Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 12 )

3.3 Результаты предоперационной химиолучевой терапии

3.3.1 Результаты индукционного лечения в подгруппе с применением дистанционной лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия применялась нами для лечения пациентов основной группы в режиме индукционной химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением. Данная подгруппа включила 29 человек. Преобладала среднегрудная локализация опухоли (52%). В большинстве случаев это был плоскоклеточный рак (90%).

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре при проведении первого этапа химиолучевого лечения с применением дистанционной лучевой терапии составила в среднем 45,6±1,7 суток. Оба цикла химиотерапии проводились, как правило, в одну госпитализацию.

Осложнения химиолучевого лечения в данной подгруппе (n=29) зарегистрированы у 18 пациентов, что составило 62,1% от общего числа. Данные по частоте осложнений приведены в таблице 14.

Таблица 14

Осложнения предоперационного химиолучевого лечения в подгруппе индукционной терапии с применением ДЛТ

Тип побочных реакций	Количество осложнений (%)	Количество больных (%)
Поражение системы кроветворения: Нейтропения Лейкопения Тромбоцитопения Анемия	18 6 (20,1%) 6 (20,1%) 2 (6,9%) 4 (13,8%)	11 (37,9%)
Поражение ЖКТ: Стоматит Эзофагит Диарея	10 3 (10,3%) 6 (20,1%) 1 (3,5%)	6 (20,7%)
Поражение печени	3 (10,3%)	3 (10,3%)
Тошнота и рвота*	2 (6,9%)	2 (6,9%)
Поражение легких: Пневмония	4 (13,8%)	4 (13,8%)
Поражение сердца: Миокардит	1 (3,5%)	1 (3,4%)
Распад опухоли с формированием свища	4 (13,8%)	4 (13,8%)
Смерть	1 (3,5%)	1 (3,5%)

*- на фоне стандартной антиэметической терапии

Из представленной таблицы видно, что наиболее часто встречалась гематологическая токсичность (37,9%), на втором месте – поражения желудочно-кишечного тракта (20,7%). В 4 (13,8%) случаях на фоне химиолучевой терапии отмечена деструкция опухоли с формированием свищевого хода в крупные бронхи или средостение, что повлекло за собой развитие аспирационной пневмонии у трех больных. Данным пациентам был установлен стент в просвет пищевода, хирургическое лечение провести не удалось. В одном случае отмечен летальный исход после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии: на фоне тяжелого повреждения костного мозга и панцитопении развилась пневмония, инфекционно-токсический шок, токсический миокардит, полиорганная недостаточность.

При оценке тяжести осложнений химиолучевого лечения отмечено, что в данной группе чаще развивались побочные реакции II-III степени (рисунок 4).

Рис. 4. Степень тяжести побочных реакций химиолучевой терапии у пациентов подгруппы комплексного лечения с применением ДЛТ

На представленной диаграмме видно, что осложнения предоперационной химиолучевой терапии третей степени тяжести у пациентов данной подгруппы встречались наиболее часто, в 36,6% случаев, побочные реакции второй степени – в 29,3%. В 22% случаев зафиксированы осложнения первой степени, четвертой степени – в 12,2%.

Из 29 человек, включенных в подгруппу химиолучевой терапии с применением ДЛТ, хирургическое лечение получили 20 пациентов (69,0%). Девяти больным операция не выполнена. Доля осложнений неоадъювантного лечения в этой категории составила 66,6%, прогрессирования – 33,4%.

Развитие пневмонии на фоне побочных явлений химиолучевой терапии (цитопения, распад опухоли с формированием свищевого хода в дыхательные пути) явилось причиной отмены хирургического лечения у пяти пациентов. У двух больных операция не состоялась в связи с выявлением прогрессирования опухолевого процесса после химиолучевой терапии. Один пациент скончался после неоадъювантного лечения. И в одном случае выявлено врастание опухоли в грудной отдел аорты, операция закончилась эксплоративной торакотомией.

Таким образом, осложнения химиолучевого лечения отмечены у 18 (62,1%) больных. Преобладали побочные реакции третьей степени, 36,6% случаев. Также в 4 (22,2%) случаях зафиксирован распад опухоли с формированием трахеопищеводного свища. Хирургическое лечение получили 20 (69,0%) пациентов подгруппы комплексного лечения с применением дистанционной лучевой терапии.

3.3.2 Результаты индукционного лечения в подгруппе с применением внутрипросветной брахитерапии

Высокодозная внутрипросветная брахитерапия применялась в индукционном предоперационном лечении больных РП основной группы. В подгруппу с применением ВПБТ вошли 54 человека.

Опухоль верхнегрудной локализации встретилась в 5 (9,3%) случаях, среднегрудной – в 29 (53,7%), нижнегрудной – в 20 (37,0%). По гистологической структуре группа была представлена плоскоклеточным раком в 51 (94,4%) случае, аденокарцинома выявлена в 3 (5,6%) случаях.

Внутрипросветная лучевая терапия начиналась после проведения реканализации опухолевого стеноза. Брахитерапия опухоли пищевода была разделена на три сеанса (РОД 7 Гр), один раз в неделю (до СОД 21 Гр).

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре при проведении первого этапа химиолучевого лечения с применением внутрипросветной брахитерапии составила 29,3±0,9 суток. Второй цикл химиотерапии проводился в последующую госпитализацию.

В подгруппе пациентов с применением ВПБТ (n=54) осложнения предоперационной терапии зарегистрированы у 22 пациентов, что составило 40,7% от общего числа. Данные по частоте осложнений приведены в таблице 15.

Как видно из представленной таблицы, наиболее частым осложнением химиолучевого лечения у больных основной группы был эзофагит (24,1%). Вторыми по частоте встречаемости была гематологическая токсичность (18,5%). Рубцовый стеноз пищевода с формированием дисфагии, требующий эндоскопической дилатации, развился у 4 (7,4%) пациентов. В одном случае зафиксирована пневмония, в связи с чем химиолучевая терапия была прекращена. Также у одного пациента развился флеботромбоз, по поводу которого он получал комплексную консервативную терапию с положительным эффектом лечения.

Таблица 15

Осложнения предоперационного химиолучевого лечения в подгруппе индукционной терапии с применением ВПБТ

Тип побочных реакций	Количество осложнений (%)	Количество больных (%)
Поражение системы кроветворения: Нейтропения Лейкопения Тромбоцитопения Анемия	14 2 (3,7%) 8 (14,8%) 2 (3,7%) 2 (3,7%)	10 (18,5%)
Поражение ЖКТ: Стоматит Эзофагит	15 2 (3,7%) 13 (24,1%)	14 (25,9%)
Поражение сосудов: Флеботромбоз	1 (1,9%)	1 (1,9%)
Поражение легких: Пневмония	1 (1,9%)	1 (1,9%)
Рубцовый стеноз пищевода	4 (7,4%)	4 (7,4%)

Примечание: ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

В представленной группе пациентов осложнения предоперационной химиолучевой терапии I-II степени встречались в подавляющем большинстве случаев (рисунок 5).

Рис. 5. Степень тяжести побочных реакций химиолучевой терапии у пациентов подгруппы комплексного лечения с применением ВПБТ

Наиболее часто, в 42,8% случаев, встречались осложнения второй степени. Побочные реакции первой степени зарегистрированы в 37,2% случаев. Осложнениями первой степени представлены в 20% случаев. Осложнения четвертой степени в подгруппе с применением ВПБТ отмечены не были.

Из 54 пациентов, включенных в подгруппу химиолучевой терапии с применением ВПБТ, хирургическое лечение получили 49 человек (90,7%).

Пяти пациентам операция не выполнена по различным причинам, доля осложнений неоадъювантного лечения в этой категории составила 60%, прогрессирования – 20%, сопутствующих заболеваний – 20%.

Развитие пневмонии на фоне побочных явлений химиолучевой терапии (цитопения, аспирация по причине дисфагии) явилось причиной отмены операции у двух пациентов. В одном случае выявлено прогрессирование опухолевого процесса с врастанием опухоли верхнегрудного отдела пищевода в трахею. Операция также не состоялась у пациента с язвенной болезнью желудка, обострение которой повлекло за собой развитие язвенного кровотечения тяжелой степени. Своевременная диагностика данного осложнения была затруднена наличием выраженной рубцовой стриктуры пищевода после химиолучевой терапии. Пациенту была выполнена лапаротомия, гастротомия, прошивание язвы желудка. Хирургический этап лечения РП проведен не был, лечение закончено радикальной лучевой терапией.

У одного больного выявлен полный клинический регресс опухоли пищевода после химиолучевого лечения, от хирургического лечения решено отказаться в связи с обострением сопутствующих заболеваний.

Таким образом, в подгруппе комплексного лечения с применением внутрипросветной брахитерапии, осложнения химиолучевого лечения отмечены у 22 (40,7%) больных. Преобладали побочные реакции второй степени, 42,8% случаев. Осложнений четвертой степени не зафиксировано. Хирургическое лечение получили 49 (90,7%) пациентов.

При сравнительном анализе обращает на себя внимание значительно меньшее количество осложнений химиолучевой терапии в подгруппе с применением ВПБТ - 40,7%, против 62,1% в подгруппе с ДЛТ (p<0,05 по критерию χ²). Также в подгруппе с применением ДЛТ в индукционном лечении значительно преобладали осложнения 3 и 4 степени (p<0,01 по критерию χ²). Хирургическое лечение после индукционной терапии чаще получали больные подгруппы с ВПБТ, в 90,7% случаев, в подгруппе с ДЛТ только в 69,0% (p<0,05 по критерию χ²). Однако, это может быть связано с преобладанием IIIА-IIIС стадий в подгруппе с применением ДЛТ.