Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 17 )

Таблица 30

Структура несостоятельности анастомозов

Несостоятельность анастомоза	Основная группа (хирургический этап лечения)	Контрольная группа (n=51)
ВПБТ (n=49)	ДЛТ (n=20)	Всего (n=69)
Пищеводно-желудочный: - на шее - плевральный	1 (2,0%) 1 (2,0%) -	5 (25,0%) 2 (10,0%) 3 (15,0%)	6 (8,7%) 3 (4,3%) 3 (4,3%)	4 (7,8%) 2 (3,9%) 2 (3,9%)
Межбронхиальный	-	-	-	1 (2,0%)

Являясь серьёзным осложнением, несостоятельность пищеводно-желудочного или межбронхиального анастомоза нередко приводит к каскаду дальнейших нарушений и в итоге к летальному исходу.

В нашем исследовании в трёх случаях такая ситуация сложилась в основной группе, когда желудочный трансплантат проводился в естественном ложе пищевода, а анастомоз формировался в плевральной полости или на шее.

В последующем, с активным внедрением эндоскопических технологий, трансплантат стал нами проводиться загрудинно на шею. Такое расположение желудочного стебля не приводило к попаданию агрессивного желудочного содержимого в плевральную полость при несостоятельности анастомоза. Формировался наружный слюнной свищ без желчного содержимого, который в течение от 6 до 17 суток самостоятельно закрывался.

Летальность в основной группе составила 7,3% (5 случаев), в контрольной группе – 7,8% (4 случая). В основной исследуемой группе причиной летальных исходов были: острая сердечнососудистая недостаточность – 1, двусторонняя пневмония – 1, несостоятельность эзофагогастроанастомоза с формированием пищеводно-трахеального свища и аспирационной пневмонии – 3. В контрольной группе смертельные исходы обусловлены: острой сердечнососудистой недостаточностью – 1, тромбоэмболией легочной артерии – 1, массивным кровотечением из желудочного стебля с тяжелой кровопотерей и ДВС-синдромом – 1, несостоятельностью межбронхиального анастомоза с развитием эмпиемы плевры и сепсиса – 1.

Таким образом, в целом непосредственные результаты хирургического лечения в группах с предоперационной химиолучевой терапией и без нее оказались сопоставимы. Частота послеоперационных осложнений и летальность были сопоставимы в обеих группах (p>0,1), и составила в основной группе – 63,8%, в контрольной группе – 72,5%. При этом тяжелых послеоперационных осложнений было значимо меньше в основной группе, и реже всего они фиксировались у пациентов с индукционной терапией на основе ВПБТ (p<0,05).

4.3 Отдаленные результаты лечения больных раком грудного отдела пищевода

Радикальная резекция пищевода выполнена 120 из 134 больных, принимавших участие в исследовании. В основной группе комплексного лечения с применением индукционной терапии операция проведена 69 (83%) больным, в контрольной группе только хирургического лечения –51 (100%).

4.3.1 Общая и безрецидивная выживаемость в исследуемых группах больных

Из 120 оперированных больных отдаленные результаты удалось проследить в 109 случаях (90,8%). Из последующего наблюдения выпали 2 (2,9%) пациента из основной группы комплексного лечения и 9 (17,6%) больных контрольной группы, контакт с которыми был потерян после завершения лечения.

Больные в группе хирургического лечения находились под наблюдением с марта 1999 года по апрель 2015 года, медиана наблюдения составила 13 месяцев (в интервале от 1 до 81 месяца). В группе комплексного лечения больные наблюдались с марта 2007 года по апрель 2015 года, медиана наблюдения – 22 месяца (в интервале от 2 до 91 месяца).

Один год после начала лечения прожили 47 (70,2%) из 67 пациентов, получивших индукционное лечение с последующей операцией. В группе только хирургического лечения один год прожили 25 (59,5%) больных из 42 отслеженных. При этом выявлена тенденция к увеличению выживаемости в группе комплексного лечения (p=0,086).

При определении безрецидивной выживаемости (по методу Kaplan-Meier) получены следующие данные: в группе комплексного лечения с применением индукционной терапии медиана составила 27 мес. (95% ДИ 8,96 – 45,04), в группе хирургического лечения – 12 мес. (95% ДИ 7,98 – 16,02). Выявлены значимые различия безрецидивной выживаемости в исследуемых группах (p=0,001 по критерию log-rank).

Рис. 18. Безрецидивная выживаемость больных основной группы комплексного лечения и контрольной группы хирургического лечения

Общая выживаемость также была достоверно выше в группе комплексного лечения (p=0,001 по log-rank критерию). Медиана общей выживаемости в группе комплексного лечения с применением индукционной терапии составила 29 мес. (95% ДИ 14,40 – 43,60) против 14 мес. (95% ДИ 4,62 – 23,38) в группе только хирургического лечения.

Рис. 19. Общая выживаемость больных основной группы комплексного лечения и контрольной группы хирургического лечения

Таким образом, применение мультимодального подхода к лечению рака грудного отдела пищевода с использованием химиолучевой терапии на предоперационном этапе способствует увеличению общей и безрецидивной выживаемости пациентов.

4.3.2 Общая и безрецидивная выживаемость в основной группе комплексного лечения

В основной группе комплексного лечения отдаленные результаты удалось проследить у 67 (97,1%) пациентов. Из них 49 (73,1%) больных получали индукционную терапию с применением внутрипросветной брахитерапии, а 18 (26,9%) – с использованием дистанционной лучевой терапии. Включение больных в группу осуществлялось с марта 2007 года по июнь 2014 года.

На момент наблюдения летальный исход в основной группе комплексного лечения зафиксирован в 32 (47,8%) случаях. Из них в группе с ВПБТ умерло 23 (46,9%) пациента: по причине прогрессирования процесса – 18 (78,3%), от осложнений лечения – 2 (8,7%), от сопутствующей патологии – 3 (13,0%). В группе с ДЛТ летальный исход зафиксирован в 9 (50,0%) случаях: прогрессирование процесса – 5 (55,6%) больных, осложнения лечения – 4 (44,4%). Выявлены значимые различия отдаленных результатов по структуре летальности в группах с ВПБТ и ДЛТ (p<0,05 по критерию χ²).

При анализе безрецидивной выживаемости получены следующие результаты: в группе с применением ВПБТ на предоперационном этапе медиана составила 33 мес. (95% ДИ 15,31 – 50,69), а в группе с применением ДЛТ – 16 мес. (95% ДИ 7,06 – 24,94). При этом различия статистически не значимы (p=0,197 по log-rank критерию).

Рис. 20. Безрецидивная выживаемость больных основной группы комплексного лечения, распределенных по методу лучевой терапии (ВПБТ и ДЛТ)

Кривые дожития на начальном этапе значительно расходятся. Это обусловлено высокой летальностью, по причине хирургических осложнений комплексного лечения с применением ДЛТ. В дальнейшем, как видно из графика, кривые сближаются, и безрецидивная выживаемость в обеих группах с индукционной терапией становится сопоставима.

При оценке общей выживаемости медиана в группе с применением ВПБТ составила 38 мес. (95% ДИ 21,32 – 54,68). В группе с использованием ДЛТ медиана общей выживаемости составила 18 мес. (95% ДИ 2,42 – 33,58) при p=0,189 по log-rank критерию.

Рис. 21. Общая выживаемость больных основной группы комплексного лечения, распределенных по методу лучевой терапии (ВПБТ и ДЛТ)

Представленные данные свидетельствуют о том, что выбор лучевого компонента предоперационной терапии не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты, но при этом применение ДЛТ сопряжено с более высокой летальностью по причине хирургических осложнений.

4.3.3 Анализ выживаемости в исследуемых группах больных

С целью определения значимых факторов, влияющих на выживаемость больных, был проведен однофакторный статистический анализ данных по методу Kaplan-Meier. Были выбраны следующие факторы: пол, возраст, локализация опухоли, распространенность заболевания, гистологический тип опухоли, стадия процесса, осложнения индукционной химиолучевой терапии, наличие регресса после химиолучевой терапии, тип операции, послеоперационные осложнения. Выявлены основные прогностические признаки, влияющие на выживаемость больных в основной и контрольной группах. Полученные данные отражены в таблице 31.

При оценке общей выживаемости больных, распределённых по таким признакам как: морфологический тип опухоли, протяженность опухолевых изменений пищевода более 60 мм, тип операции, наличие послеоперационных осложнений значимых различий в обеих исследуемых группах выявлено не было.

Разделение больных обеих групп по половому признаку выявило существенные различия в медиане общей выживаемости. В основной группе комплексного лечения у женщин медиана не достигнута, у мужчин – 25 мес. (95% ДИ 13,50 – 36,50), в группе только хирургического лечения у женщин медиана составила 29 мес. (95% ДИ 13,46 – 44,54), у мужчин – 14 мес. (95% ДИ 6,21 – 21,79). Несмотря на явные различия, влияние данного признака не является статистически значимым ни в основной (p=0,256), ни в контрольной группах (p=0,665). Это связано с преобладанием мужчин в обеих группах, а также со значительным разбросом данных в женской выборке так, что средние значения дожития практически одинаковы.

Таблица 31

Влияние основных факторов на общую выживаемость в исследуемых группах

Фактор	Группа
ХЛТ + Операция (n=67)	Операция (n=42)
р (значимость)	χ²	р (значимость)	χ²
Пол	0,256	1,291	0,665	0,187
Возраст (больше 60 лет)	0,014	6,020	0,662	0,192
Локализация Опухоли	0,500	1,388	0,018	8,030
Глубина инвазии опухоли (cT)	0,375	1,963	0,278	3,648
Глубина инвазии опухоли (pT)	0,028	10,882	0,120	5,833
Поражение лимфоузлов (cN)	0,382	1,927	0,001	13,721
Поражение лимфоузлов (pN)	0,100	4,597	0,000	17,866
Стадия (до лечения)	0,143	8,259	0,053	10,921
Стадия (после лечения)	0,001	18,416	0,001	14,863
Протяженность опухоли (>60 мм)	0,829	0,046	0,133	2,253
Гистологический тип опухоли	0,651	0,204	0,386	0,751
Осложнения химиолучевой терапии	0,105	2,621	-	-
Тип операции	0,807	0,60	0,422	0,645
Послеоперационные осложнения	0,564	0,333	0,769	0,087

Таблица 31. Продолжение