Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии (стр. 16 )

содержания в крови общего белка и его фракций, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и другие), иммунологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к антигенам базальной мембране клубочков;

4. показателей исследования мочи: суточной потери белка, результатов пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), наличие или отсутствие в моче белка Бенс-Джонса, гемоглобин-, миоглобулинурии, гемосидеринурии, бакпосева мочи; интерпретировать рентгеновские снимки (обзорный брюшной полости, органов грудной клетки внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы;

оценить результаты капрограммы, диагностический тест с альбумином с радиоактивной меткой.

Интерпрпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию, ЭКГ, исследование центрального венозного давления, лучевые методы обследования грудной и брюшной полости, магистральных сосудов (доплеровское исследование)

5. Студент должен уметь выполнить:

6. -взятие крови из вены, кровопускание;

7. -определить группу крови и ее компонентов;

8. Оказать первую врачебную помощь при:

- острой почечной недостаточности;

- нефротическом кризе, отеке легких, отеке мозга;

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

1. назначить и провести диуретическую терапию,

2. лечение ОЛЖ недостаточности,

3. Лечение острой ПЖН

4. Вести медикаментозную документацию:

- заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни

- составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизмы транскапиллярного обмена жидкости между внутрисосудистым и тканевым бассейнами (классическая теория Старлинга).

2. Патогенетические варианты системных отеков.

3. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при отечном синдроме.

4. Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме.

5. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с гидростатическим вариантом отеков (хроническая сердечная недостаточность при ИБС, хроническом легочном сердце, констриктивном перикардите), методы верификации гидростатического варианта отечного синдрома;.

6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с гипоонкотическим вариантом отеков (гипоонкия алиментарная, синдром нарушенного всасывания, синдром белковой экссудации, недостаточность белковообразовательной функции печени, нефротический синдром), метод верификации гипоонкотического варианта отечного синдрома.

7. Особые формы отеков (микседема, гидропектический синдром Порхона), патогенез отечного синдрома при гипотиреозе.

8. Воспалительные отеки (серозиты), патогенез воспалительных отеков, признаки различия транссудата и экссудата.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы обязательного обследования у больных с системными отеками.

2. Диагностические критерии отечного синдрома при сердечной недостаточности патогенетический вариант отечного синдрома (этиология, патогенез, верификация синдрома и диагноза соматического заболевания)

3. Механизмы развития и диагностические критерии отечного синдрома при заболеваниях ЖКТ и голодании (этиология, патогенез, верификация синдрома и заболеваний органов ЖКТ, при которых возможно развитие гипоорнкотических отеков)

4. Механизмы развития и диагностические критерии отеков при нефротическом синдроме (этиология, патогенез, верификация синдрома и нефропатий, протекающих с этим синдромом).

5. Механизмы развития отеков и диагностические критерии при особых и редких формах отеков (микседема, гидропектический синдром Пархона); верификация диагноза

6. Привести примеры заболеваний, протекающих воспалительным вариантом отечного синдрома, обоснование диагноза, векрификация диагноза.

Ориентировочная схема клинического разбора

I этап: осмотр больного. Предположить патогенетический вариант отека на основании анамнестических сведений и выявленных при первом осмотре пациента признаков болезни; провести исследование необходимое для подтверждения сделанного предположения. Специфичность (или уникальность) маркеров каждого патогенетического варианта отечного синдрома позволяет сократить число заболеваний, подлежащих дифференциальному диагнозу, до минимума и оптимизировать диагностический поиск.

II этап: построение предварительного диагноза на основании имеющегося у больного подтвержденного патогенетического варианта отечного синдрома и анализа анамнестических сведений и выявленных при осмотре изменений соматического статуса; составление плана обследования с целью верификации диагноза.

III этап: верификация нозологического диагноза, планирование необходимых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих выявленной патологии.

Задания для самоподготовки

1. Повторить терии транскапиллярного обмена жидкости (в том числе и Старлинга)

2. Повторить особенности ЭхоКГ при сердечной недостаточности

3. Повторить классификацию синдрома нарушенного всасывания.

4. Повторить физиологические механизмы транскапиллярного обмена жидкости

5. Повторить классификацию ферментов гепатоцитов

Вопросы:

1.Какие бассейны жидкости есть в организме?

2. Методы верификации синдрома сердечной недостаточности

3. Методы верификации синдрома нарушенного пищеварения и всасывания

4.Методы верификации синдрома белковой эксудации, механизм потери плазменного белка при этом синдроме, назвать заболевания, при которых этот сидром имеет место?

5. Методы верификации синдрома нарушенного синтеза белка, при каких заболеваниях этот синдром развивается?

6.При каком почечном синдроме бывают гипопротеинемические отеки, с чем связано развитие гипопротеинемических отеков при этом синдроме?

7.Почему микседематозные отеки плотные, кожа холодная и не собирается в складку, а мочегонные препараты не эффективны при этом патогенетическом варианте отеков?

ТЕМА №24: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИЙ (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ, ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ, АМИЛОИДОЗ, ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов общим принципам лечения нефротического синдрома и дифференцированному подходу к тактике ведения больных в зависимости от нозологической и морфологической формы гломерулопатии.

Практические навыки:

Студент должен: уметь провести сбор анамнестических сведений, объективное обследование больного, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями, составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза.

Для решения этой задачи студент должен уметь трактовать данные лабораторных, инструментальных и гистологических методов исследования;

Показатели биохимических исследований: содержание общего белка его фракций в крови, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и другие), иммунологические (иммуноглобулины); оценку результатов серологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к базальной мембране клубочков);исследования липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); показатели электролитного и кислотно-основного баланса крови;

Показатели исследования мочи: суточную потерю белка, оценить результаты пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), присутствие в моче парапротеина (белка Бенс-Джонса, гемоглобина, миоглобулина, гемосидерина, бактерий;

Интерпретировать рентгеновские снимки (обзорной брюшной полости и внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты специальных исследований: УЗИ органов брюшной полости, почек; доплеровское исследование нижней полой вены; магнитно-резонансной томографии; биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы.

Студент должен уметь выполнить:

- взятие крови из вены, кровопускание;

- определить группу крови и ее компонентов;

Оказать первую врачебную помощь при:

- острой почечной недостаточности;

- нефротическом кризе

Вести медикаментозную документацию:

- заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни

- составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Критерии, классификация, характер повреждения мембраны при различных заболеваниях: иммунное воспаление, амилоидоз, гиалиноз, гломерулосклероз; патогенез этих состояний

2. Классификация причин гиперпротеинурии при НС различного генеза

3. Тактика ведения больного с НС (показания к госпитализации, характер лечебного учреждения, сроки госпитализации и т. п.). Методы верификации заболеваний, протекающих с НС.

4. Немедикаментозное лечения больных с НС (режим, диета),

5. Медикаментозная симптоматическая терапия (классификация препаратов)

6. «Патогенетическая» терапия НС (показания, противопоказания классификация применяемых препаратов).

7. Стандартные ошибки в лечении больных с нефротическим синдромом.

8. Методы ренопротекции, коррекции артериальной гипертонии, дислипидемии, анемии, нарушений обмена кальция, фосфора, калия, кислотно-основного состояния

9. Осложнения нефротического синдрома (патогенез, клиника, лечение).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основная цель лечения больных НС

2. Режим, диета при нефротическом синдроме.

3. Лечение больных со стойкими нефротическими отеками.

4. Коррекция артериальной гипертонии у больного с гломерулонефритом.

5. Антигиперлипидемическая терапия у больных с нефротическим синдромом.

6. Терапия антикоагулянтами и антиагрегантами в нефрологии (показания, противопоказания, контроль).