Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 3 )

Длительно существующая ГЭРБ в 5-10% провоцирует метаплазию слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в цилиндрический с формированием пищевода Барретта [131]. Метаплазия Барретта является предраковым заболеванием. При наличии пищевода Барретта риск развития аденокарциномы возрастает в 50-100 раз [101].

Недостаточное количество витаминов, микроэлементов и растительной клетчатки также может способствовать развитию плоскоклеточного РП. В работе Yamaji T. et al. (2008) продемонстрировали, что овощи и фрукты имеют противораковые свойства, при регулярном употреблении снижается риск развития плоскоклеточного РП [168].

Ряд заболеваний пищевода, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, атрофический эзофагит, лейкоплакия, также увеличивают риск развития карциномы. Другими причинами, провоцирующими злокачественную трансформацию эпителия, являются травмы пищевода. Химические ожоги могут приводить к РП в 0,2-0,5% случаев [2]. Радиационное облучение органов грудной клетки, неэпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодерма (тилоз), синдром Пламмера-Винсона, а также плохая гигиена полости рта тоже могут служить факторами риска развития РП [3, 7, 118].

Обобщая причины, провоцирующие злокачественную трансформацию эпителия пищевода, можно сказать, что внешние факторы воздействия (табак, алкоголь, облучение и др.) ассоциированы с развитием плоскоклеточного рака. При этом аденокарцинома чаще возникает на фоне различных заболеваний пищевода, таких как пищевод Барретта, ахалазия кардии и др. Также на морфологический тип и заболеваемость РП влияет этническая предрасположенность и особенности питания в разных регионах мира.

1.3 Современная диагностика рака пищевода

Анатомические особенности строения пищевода определяют тактику диагностики и лечения РП. Пищевод является полым мышечным органом, имеющим развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов с большим количеством венозных сплетений, что обуславливает быстрое метастазирование злокачественной опухоли. Метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются в 25-40% уже при подслизистой локализации опухоли [3, 112, 136]. При распространении опухоли на мышечную оболочку, лимфатические узлы поражены в 80% случаев [21]. Такое агрессивное течение заболевания определяет его негативный прогноз. Если при локализованной форме 5-летняя выживаемость составляет 37,8%, то при наличии метастазов в лимфатических узлах – уже 19,8% [171].

Основной задачей в диагностике рака пищевода является точное определение стадии процесса для выбора наиболее подходящего метода и схемы дальнейшего лечения и оценки его результатов в отдаленном периоде. В настоящее время для стадирования РП используется 7-я классификация TNM от 2010 г. [154].

Основным методом, с которого начинается диагностический поиск РП, является эндоскопическое исследование. Важным аспектом в данном мероприятии является биопсия опухоли, так как при взятии от шести до восьми образцов, точность исследования приближается к 100% [87, 113]. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, ранний РП до сих пор является в нашей стране случайной находкой [30].

Эндоскопическая техника постоянно совершенствуется, и её возможности давно ушли за пределы простой визуальной оценки. Активно применяется аутофлуоресценция [26], исследование в NBI-режиме [143, 146], применение витальных красителей [7]. Также развиваются оптические технологии: когерентная томография [5], высокоразрешающая эндоскопия, конфокальная лазерная эндомикроскопия [44, 172]. К примеру, эндоскопия в NBI-режиме при диагностике пищевода Барретта обладает чувствительностью 95% и специфичностью 65%, при диспластических изменениях в эпителии пищевода – 96% и 94% соответственно [100].

Одним из основных эндоскопических исследований при подозрении на РП является эндосонография (ЭСГ). Метод позволяет наиболее точно оценить глубину инвазии опухоли [122]. В 2008 году Puli S. R. et al. выполнили анализ сорока девяти рандомизированных исследований, который показал, что чувствительность ЭСГ находится в пределах от 81% до 92% [123]. Глубина инвазии опухоли влияет на точность исследования в прямой пропорциональной зависимости [153]. Исходя из очевидных преимуществ и возможности комплексного эндоскопического обследования, ЭСГ во многих центрах входит в основной перечень диагностических процедур [79].

Помимо оценки глубины инвазии опухоли, ЭСГ позволяет выявить патологические лимфатические узлы и провести их тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). В работе Vazquez-Sequeiros E. Et al. (2003) показано, что чувствительность ЭСГ с ТАБ составляет 87% против – 29% при компьютерной томографии (КТ) [162]. При этом по мнению Kaushik N. Et al. (2007) точность ЭСГ при определении глубины инвазии опухоли составляет 72%, и выявлении депозитов в лимфатических узлах средостения – 90% [82].

При всех преимуществах эндоскопического ультразвукового исследования, его недостатком является размер датчика, что значительно затрудняет или делает невозможным исследование при опухолевой стриктуре пищевода [83]. Опухолевый стеноз встречается достаточно часто при впервые выявленном РП, при этом частота варьирует от 25% до 36% в иностранных источниках литературы и до 50 – 70% в российских [3, 79]. Это связано с тем, что основной симптом РП (дисфагия) появляется при сужении просвета органа более чем на половину [30]. Учитывая тот факт, что больные обращаются за медицинской помощью спустя длительное время после появления первых симптомов, локализованная форма РП регистрируется в 22% случаев, в 30% находят метастазы в регионарных лимфатических узлах, в 35% – отдаленные метастазы [171].

Следующим важным этапом диагностики РП является применение лучевых методов. Традиционное рентгенологическое исследование сохраняет свою ценность и по сей день, позволяя оценить не только протяженность, но и отличить злокачественную опухоль от доброкачественной [21, 161]. Что особенно важно в условиях опухолевого стеноза.

Важную роль в оценке распространенности опухоли играет компьютерная томография с пероральным и внутривенным контрастированием. По данным специфичность метода составляет 72,2%, а чувствительность – 54,5% [28]. При этом некоторые авторы определяют чувствительность КТ для оценки поражения регионарных лимфатических узлов в 24% - 90% [127]. Точность метода при стадировании РП, по мнению Lowe V. J., et al. (2005), составляет всего 42% [93]. Конечно стоит отметить, что для комплексной оценки распространенности опухоли КТ не подходит. При оценке местного распространения процесса данный метод лучше подходит для определения инвазии соседних органов, а также выявлении супрастенотического расширения [124]. По данным Quint L. E. (2008) врастание опухоли в трахею или крупные бронхи, определяется по КТ с точностью 74% - 97%, чувствительностью 31% - 100%, и специфичностью 68% - 98% [124]. Основная задача КТ – это выявление отдаленных метастазов, которые чаще всего обнаруживаются в печени, легких, костях [83]. Чувствительность метода при определении метастатического поражения составляет 81%, при очаге более 1 см - 90%. [160]. При поиске депозитов опухоли в паренхиматозных органах ультразвуковые методы уступают КТ [4].

В ходе диагностики РП перечисленными методами не всегда удается достоверно оценить поражение лимфатических узлов средостения, особенно при отрицательных результатах ТАБ или невозможности её выполнения. В данном случае возможно проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). По специфичности ПЭТ превосходит КТ и ЭСГ при выявлении отдаленных метастазов и пораженных лимфатических узлов [112]. В 2008 году van Vliet E. P., et al. проанализировали исследования, сравнивающие возможности ЭСГ, КТ и ПЭТ для диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах: чувствительность и специфичность ПЭТ составила 70 и 85%, ЭСГ – 80 и 70%; КТ – 50 и 73% соответственно [159]. При этом в других работах указывается на низкую чувствительность ПЭТ (30-40%) при выявлении метастазов в лимфатических узлах, прилежащих к первичной опухоли, что связано с искажением сигнала [42, 99]. Также ложноположительные данные могут быть при изъязвлении, эзофагите, стенте в пищеводе, что связано с повышенной метаболической активностью в воспалительном очаге [153]. При этом комбинация ПЭТ с эндоскопическими методами может быть оптимальной для оценки поражения лимфатических узлов [153]. Высокую ценность демонстрирует ПЭТ при диагностике прогрессирования процесса [105].

Учитывая положительные и отрицательные стороны ПЭТ и КТ, создана комбинированная установка ПЭТ-КТ, способствующая повышению точности диагностики [3]. Чувствительность метода для опухоли пищевода составила 71%, специфичность – 93% [160].

В некоторых случаях лучевые методы исследования не могут дать окончательного ответа о наличии метастатического поражения, в особенности относительно очагов в легких, диаметром меньше 1 см [94]. В таких случаях показаны инвазивные методы диагностики с использованием эндовидеохирургии (торакоскопия или лапароскопия). Чувствительность и специфичность данных хирургических диагностических процедур, по разным данным может достигать 60 - 97%, и специфичность 60 - 96% [28].

Таким образом, главной целью обследования при подозрении на РП является не только эндоскопическое подтверждение диагноза, но и установление стадии злокачественного процесса. Стандартная схема обследования при РП в нашей стране включает: эндоскопическое исследование пищевода и желудка, фиброларинготрахеобронхоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и зон регионарного метастазирования, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, КТ органов грудной клетки и брюшной полости [18]. Также рекомендуется использовать ЭСГ, чувствительность и специфичность которой при оценке глубины инвазии опухоли и вовлечения лимфатических узлов выше, чем у КТ. При этом в ряде иностранных руководств схема обследования дополнена ПЭТ-КТ [113], эффективность которой подтверждена исследованиями [150]. Однако в России ПЭТ и ПЭТ-КТ используются в основном для выявления диссеминации или прогрессирования заболевания.

1.4 Методы лечения рака пищевода

1.4.1 Место эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении рака пищевода