Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 10 )

Перед процедурой выполнялась местная анестезия раствором лидокаина 10%. Подведение зонда для коагуляции осуществлялось через инструментальные каналы эндоскопов фирмы «Olympus» серии OES и эндовидеоскопа.

Для проведения АПК использовалось оборудование фирмы «ERBE», состоящее из блока контроля и управления подачи аргона, высокочастотного генератора и гибкого зонда. Рабочие параметры АПК были следующими: мощность тока - 60-80 вт, продолжительность одномоментного воздействия не более 5 секунд, скорость подачи аргона составляла 2,0-2,2 л/мин, объём вводимого газа в течение одной процедуры 2,0-2,5 л. За счет воздействия энергии в аргоновой среде происходило резкое высушивание тканей, уменьшающее объем опухоли. Глубина воздействия была небольшой и легко контролировалась в процессе АПК, что обеспечивало безопасность процедуры.

Относительно хорошая переносимость пациентами процедуры АПК давала возможность применения её на амбулаторном этапе.

2.4 Применение дистанционной лучевой терапии в предоперационном лечении

В основной группе 29 пациентов получали индукционную терапию с применением ДЛТ. Перед началом химиолучевой терапии, при необходимости, применялась АПК опухоли. После восстановления пассажа жидкости по пищеводу начиналась предоперационная терапия.

Дистанционная лучевая терапия выполнялась в стационаре на линейных ускорителях электронов или гамма-терапевтических аппаратах. Выбор аппарата зависел от размера и расположения опухоли пищевода.

Перед облучением проводилась разметка полей при помощи компьютерной томографии, контуры зон наносились на кожу больного на весь период лучевого воздействия.

Облучение выполнялось со встречных переднезадних полей. При этом в зоне радиологического воздействия находилась опухоль пищевода и зоны регионарного метастазирования, включая надключичные области при верхнегрудной и среднегрудной локализации процесса. Границы зоны облучения были следующими: 4 см от опухоли в верхнем и нижнем направлении и 2 см – в боковом.

Лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования по 2 Гр ежедневно на протяжении пяти рабочих дней. Суммарная очаговая доза (СОД) на опухоль и зоны регионарного метастазирования составляла 40-45 Гр. Длительность данного этапа лечения варьировала в пределах 4-4,5 недель.

Параллельно с началом лучевой терапии проводился первый цикл неоадъювантной полихимиотерапии по стандартной схеме, включающей 5-фторурацил и препараты платины.

Задачей данного этапа лечения была девитализация и уменьшение размеров опухоли для увеличения абластики и радикальности последующей операции, которая выполнялась через четыре недели после второго цикла ПХТ.

2.5 Применение внутрипросветной брахитерапии в предоперационном лечении

В основной группе больных 54 пациентам проведена индукционная терапия с использованием высокодозной внутрипросветной брахитерапии. Облучение начиналось после аргоноплазменной реканализации опухолевого стеноза и формирования ровного канала в опухоли диаметром 9 мм для установки пищеводного аппликатора.

ВПБТ пищевода проводилась на аппарате «MicroSelectron-HDR» с источником иридия-192 с активностью 10 Ки (рисунок 1). Одним из главных преимуществ данного источника является достаточно низкая энергия гамма излучения (0,412 МэВ). Это способствует небольшой глубине проникновения излучения (до 15 мм), тем самым защищая прилегающие к пищеводу жизненно важные органы и ткани. Источник излучения закреплялся на 1,5-метровом стальном проводнике, и устанавливался в эндостате соответственно программе облуче­ния в одну из 48 позиций с шагом 2,5 или 5 мм. Диаметр источника составляет 1 мм, активная длина - 3,5 мм, Для проведения облучения использовался стандартный пластиковый пищеводный аппликатор в виде катетера диаметром 6 мм и длиной 100 см. Длина катетера позволяла применять ВПБТ опухоли пищевода любой локализации. Перед установкой эндостата осуществлялась местная анестезия. Источник излучения выполнял пошаговое движение протяженностью от 5 до 20 см. Длительность облучение составляла около 10-20 минут, что обусловлено высокой активностью источника (иридий-192).

Процедура ВПБТ достаточно легко переносилась пациентами. Во время процедуры с больными поддерживался визуальный контакт и аудиосвязь.

Рис. 1. Брахитерапевтический аппарат «MicroSelectron-HDR»

Для планирования облучения использовалась система Nucletron Planning System.

Режим облучения был следующим: разовая очаговая доза (РОД) составляла 7 Гр, один раз в неделю. Проводилось три сеанса до суммарной очаговой дозы 21 Гр. Лечение длилось 2,5-3 недели.

Одновременно с первым сеансом брахитерапии проводился первый цикл предоперационной полихимиотерапии.

Целью данного этапа лечения было воздействие на опухоль высоких доз облучения для уменьшения её объема и увеличения резектабельности. Операция выполнялась через четыре недели после второго цикла ПХТ.

2.6 Применение химиотерапии в комплексном лечении

Предоперационное лечение включало в себя полихимиотерапию, синхронно проводимую с облучением. В России стандартной схемой лечения рака пищевода на первом этапе считается сочетание препаратов платины с 5-фторурацилом [19, 24].

Тактика химиотерапевтического лечения в составе индукционной терапии включала два цикла с интервалом 28 дней с еженедельным контролем клинических и биохимических показателей периферической крови и функционального состояния сердечнососудистой системы. Первый цикл начинался одновременно с лучевым воздействием.

Применялся цисплатин в дозе 75-100 мг/м2 на фоне гидратации клисталлоидными растворами, 5-фторурацил вводился непрерывно инфузором в течение 4-5 суток в дозе 1000 мг/м2/сут. В качестве антиэметической терапии применялся ондансетрон в дозе 16 мг, апрепитант в дозе 125 мг (далее по 80 мг), дексаметазон в дозе 12 мг.

Редукция дозы химиопрепаратов, а также разделение общей дозы препаратов платины на несколько ежедневных введение проводилось при наличии сопутствующей патологии или регистрации осложнений на первом этапе предоперационной терапии. Доза могла быть уменьшена на 25-50%.

Оба цикла химиотерапевтического лечения проводились в условиях стационара. Контрольное обследование для оценки лечебного патоморфоза и функционального состояния больного выполнялось через две недели после окончания второго цикла химиотерапии.

2.7 Хирургическое лечение

В России согласно Национальному руководству по онкологии [19] хирургическое лечением при РП должно сопровождаться удалением пораженного опухолью органа в едином блоке с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (параэзофагеальные, паратрахеальные, нижние трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические коллекторы) и применяться в виде основного метода при РП I стадии (T0-1).

Хирургический этап лечения в группе комплексной терапии осуществлялся после оценки результатов контрольного обследования. При отсутствии отдаленных метастазов, тяжелых осложнений химиолучевого лечения, а также удовлетворительном состоянии больного выполнялась радикальная операция. Функциональное состояние больного оценивалось комплексно по органам и системам с учетом сопутствующей патологии.

В контрольной группе хирургическое лечение проводилось сразу после клинического обследования при отсутствии противопоказаний.

Решение о проведении операции принималось коллегиально оперирующим хирургом, терапевтом и анестезиологом.

Больным основной и контрольной группы на хирургическом этапе выполнялась радикальная операция с резекцией или экстирпацией пищевода, удалением регионарных лимфатических коллекторов и одномоментной пластикой пищевода.

Нами использовались общепринятые варианты открытой одноэтапной резекции пищевода, впервые описанные I. Lewis и C. McKeown. Применялся комбинированный доступ: лапаротомия, правосторонняя торакотомия и дополнительный разрез на шее при операции McKeown.

После удаления препарата формировался эзофагогастроанастомоз вручную или при помощи сшивающего аппарата. При формировании соустья вручную предпочтение было отдано погружному пищеводно-желудочному анастомозу по методике РОНЦ им. .

Объём удаления регионарных лимфатических узлов выбран по принятой во многих центрах схеме двухзональной (2F) или трёхзональной лимфодиссекции (3F) в зависимости от локализации опухоли и данных клинического обследования [3, 78].

При нижнегрудной локализации опухоли удалялись лимфатические узлы следующих групп: шейные параэзофагеальные, переднего средостения, верхние и нижние паратрахеальные, претрахеальные, трахеобронхиальные, корня легокого, бифуркационные, параэзофагеальные (верхние, средние и нижние), заднего средостения, наддиафрагмальные, правые и левые паракардиальные, узлы малой и большой кривизны желудка, узлы левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, поддиафрагмальные. При верхнегрудной и среднегрудной локализации опухоли пищевода диссекция также включала надключичные, нижние и средние яремные и претрахеальные лимфатические узлы. Также удалялся грудной лимфатический проток.

После операции совместно с морфологом выполнялась вырезка операционного материала. Препарат представлял собой единый комплекс, состоящий из резецированных органов (пищевод, желудок), окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, малого сальника и грудного лимфатического протока, а также соседних органов и структур при комбинированной резекции (лёгкое, перикард, ножки диафрагмы и др.).

Лимфатические узлы из препарата распределялись по группам в специальный лоток для последующего патоморфологического исследования.

Операция выполнялась из двуполостного доступа по одной из выбранных методик с одномоментной пластикой пищевода желудочным стеблем (рисунок 2).

Рис. 2. Выбор метода операции

При внедрении эндоскопических технологий в НИИ онкологии им. , нами были освоены гибридная и минимальноинвазивная эзофагэктомии. Эндовидеохирургические резекции пищевода выполнялись больным всех исследуемых групп.

Под минимально инвазивной эзофагэктомией понимают операцию, когда резекция пищевода выполнена лапаро - и торакоскопическим методами. Если же один из этапов вмешательства был выполнен при помощи традиционной методики, то операция называется гибридной.