Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии (стр. 6 )

Основные вопросы I-го этапа:

1) Выявление симптоматики СН при осмотре больного, и

2) Выявление причин развития СН у конкретного больного.

На II-м этапе (после обхода) преподаватель предлагает студентам сформулировать представления о больных и их клинические диагнозы, после чего проводится окончательное обсуждение больных и определяются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больных. Специально обсуждаются особенности диагностики и лечения в периоды декомпенсации сердечной недостаточности и её острых проявлений.

Основные вопросы II-го этапа:

3) Составление плана обследования больного с целью верификации диагноза, уточнения состояния органов и систем и проведения дифференциальной диагностики.

4) Определение выраженности СН с использованием критериев российской классификации 2002 г.

5) Определение тактики лечения конкретных больных в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, характера дисфункции миокарда и собственно сердечно-сосудистой патологии, вызвавшей сердечную недостаточность.

На III–м этапе, учитывая место эхокардиографии в диагностике дисфункции и верификации диагноза сердечной недостаточности, проводится демонстрация эхокардиографического исследования с обсуждением его результатов у конкретного больного.

Основные вопросы III-го этапа:

6) Понятие о систолической и диастолической дисфункции миокарда.

7) Понятие о бессимптомной дисфункции миокарда.

При подведении итогов преподавателем делается акцент на причинах ошибок студентов, которые были сделаны ими во время доклада о больном и при формулировке представления о больных и их клинических диагнозов во время обсуждения результатов клинического обхода.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Материалы и задания для самостоятельной работы

Задания для самоподготовки:

· Составить схему известных данных о патогенезе хронической и острой СН.

· Составить таблицу лекарственных средств для лечения больных с хронической и острой СН.

Вопросы для самоподготовки:

· Определение понятия СН, Российская классификация ХСН.

· Основные жалобы и клинические проявления при хронической СН.

· Патогенез и клинические проявления изменений органов-мишеней при СН

· Дифференциальный диагноз одышки, удушья, отечного синдрома и артериальной гипотензии.

· Принципы лечения хронической СН.

· Профилактика прогрессирования СН, прогноз больного, экспертиза трудоспособности при СН.

· Клиническая картина острой СН.

· Программа лечения сердечной астмы и отека легких.

ТЕМА №7: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с проблемой АГ, основными дифференциально-диагностическими критериями различных форм артериальной гипертензии, научить их проводить дифференцированную терапию АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

Провести обследование больного с артериальной гипертонией составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного.

Оценить:

выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов;

показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов);

показатели биохимического исследования крови:

содержание мочевины и креатинина;

показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП);

показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения);

показатели электролитного баланса крови;

результаты общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому и пробы Реберга;

показатели бактериологического исследования мочи;

Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования:

эхокардиографию;

ЭКГ;

суточное мониторирование ЭКГ;

суточное мониторирование артериального давления;

УЗИ почек и надпочечников;

Компьютерную и МР - томографию.

Оказать квалифицированную помощь при гипертонических кризах;

Выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикаментозную терапию с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендовать немедикаментозную терапию.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация уровня АД.

2. Диагностические критерии стратификации риска.

3. Основные патогенетические механизмы возникновения АГ.

4. Схема двухэтапного обследования больных с АГ.

5. Особенности морфологических изменений при АГ различного генеза.

6. Определение термина гипертонический криз и его типы.

7. Основные принципы фармакотерапии АГ в зависимости от степени риска.

8. Целевые уровни АД.

9. Особенности гипотензивной терапии при сочетании ГБ с другими заболеваниями.

10. Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение АГ. Нормативы АД. Классификация ВОЗ гипертонической болезни. Классификация АГ (МОАГ, ДАГ1). Стратификация риска и диагностическое заключение.

2. Классификация симптоматических (вторичных) АГ. Особенности патогенеза симптоматических АГ.

3. Перечислите суммарные и раздельные функции почек. Какова их диагностическая ценность в установлении форм АГ.

4. Какие изменения в анализах мочи позволяют дифференцировать между собой почечные формы АГ (степень протеинурии, преобладание лейкоцитов, либо эритроцитов)?

5. Клинико-лабораторные признаки эндокринных АГ.

6. Клинико-лабораторные симптомы узелкового полиартериита (болезни Куссмауля-Мейера).

7. Диагностические критерии коарктации аорты.

8. Какими факторами определяется прогноз при АГ? Основные осложнения АГ.

9. Гипотензивные препараты с центральным механизмом действия, препараты с периферическим адренолитическим механизмом действия. Ганглиоблокаторы в лечении АГ.

10. Диуретические препараты в лечении АГ.

11. Ингибиторы АПФ в лечении АГ.

12. Бета-адреноблокаторы в лечении АГ.

13. Антагонисты кальция в лечении АГ.

14. Определение термина «злокачественный гипертонический синдром». Морфологические изменения при злокачественной АГ. Лечение злокачественного гипертонического синдрома (ЗГС).

15. Немедикаментозные методы лечения АГ.

16. Вопросы первичной и вторичной профилактики АГ.

17. Рациональное сочетание гипотензивных препаратов.

Ориентировочная схема проведения клинического разбора

I этап

На основании определения понятий АГ и ГБ, оценки факторов риска, клинической симптоматики заболевания, характеристики его течения путем анализа жалоб больного, анамнеза, данных физикального обследования, сформулировать первичное представление о больном и предварительный диагноз АГ, ее формы (ГБ, вторичная АГ).

Вопросы I-го этапа, решаемые при разборе больного:

1. Выявление АГ при обследовании больного;

2. Определение возможных причинных факторов риска возникновения АГ в данном конкретном случае;

3. Оценка характера течения заболевания, клинических особенностей при вторичном генезе гипертензии.

II этап

На основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования пациента и знания классификации АГ провести стратификацию риска, определить стадию ГБ, сформулировать развернутый клинический диагноз.

Вопросы II-го этапа, решаемые при разборе больного:

1. Составление плана обследования конкретного больного с АГ с включением обязательных, рекомендованных и расширенных методов исследования.

2. Проведение стратификации риска развития других сердечно-сосудистых событий у конкретного больного с АГ на основании полученных результатов объективного, лабораторного, и инструментального обследования;

3. Уточнение стадии ГБ, характера осложнений заболевания, методов вторичной профилактики.

III этап

Необходимо на основании знания патогенетических механизмов развития АГ и возможностей немедикаментозной и фармакологической коррекции этих изменений определить план лечения больного.

Вопросы III этапа, обсуждаемые при разборе больного:

1. Каковы вероятные основные патогенетические механизмы возникновения АГ у конкретного больного, является ли АГ первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической)

2. Лечение больного с определением конкретных рекомендаций как о мерах немедикаментозного воздействия, так и о характере лекарственной терапии, о показаниях и противопоказаниях к применению хирургических методов лечения при вторичной генезе гипертензии.

IV этап

На этом этапе клинического разбора обсуждаются последствия АГ при отсутствии адекватного лечения как лекарственного, так и хирургического при вторичном генезе гипертензии. Отсутствие лечения, или недостаточное, неадекватное лечение и являются основными факторами развития тяжелого и злокачественного течения гипертензии с быстрым развитием осложнений (гипертонических кризов, инсультов, хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения).

Ориентировочная схема тематического обхода

Обход проводится под руководством профессора или доцента кафедры. Во время обхода демонстрируются и обсуждаются больные с различной сердечно-сосудистой патологией, непосредственное возникновение или риск возникновения которой ассоциируется с артериальной гипертензией. В конце обхода студентами должны быть в письменном виде оформлены клинические диагнозы осмотренных больных и конкретные лекарственные назначения.

Материалы и задания для самостоятельной работы

Вопросы для самоподготовки

· Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют непосредственное значение к возникновению артериальной гипертензии.

· Какие основные механизмы (гемодинамические, нейрогуморальные) регуляции артериального давления известны.

· Какова роль почек в регуляции возно-солевого гомеостаза и АД.