Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 11 )

Нами были приняты следующие критерии для проведения хирургического лечения с использованием эндовидеохирургии: отсутствие в анамнезе обширных полостных операций или вмешательств, приводящих к спаечному процессу; отсутствие сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению эндоскопических полостных вмешательств; отсутствие признаков врастания опухоли пищевода в соседние органы и структуры.

Освоение минимальноинвазивных эзофагэктомий было начато с абдоминального этапа операции, который выполнялся лапароскопически. На данном этапе проводилась мобилизация желудка с абдоминальной лимфатической диссекцией. Далее осуществлялась правосторонняя торакотомия, расширенная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным стеблем и формированием эзофагогастроанастомоза в куполе правой плевральной полости.

В дальнейшем было начато внедрение торакоскопии с целью выполнения минимальноинвазивной эзофагэктомии. У ряда больных опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе пищевода, что являлось показанием к его резекции с формированием анастомоза на шее.

Резекции пищевода с использованием эндовидеохирургических технологий выполнялись при помощи осветителя и камеры высокого разрешения фирмы «Karl Storz», для создания повышенного давления в брюшной и грудной полости применялся инсуфлятор углекислого газа. Также использовался широкий спектр эндоскопических инструментов и сшивающих аппаратов фирм «Ethicon» и «Covidien».

Пластическим материалом для замещения удаленного пищевода был выбран желудок, так как такой вариант пластики обладает рядом существенных преимуществ [3]. Анатомическое строение стенки органа, физиологичность и удобство использования желудочного стебля, возможность формирования одного анастомоза сыграло решающую роль в выборе пластического материала. Применялись два пути проведения трансплантата: при внутриплевральном анастомозе – в естественном ложе пищевода, при формировании анастомоза на шее – загрудинно.

Для формирования желудочного стебля использовался линейный сшивающий аппарат «Endo-Surgery TLC 75». Также для пересечения пищевода, непарной вены и в других случаях использовались артикуляционные сшивающие аппараты различной длины. Пищеводно-желудочный анастомоз формировался циркулярным сшивающим аппаратом «Proximate ILC».

Для пересечения, коагуляции и лигирования тканей и небольших по диаметру сосудов нами широко применялись монополярные и биполярные электрохирургические инструменты, ультразвуковой скальпель. На крупные сосуды, такие как левая желудочная артерия, накладывались металлические или пластиковые клипсы.

Широкое применение электрохирургических инструментов и различных сшивающих и лигирующих аппаратов позволило значительно сократить интраоперационную кровопотерю и время хирургического вмешательства.

2.8 Статистическая обработка материала

Клинический материал, использованный в данной работе, получен путем анализа и регистрации медицинской документации (истории болезни, амбулаторная карта), результатов обследования и лечения больных, а также динамического наблюдения пациентов после лечения. Полученные результаты систематизированы в базу данных при помощи электронных таблиц программы «Exel».

Статистическая обработка материала проводилась по стандартным методикам с применением непараметрических критериев Фишера и χ² в программных пакетах «SPSS» и «Statistica». Различия между группами считали достоверными при уровне статистической значимости p<0,05. Анализ выживаемости осуществлялся методом Kaplan-Meier. Для выявления независимых факторов прогноза использовалась регрессионная модель Кокса.

ГЛАВА 3

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА

3.1 Аспекты диагностики и определения стадии рака пищевода

Базисным исследованием для диагностики РП являлась ФЭГДС, позволившая подтвердить и верифицировать диагноз практически во всех случаях. Эндосонография пищевода применялась для оценки глубины инвазии опухоли и поиска регионарных метастазов, учитывая высокую чувствительность метода [122]. Однако ряд трудностей не позволил взять ЭСГ за основу диагностического комплекса.

В связи с большим количеством пациентов, попадающих на этап обследования с выраженной дисфагией, а также недавним внедрением ЭСГ в работу учреждения, охват больных данным методом в нашем исследовании составил 63% в основной группе и 14% в группе хирургического лечения. В некоторых случаях проводилась ЭСГ проксимальной части опухоли, что нельзя считать законченным исследованием. Доля полностью выполненных ЭСГ в основной группе составила 24,0%, в контрольной – 13,7%. Хотя ценность информации, полученной при ЭСГ, была чрезвычайно высокой, брать данное исследование за основу для определения местного распространения процесса не представлялось возможным из-за небольшого количества законченных исследований (таблица 11).

По данным рентгенологических методов обследования протяженность опухолевых изменений у пациентов всех групп варьировала в широком диапазоне от 12 до 130 мм. Средняя длина опухоли пищевода в исследуемых группах была различной и наибольшей в подгруппе комплексного лечения с применением ДЛТ.

Таблица 11

Частота проведения ЭСГ пищевода в основной и контрольной группах

Эндосонография пищевода	Исследуемая группа больных	Всего (n=134)
ВПБТ (n=54)	ДЛТ (n=29)	Операция (n=51)
Проведено ЭСГ: доля (от всех в группе)	34 63,0%	9 31,0%	7 13,7%	50 37,3%
Из них с дисфагией: доля (от числа ЭСГ)	18 52,9%	5 55,5%	0 0	23 46,0%
Из них выполнено полностью: доля (от всех в группе)	16 29,6%	4 13,8%	7 13,7%	27 20,1%

Средняя протяженность опухоли значительно отличалась во всех исследуемых группах (p<0,05). Данный параметр был принят нами, как один из факторов клинической оценки эффективности индукционной химиолучевой терапии (таблица 12).

Таблица 12

Протяженность опухоли пищевода в основной и контрольной группах

Группа	Минимальная (мм)	Максимальная (мм)	Средняя (мм)
Основная (n=83)	ВПБТ (n=54)	20	130	64,6±3,0
ДЛТ (n=29)	40	110	72,4±3,7
Контрольная (n=51)	Операция	12	120	52,9±3,6

Каждая исследуемая группа была разделена на две части: больные с опухолью длиной до 60 мм включительно и более 60 мм, как показано на рисунке 3. Такое разделение принято нами условно, так как указанная длина – это протяженность одного сегмента грудного отдела пищевода. Кроме того, некоторые авторы считают протяженность опухолевых изменений более 6 см фактором, серьезно ограничивающим возможность хирургического лечения РП, и значительно снижающим прогнозируемую выживаемость больных.

Рис. 3. Распределение больных основной и контрольной группы по протяженности опухолевого поражения

Как видно из представленной диаграммы, в основной группе комплексного лечения (подгруппы с ВПБТ и ДЛТ) преобладали больные с протяженностью опухоли более 60 мм, в отличие от контрольной группы хирургического лечения, где чаще длина опухоли была менее 60 мм.

Таким образом, несмотря на низкую эффективность ЭСГ в данном исследовании, комплекс проведенных диагностических процедур позволил адекватно определить стадию процесса и дальнейшую тактику лечения.

3.2 Применение АПК опухоли, как этапа подготовительного лечения у пациентов основной группы

Аргоноплазменная реканализация в настоящее время является одним из основных методов лечения опухолевого стеноза у больных раком пищевода. Важной особенностью данной методики является возможность контроля глубины воздействия на коагулируемые ткани.

Более половины пациентов основной группы комплексного лечения нуждались в проведении реканализации просвета пищевода с применением АПК. Данное лечение начиналось на амбулаторном этапе, и в некоторых случаях заканчивалось к моменту госпитализации пациента для предоперационной химиолучевой терапии. Количество сеансов варьировало от 1 до 11 в зависимости от степени стеноза (таблица 13).

Таблица 13

Количество сеансов АПК опухоли в основной группе комплексного лечения

Подгруппа	Число пациентов, получивших АПК (%)	Минимальное число сеансов АПК	Максимальное число сеансов АПК	Среднее число сеансов
ВПБТ (n=54)	34 (63%)	1	8	3,4±0,3
ДЛТ (n=29)	15 (50%)	1	11	3,7±0,7

Как видно из таблицы 13, количество пациентов, нуждающихся в реканализации просвета пищевода и среднее число сеансов АПК сопоставимо в обеих подгруппах (р>0,1).

Переносимость процедуры в большинстве случаев была удовлетворительной. Сеансы АПК опухоли проводились под местной анестезией. Большинство пациентов после процедуры испытывали умеренный болевой синдром, купируемый обволакивающими препаратами из группы антацидных средств, растительных препаратов и ненаркотических анальгетиков. Осложнения зафиксированы в одном случае (1,8%) в подгруппе с применением ВПБТ – кровотечение из опухоли после сеанса АПК. Была выполнена срочная ФЭГДС, повторная коагуляция опухоли. Осложнение было купировано, в интенсивной терапии пациент не нуждался.

Несмотря на то, что восстановление просвета пищевода у пациентов подгруппы с использованием ВПБТ было необходимостью, введение АПК опухоли в комплексное лечение больных, страдающих дисфагией, значительно не повлияло на длительность лечения.