.2	47.8+/-12.5	13.5+/-3.1	72
Фибрилляция желудочков (n = 12)	121.2+/-19.4	43.3+/- 6.7	17.9+/-2.8	58
P	> 0.05	> 0.05	> 0.05

Как видно из представленных данных временного анализа, частота выявления ППЖ совпадает с полученными ранее результатами, достоверных различий абсолютных значений анализируемых показателей ЭКГ ВР у больных в представленной выборке нами не выявлено. Вместе с тем ППЖ в группе с ЖТ обнаруживаются чаще по сравнению с группой с ФЖ, что согласуется с имеющимися в литературе данными. В группе больных с постинфарктным кардиоскле-розом выделены 23 пациента с аневризмой левого желудочка. Средние значения фракции выброса по данным коронаровентрикулографии составили 45,1+/-2,32%, по данным ЭХО КГ ФВ составила 29,4+/-2,03, средние значения КСР И КДР - 4,90+/-0,31 и 6.3+/-0.30 см соответственно. В данной группе ППЖ зарегистрированы у 71% больных при использовании метода Симсона и у 43%, по данным фактора нормальности. Эпизоды ЖТ отмечены 9 больных. Диагностическая ценность двух методов анализа и их сочетанного применения для больных с устойчивой ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза и идиопатической формой ЖТ представлена в табл. 5.

Т а б л и ц а 5

Показатели диагностической ценности ППЖ у больных

с идиопатической ЖТ и на фоне постинфарктного кардиосклероза

	Желудочковая тахикардия
	ВА, %	СВК, %	ВА и СВК, %
Показатель	постинф.	идиоп.	Поспостинф.	Идиоп.	постинф.	идиоп.
Чувствительность	74	43	35	33	87	57
Специфичность	67	93	92	93	67	91
Положительная предсказывающая ценность	68	75	80	73	71	75
Отрицательная предсказывающая ценность	73	78	5 59	72	84	84
Общая предсказывающая ценность	70	77	64	72	77	80

Диагностическая ценность временного анализа для больных с ФЖ представлена на рис. 1. Cогласно полученным данным, чувствительность метода по сравне-нию с группой с ЖТ ниже и составила 61%, как и предска-зывающая ценность положительного результата - 56%.

Рис. 1. Диагностическая ценность временного анализа ЭКГ ВР у больных с фибрилляцией желудочков: 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - предсказывающая ценность положительного результата, 4 - предсказывающая ценность отрицательного результата, 5 - общая предсказывающая ценность

В одной из серий исследований, выполненных совместно с
, , М. Кажо, , С. Вамбо, , обследованы больные с ИБС и ревматическим митральным пороком сердца (РМПС) в до - и послеоперационном периоде, с постинфарктным кардио-склерозом и аритмиями II-IY градации по Lown и больные с острой дыхательной недостаточностью, у которых анализи-ровались показатели ЭКГ ВР (табл. 6).