Физиология почек (стр. 15 )

Действие на эфферентные артериолы существенно большее, чем на афферентные. В са­мом деле существует реальный вопрос, действительно ли ангиотензин II оказывает эф­фект вообще на афферентные артериолы, но в настоящее время имеющиеся данные позво­ляют заключить, что этот гормон в норме действительно обладает некоторым эффектом на афферентные сосуды (см. Кауаг, 51е1п).

В эту группу включено увеличение в плазме концентрации АДГ, калия и кальция (все вещества, которые могут ингибировать выход ренина). В противоположность сказанному увеличение в плазме концентрации иона водорода стимулирует выхрд ренина. Физиоло­гическая значимость всех этих сигналов главным образом состоит в том, что они позволя­ют дополнительно образовать петли механизма обратной связи для интеграции обмена на­трия с обменом воды и других ионов. Предсердный натрийуретический фактор также тор­мозит освобождение ренина, значение этого механизма обсуждается в главе 8.

Многие паракринные агенты в почках имеют важное значение для выделения ренина. В частности, некоторые простагландины, продуцируемые в почках, а именно РСЕ2 и РС12, могут стимулировать секрецию ренина и эти простагландины функционируют как медиа­торы или модуляторы ряда других сигналов. В настоящее время опыт показывает,, что р-адренергический контроль секреции ренина независим от влияния проста гландинов, но простагландины функционируют как важные медиаторы в механизме деятельности таси-1а йепза, а возможно, и во внугрипочечном барорецепторном механизме (см. ЗсЬпегтапп, Вп^ёз). Другой почечный паракринный агент, который играет по крайней мере некоторую роль в деятельности таси! а йепза,— это аденозин, который может тормозить освобожде­ние ренина (см. комментарий 16). Имеются и другие почечные паракринные агенты, ко­торые могут влиять на освобождение ренина, это брадикинин, поступающий из эндотелия релаксирующий фактор, трансформирующий р-фактор роста и эндотелии.

Значительное количество поступающих в почку импульсов, которые влияют на осво­бождение ренина, воздействуют на гранулярные клетки при участии целого ряда механиз­мов трансдукции сигнала, посылающих информационный сигнал через просвет канальца. (1) Они действуют на концентрацию кальция в цитозоле, но в данном аспекте грануляр­ные клетки являются необычными секреторными клетками — секреция ренина обычно пропорциональна цитозольной концентрации кальция; (2) они воздействуют на уровне цАМФ, освобождение ренина прямо коррелирует с содержанием в цитозоле цАМФ (см. ЗсЬпегтапп, В裏8).

16 Аденозин является вазоконстриктором, который играет роль медиатора в большинстве или во всех ответах канальцево-клубочкового механизма обратной связи, он также извес­тен как ингибитор освобождения ренина. Похоже поэтому, что данное вещество одновре­менно вызывает вазоконстрикцию При участии канальцево-клубочкового механизма об­ратной связи и тормозит секрецию ренина: В то же время последние исследования указы­вают, что аденозин не является единственным медиатором, вызывающим в таси! а йепза торможение освобождения ренина, и что другие вещества также должны быть вовлечены в данный процесс (см. ЗсЬпегтапп, В裏з; ^с! с5оп).

В данном разделе описано, как почечные симпатические нервы стимулируют секрецию ренина. Фактически также существует обратная причинная взаимосвязь, в соответствии с которой ангиртензин II увеличивает освобождение норадреналина из терминальных
участков почечных симпатических нервов. Заметим, что два взаимодействующих меха­низма образуют систему положительной обратной связи. ,

68

Почечный кровоток и клубочковая фильтрация

18 Если совместить информацию из этого раздела с данными о действии простагландинов(комментарий 15), то получится, что существует механизм потенциальной положитель­ной обратной связи между простагландинами и ренин-ангиотензиновой системой: Т осво­
бождение ренина -> Т [ренин] -> Т [ангиотензин II] -» освобождение простагландинов ->Т [простагландин] -» Т освобождение ренина -» и т. д. Даже если такой механизм поло­жительной обратной связи существует, фактически установить, работает ли он постоянно, мы не можем.

19 Секреция простагландинов, дающих эффект вазодилятации, также стимулируется не­сколькими внутрипочечными агентами, обладающими свойствами паракринных вазокон-стрикторов, таких как, например, эндотелии (см. следующий раздел в тексте); соответст­венно простагландины могут сыграть роль фактора, тормозящего действие данных вазо-констрикторов.

Глава 3

Почечный клиренс

Цели

Студент понимает суть термина, если:

1  Может дать определение клиренса.

2  Может указать критерии, которым должно отвечать вещество,
клиренс которого можно использовать для определения ско­
рости клубочковои фильтрации; указать, какие вещества ис­
пользуются для определения скорости клубочковои фильтра­
ции и эффективного почечного кровотока.

3  Может назвать данные, необходимые для расчета клиренса.

4  После предоставления необходимой информации может рас-

считать С|П> Срдн, Сигеа» Сд\чсозе1 О^а-

5  После сравнения С)п (или скорости фильтрации) со скоростью
секреции может указать, подвергается исследуемое вещест­
во реабсорбции или секреции.

6  После предоставления необходимой информации может рас­
считать чистую скорость реабсорбции или секреции для любо­
го вещества.

7  После предоставления необходимой информации может рас­
считать экскретируемую фракцию любого вещества.

8  Знает, как определить скорость клубочковои фильтрации по

Сигеа. И ОПИСЫВавТ ОГрЭНИЧвНИЯ ДЗННОГО МвТОДЭ.

9 Описывает ограничения ССг как меры скорости клубочковои
фильтрации.

10 Вычерчивает кривую, отражающую динамическое равновесие между РСг и ССг или Ригваи Сцгеа! предсказывает изменения пока-

зателей РСг и Ригеа после получения информации о динамике

70

Почечный клиренс

скорости клубочковой фильтрации; знает ограничения данно­го метода исследования, в частности в отношении мочевины.

Метод исследования, известный как клиренс, чрезвычайно полезен при оценке функционирования почек как в лабораторных условиях, так и в клинике. Концеп­ция клиренса представляет трудности для понимания, поэтому перед описанием концепции клиренса мы приведем пример — определение скорости клубочковой фильтрации, который послужит наглядной иллюстрацией.

Определение скорости клубочковой фильтрации

Представим себе вещество (обозначим его буквой IV), которое свободно фильтруется в почечном тельце (но не секретируется), не реабсорбируется и не метаболизируется в канальцах. Тогда

масса экскретируемого вещества \У = масса фильтруемого вещества \У /3-1)
время время

Поскольку масса любого растворенного вещества равна произведению концентра­ции растворенного вещества, умноженной на объем растворителя, то

где

V — концентрация IV в моче;

V — объем мочи в единицу времени.

Соответственно масса профильтровавшегося IV равняется произведению кон­центрации IV в фильтрате, умноженной на объем профильтрованной жидкости, поступившей в капсулу Боумена. Поскольку IV фильтруется свободно, концент­рация IV в фильтрате такая же, как концентрация IV в плазме артериальной крови /V Объем плазмы, профильтровавшейся в единицу времени, называется скоро­стью клубочковой фильтрации (СКФ). Отсюда

Обоснованность приведенного расчета зависит от следующих характеристик IV:

1.  Свободно фильтруется в почечном тельце.

2.  Не реабсорбируется.

3.  Не секретируется.

Определение скорости клубочковой фильтрации

71

4.  Не синтезируется в канальцах.

5.  Не расщепляется в канальцах.

Полисахарид инулин (не инсулин) полностью соответствует приведенным 'выше требованиям и может быть использован для определения скорости клубоч­ковой фильтрации. Проанализируем некую гипотетическую ситуацию (рис. 3-1). Для определения скорости клубочковой фильтрации у вашего пациента вы вво­дите инулин со скоростью, достаточной для того, чтобы поддерживать концентра­цию в плазме постоянной на уровне 4 мг/л. В течение 1 часа получен объем мочи, равный 0,1 л с концентрацией инулина 300 мг/л. Как мы можем рассчитать ско­рость клубочковой фильтрации у данного пациента?

СКФ=(Uin*V)/Pin

.

Если бы инулин не отвечал какому-нибудь из перечисленных выше критериев, то его использование не обеспечивало бы точность измерения скорости клубочковой фильтрации. Если бы инулин секретировался, то какое из следующих утвержде­ний было бы правильным?

Расчетная скорость клубочковой фильтрации выше истинной скорости

клубочковой фильтрации. Расчетная скорость клубочковой фильтрации ниже истинной скорости

клубочковой фильтрации.

Справедливо первое утверждение, поскольку масса экскретированного инули­на (числитель в уравнении расчета скорости клубочковой фильтрации) будет складываться из профильтровавшегося и секретированного инулина, что в сумме больше, чем только профильтровавшийся инулин.

К сожалению, определение скорости клубочковой фильтрации с помощью инулина затруднительно, поскольку инулин не представлен в организме челове­ка, и его нужно вводить в вену на протяжении нескольких часов с постоянной скоростью. По этой причине в клинической практике часто используется для оп­ределения скорости клубочковой фильтрации эндогенное вещество креатинин. Креатинин образуется из мышечного креатина и поступает в кровь с относитель­но постоянной скоростью. Этим обусловлено то, что его концентрация в крови изменяется мало в течение суток (24 часов), поэтому требуется только одно ис­следование крови и 24-часовая порция мочи.