Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 6 )

Эффективность самостоятельной химиолучевой терапии сопоставима с радикальным хирургическим лечением. В исследовании Bedenne L. et al. (2007) авторами приведена следующая схема лечения; пациенты получили химиолучевую терапию, затем проводилась оценка эффекта и пациенты рандомизировались на две группы: хирургическое лечение и радикальная химиолучевая терапия. Медиана выживаемости составила 17,7 месяцев в группе с хирургическим лечением и 19,3 месяцев в группе химиолучевой терапии, 2-летняя выживаемость составила 34 и 40% соответственно [40]. Авторы предлагают проводить радикальную химиолучевую терапию пациентам, у которых зарегистрирован ответ на лечение при промежуточной его оценке.

Morgan M. A. et al. (2009) в исследовании с 417 больными РП показали отсутствие значимых различий в 2-летней выживаемости среди пациентов, получавших радикальную химиолучевую терапию – 44,3%, хирургическое лечение – 56,2%, адъювантную химиотерапию с операцией – 42,4%, р=0,422 [108]. В исследовании Reid T. D. et al. (2012) 311 пациентов получали радикальное химиолучевое лечение и 312 – хирургическое (при этом 200 больным проведена неоадъювантная химиотерапия). При сопоставимой 2-летней выживаемости в группе химиолучевой терапии чаще регистрировались местные рецидивы заболевания (р=0,0001), а в группе хирургического лечения – отдаленные метастазы (р=0,001) [126]. Сравнение самостоятельной химиолучевой терапии с только хирургическим лечением проведено в работе Karran A. et al. (2014). В исследовании проанализировано лечение 521 больного, 277 оперированы и 244 получили радикальный курс химиолучевой терапии [81]. Достоверной разницы в медиане, 2- и 5-летней выживаемости выявить не удалось (27 месяцев, 53,8 и 31,0% для хирургического лечения и 28 месяцев, 54,2 и 31,9% для химиолучевой терапии соответственно).

В 2011 году Kranzfelder M. et al. провели анализ двадцати рандомизированных исследований с целью поиска оптимального подхода к лечению плоскоклеточного РП. По результатам исследования авторы сделали вывод, что комплексное лечение (химиолучевая терапия с последующей операцией) является оптимальным для операбельных больных плоскоклеточным РП, при этом радикальная химиолучевая терапия не обладает преимуществом перед остальными методами лечения [84]. Также анализ шести рандомизированных исследований проведен в 2012 году Pottgen C. et al., где сравнивались радикальная химиолучевая терапия с хирургическим лечением. Авторами сделан вывод: учитывая сопоставимые данные по выживаемости, химиолучевая терапия является предпочтительным методом у пациентов с сопутствующей патологией и противопоказаниями к хирургическому лечению [121].

Возможность проведения химиолучевой терапии пациентам старшей возрастной группы оценена в исследовании Anderson S. E. et al. (2007). Пациентам проводилась лучевая терапии до суммарной очаговой дозы 50 Гр с одновременным введением 5-фторурацила и митомицина «С», медиана общей выживаемости составила 35 месяцев, возраст пациентов не влиял на выживаемость [37]. Похожее исследование было проведено Fogh S. E. et al. (2011), оценивались результаты комплексного лечения, включавшего предоперационную химиолучевую терапию и операцию, у пациентов старше и младше 70 лет. Статистически значимых различий в выживаемости не выявлено, но наличие сопутствующей патологии влияет на длительность пребывания в стационаре [61].

Ряд исследователей [27, 50] исходя из анализа данных, полученных за последнее время их коллегами, предлагают для начального РП проводить химиолучевую терапию с промежуточной оценкой эффекта лечения, и при ответе на него – проводить радикальный курс, а при резистентности опухоли – хирургическое лечение.

При проведении лучевой терапии, как компонента лечения РП, исследователями используются различные режимы фракционирования и дозы облучения. Например крупное фракционирование по 5 Гр до суммарной очаговой дозы 20 Гр в исследовании EORTC-GTCCG [133] или разбитие фракций на два сеанса в день [155]. Дозы облучения варьируют от 20 до 70 Гр при радикальном лечении и от 18,5 до 50 Гр – при неоадъювантном [41, 47, 133, 152].

Также помимо различных режимов дистанционной лучевой терапии используют и сочетанное облучение с применением внутрипросветной брахитерапии. Ряд авторов отмечают увеличение количества осложнений при добавлении ВПБТ к радикальной химиолучевой терапии [65, 109]. Однако в большинстве работ по сочетанной лучевой терапии демонстрируют увеличение выживаемости больных и снижение частоты местных рецидивов [109, 163].

Таким образом, применение лучевой терапии имеет широкий спектр в лечении РП. Самостоятельную лучевую терапию применяют с паллиативной целью или в случаях противопоказаний к химиотерапии и хирургическому лечению. Наибольшее распространение в лечении РП получили комбинированные и комплексные методы с использованием лучевой терапии.

1.4.5 Предоперационная (индукционная) химиолучевая терапия в комплексном лечении рака пищевода

До настоящего времени вопрос о необходимости проведения предоперационной химиолучевой терапии при РП остается открытым. Учитывая преобладание плоскоклеточной формы РП в нашей стране, некоторые авторы считают, основываясь на ряде рандомизированных исследований, что достичь достоверного улучшения показателей выживаемости у больных с предоперационной химиолучевой терапией сложно [3, 167].

Большинство современных руководств содержат рекомендации о проведении химиолучевой или химиотерапии на предоперационном этапе при лечении местнораспространенных форм РП [15, 19, 72, 113]. При этом схемы химиотерапии и дозы облучения могут отличаться.

Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований по предоперационной химиолучевой терапии достаточно противоречивы. В некоторых исследованиях не найдено статистически достоверных различий в выживаемости среди больных, получавших только хирургическое лечение или предоперационную химиолучевую терапию с операцией [43, 88, 155].

При этом Urba S. G. et al. (2001) отмечают увеличение медианы выживаемости, с 1 года при хирургическом лечении до 2,2 лет при – комплексном [155]. В исследовании Lee J. L. et al. (2004), в котором приняли участие 101 больной плоскоклеточным РП, отмечен высокий уровень полных регрессов опухоли после неоадъювантного лечения – 21%, при отсутствии статистической разницы в медиане и двухлетней выживаемости [88]. Burmeister B. H., et al. (2005) также констатируют отсутствие различий в выживаемости, но отмечают положительные тенденции выживаемости в группе плоскоклеточного РП, при снижении частоты нерадикальных резекций пищевода в группе комплексного лечения [43]. В работе Mariette C., et al. (2010) отсутствие положительных результатов связано с набором в исследование больных локализованным РП I-II стадии [102].

Ряд рандомизированных исследований наоборот демонстрируют преимущества в выживаемости при проведении предоперационной химиолучевой терапии [25, 97, 158, 164]. Так в исследовании Walsh T. N., et al. (1996) медиана выживаемости выросла с 11 месяцев при хирургическом лечении до 16 - при комплексном, а 3-летняя выживаемость с 6 до 32% [164]. В 2010 году Lv J., et al. представили результаты своего исследования, включившего 238 больных плоскоклеточным РП, разделенных на три группы: предоперационная химиолучевая терапия, адъювантная химиолучевая терапия и только хирургическое лечение. Отмечено снижение частоты местных рецидивов в группах комплексного лечения, тенденция к снижению частоты послеоперационных осложнений в группе предоперационной терапии. Пятилетняя выживаемость составила 43,5% в группе предоперационного лечения, 42,3% - адъювантной химиолучевой терапии и 33,8% в группе только хирургического лечения [97]. Также положительные результаты отмечают авторы по результатам исследования CROSS, в котором преобладали пациенты с аденокарциномой пищевода [116, 158]. Частота нерадикальных резекций меньше в группе комплексного лечения, количество послеоперационных осложнений одинаково, в 29% случаев регистрируется полный патоморфоз опухоли после предоперационной терапии [158]. Медиана выживаемости увеличилась с 24 до 49 мес., 3-летняя выживаемость с 48 до 59%, снизилась частота местных рецидивов и отдаленного метастазирования [116, 158].

Учитывая противоречивость результатов проводимых рандомизированных исследований, были проведены несколько мета-анализов с целью определения необходимости предоперационной химиолучевой терапии при РП. Большинство авторов отмечают достоверное увеличение выживаемости больных после комплексного лечения [67, 80, 84, 104, 144, 156].

В некоторых исследованиях положительный эффект отмечается только для аденокарциномы [80], при этом Kranzfelder M. et al. (2011) отмечают достоверное увеличение выживаемости у больных плоскоклеточным РП [84]. Большинство же авторов отмечают отсутствие влияния морфологического типа опухоли на выживаемость [67, 104, 144, 156]. Sjoquist K. M., et al. (2011) опубликовали данные анализа двадцати четырех рандомизированных исследований, 4188 пациентов, где показано увеличение выживаемости в группах неоадъювантного лечения, причем достоверной разницы между предоперационной химиолучевой терапией и адъювантной химиотерапией не выявлено [144]. При этом в исследовании Gebski V., et al. (2007) показано большее преимущество предоперационной химиолучевой терапии [67].

В большинстве исследований демонстрируется снижение частоты нерадикальных резекций пищевода, снижение частоты местных рецидивов, сопоставимое количество послеоперационных осложнений [80, 84, 156].

В 2014 году Deng J., et al. провели анализ тринадцати рандомизированных исследований, где показали снижение послеоперационной смертности, частоты местных рецидивов и отдаленного метастазирования в группе с предоперационным химиолучевым лечением [54]. Отсутствие отрицательного влияния на качество жизни после комплексного лечения РП в сравнении с хирургическим методом показали в своем исследовании Hauser C., et al. (2014) [74].

Непосредственной задачей предоперационной химиолучевой терапии при местнораспространенном РП является достижение наибольшей резорбции опухолевой ткани и подавление её регионарных очагов. Регресс опухоли позволяет повысить её резектабельность и уменьшить число нерадикальных резекций.