Страхование в Российской Федерации (стр. 27 )

Механизм ДМС

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие дого­воры оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком.

Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за пре­доставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Как правило, стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай:

-  в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения;

-  в результате совершения страхованным умышленного преступления, находя­щегося в прямой причинной связи повреждением здоровья;

-  в результате покушения на самоубийство, за исключением случаев, когда за­страхованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

-  при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. п.

Договор ДМС часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации. Ставки страховых взносов по коллективному страхова­нию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением ме­дицинской помощи:

-  оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением,

-  либо компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применя­ются следующие способы финансирования:

-  по фактически произведенным затратам;

-  по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек) за пролеченного больного по нормативным показателям;

-  путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятель­ности стационара.

Отличия российской и зарубежной практики ДМС

Для зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают его от российского:

-  страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикреп­ления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. В России же страховщик возмещает расходы по получению меди­цинской помощи только в тех медицинских учреждениях, которые были поиме­нованы в полисе страхователя (застрахованного).

-  Зарубежное добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В не­которых странах срок страхования по общему правилу составляет пять, де­сять, а то и более лет, что направлено на защиту интересов страховых организа­ций. В России договоры ДМС заключаются только на 1 год.

-  Наличие временной франшизы – временного интервала, в течение которого уста­навливается, что страхователь свои расходы возмещает самостоятельно, не­зависимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Временная франшиза может достигать до одного года. В Российской практике такая франшиза вообще не применяется.

-  момент (возраст) вхождения в договор страхования. Чем моложе человек, желаю­щий заключить договор добровольного медицинского страхования тем более выгодные условия он получит, и при этом – на весь период страхования. В России условия индивидуального добровольного медицинского страхования зависят от возраста страхователя в самой незначительной степени.

-  В России ДМС не покрывает страховой защитой потерю дохода по болезни. Это объясняется двумя факторами:

·  потерю трудового дохода в РФ компенсирует социальное страхование, которое раньше распространялось на все занятое население;

·  в период принятия действующих сегодня законодательных актов у потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было соответствующей финансовой базы для предоставления подобных услуг. На современном этапе развития ДМС страхование потери дохода является все более актуальным, т. к. число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий растет, а они не подлежат ОМС.

Изъятия из договора ДМС

В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, при­нимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим тех­нологиям в соответствии с условиями договора страхования.

Общими исключениями из страхового покрытия по договору являются об­ращения за медицинской помощью:

-  по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоро­вья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом и следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

-  в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

-  в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребыва­ния в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим вра­чом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприя­тий) по проведению лечения;

-  в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходи­мости ее использования после несчастного случая;

-  по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;

-  по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;

-  в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.

Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произ­вести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:

-  воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

-  военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприя­тиями;

-  гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовкам:

-  стихийными бедствиями.

5. Негосударственное пенсионное страхование в РФ

Система негосударственных пенсионных фондов дополняет собой государственное пенсионное обеспечение и государственное пенсионное страхование. Деятельность НПФ регулируется Федеральным Законом от 7 мая 1998 г. «О негосударственных пенсионных фондах»

Закон РФ «О негосударственных пенсионных фондах» Статья 2 Негосударственные пенсионные фонды 1. Негосударственный пенсионный фонд (далее - фонд) - особая организационно-правовая форма некоммерческой организации социального обеспечения, исключительными видами деятельности которой являются: -  деятельность по негосударственному пенсионному обеспечению участников фонда в соответствии с договорами негосударственного пенсионного обеспечения; -  деятельность в качестве страховщика по обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и договорами об обязательном пенсионном страховании; -  деятельность в качестве страховщика по профессиональному пенсионному страхованию в соответствии с федеральным законом и договорами о создании профессиональных пенсионных систем. 2. Деятельность фонда по негосударственному пенсионному обеспечению участников фонда осуществляется на добровольных началах и включает в себя аккумулирование пенсионных взносов, размещение и организацию размещения пенсионных резервов, учет пенсионных обязательств фонда, назначение и выплату негосударственных пенсий участникам фонда. Деятельность фонда в качестве страховщика по обязательному пенсионному страхованию включает в себя аккумулирование средств пенсионных накоплений, организацию инвестирования средств пенсионных накоплений, учет средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, назначение и выплату накопительной части трудовой пенсии застрахованным лицам. Деятельность фонда в качестве страховщика по профессиональному пенсионному страхованию включает в себя аккумулирование средств пенсионных накоплений, инвестирование средств пенсионных накоплений, учет средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, назначение и выплату профессиональных пенсий застрахованным лицам и регулируется федеральным законом. 3. Фонды осуществляют деятельность по негосударственному пенсионному обеспечению независимо от осуществления деятельности по обязательному пенсионному страхованию и по профессиональному пенсионному страхованию. Фонды осуществляют деятельность в качестве страховщика по обязательному пенсионному страхованию независимо от осуществления деятельности по негосударственному пенсионному обеспечению и по профессиональному пенсионному страхованию. Фонды осуществляют деятельность в качестве страховщика по профессиональному пенсионному страхованию независимо от осуществления деятельности по негосударственному пенсионному обеспечению и по обязательному пенсионному страхованию.

В качестве страховщика по обязательному пенсионному страхованию страховщика по профессиональному пенсионному страхованию негосударственный фонд должен: акку­мулировать средства пенсионных накоплений, инвестировать их, учитывать их по от­ношению к каждому застрахованному лицу, назначать и выплачивать профессиональ­ные пенсии застрахованным лицам (все это регулируется федеральным законодательством).