Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 14 )

Лечебный патоморфоз опухоли пищевода оценивался нами по критериям Японского научного сообщества по лечению заболеваний пищевода (JES) [72]. Данная система оценки патоморфологического регресса РП оказалась наиболее простой и удобной для применения в условиях нашего учреждения.

Патоморфологический регресс оценивался по степеням:

Степень 0 - отсутствие признаков лечебного воздействия после предоперационной химиолучевой терапии;

Степень 1а – 2/3 или более опухолевых клеток в препарате, включая поврежденные (рисунок 10);

Степень 1b – доля опухолевых клеток превышает 1/3, но не более 2/3 в препарате при наличии дистрофических изменений (рисунок 11);

Степень 2 – менее 1/3 опухолевых клеток, при этом оставшиеся с признаками некроза и выраженных дистрофических изменений (рисунок 12);

Степень 3 – полный патоморфоз опухоли (рисунок 13);

pT0 pN(+) – полный местный патоморфоз опухоли при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;

pT1-3 pN(-) – полный патоморфоз в лимфатических узлах, зафиксированный в препарате при наличии резидуальной опухоли.

Рис. 10. Степень лечебного патоморфоза - 1а (в препарате более 2/3 опухолевых клеток)

Рис. 11. Степень лечебного патоморфоза – 1b (в препарате от 2/3 до 1/3 опухолевых клеток)

Рис. 12. Степень лечебного патоморфоза – 2 (в препарате менее 1/3 опухолевых клеток)

Рис. 13. Степень лечебного патоморфоза – 3 (полный лечебный патоморфоз опухоли пищевода)

В таблице 21 показано распределение пациентов основной группы комплексного лечения по степени патоморфоза РП после индукционной терапии.

Таблица 21

Распределение больных основной группы по степени лечебного патоморфоза опухоли пищевода после комплексного лечения

Степень регресса	Количество больных (%)
ВПБТ (n=49)	ДЛТ (n=20)
Степень 0	11 (22,5%)	5 (25,0%)
Степень 1а	9 (18,4%)	3 (15,0%)
Степень 1b	3 (6,1%)	1 (5,0%)
Степень 2	7 (14,3%)	4 (20,0%)
Степень 3 (полный)	12 (24,5%)	4 (20,0%)
pT0 pN(+)	5 (10,2%)	2 (10,0%)
pT1-3 pN(-)	2 (4,1%)	1 (5,0%)

Морфологический анализ удаленного материала показал, что полный местный регресс опухоли (pT0 pN-/+) зафиксирован в 17 (34,7%) случаях в группе с применением ВПБТ и в 6 (30,0%) случаях в группе с применением ДЛТ.

Реакция опухоли на предоперационную терапию в виде полного или частичного лечебного патоморфоза зарегистрирована в 38 (77,5%) случаях в подгруппе больных с применением ВПБТ и в 15 (75,0%) случаях в подгруппе ДЛТ. Также хочется отметить три случая регресса опухоли в метастатических лимфатических узлах, согласно результатам гистологического исследования, два из которых в подгруппе с применением ВПБТ.

Статистически значимых различий в количестве случаев полного или частичного патоморфоза опухоли пищевода в подгруппах комплексного лечения выявлено не было (р>0,1).

В заключении хочется отметить, что комплексная оценка клинического регресса опухолевого процесса у больных раком грудного отдела пищевода, включенных в наше исследование, достоверно показала высокую частоту полного регресса опухоли в обеих исследуемых группах. При этом более информативным оказался эндоскопический метод. При оценке лечебного патоморфоза РП у больных основной группы значимых различий в подгруппах с применением ВПБТ и ДЛТ выявлено не было.

ГЛАВА 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

4.1 Выбор метода оперативного лечения

Радикальная операция являлась заключительным этапом комплексного лечения у пациентов основной группы.

В ряде случаев при наличии противопоказаний к предоперационной химиолучевой терапии, а также после нерадикальной подслизистой диссекции опухоли пищевода, хирургический метод был единственным в лечении больных РП. Из пациентов данной категории была сформирована контрольная группа только хирургического лечения, в которую также вошли пациенты, прооперированные по поводу РП в НИИ онкологии им. в период с 1999 по 2014 год.

Выполнялась расширенная резекция пищевода с лимфодиссекцией в объеме 2F, а также 3F при расположении опухоли в верхнегрудном и среднегрудном отделах пищевода. Пластическим материалом для замещения удаленного пищевода был выбран желудок.

Критериями выбора типа резекции пищевода служили локализация процесса, его распространенность, а также возможность применения новых хирургических технологий по мере их освоения.

Распределение оперированных больных исследуемых групп по локализации процесса представлено в таблице 22.

Таблица 22

Локализация опухоли пищевода у оперированных больных основной и контрольной группы

Отдел пищевода	Количество больных (%)
Основная группа (n=69)	Контрольная группа (n=51)
ВПБТ (n=49)	ДЛТ (n=20)	Всего
Верхнегрудной	4 (8,2%)	8 (40,0%)	12 (17,4%)	1 (2,0%)
Среднегрудной	26 (53,0%)	8 (40,0%)	34 (49,3%)	30 (58,8%)
Нижнегрудной	19 (38,8%)	4 (20,0%)	23 (33,3%)	20 (39,2%)

Из таблицы видно, что к этапу хирургического лечения в основной группе, чаще чем в контрольной, встречалась верхнегрудная локализация опухоли пищевода (р<0,05), за счёт её преобладания в подгруппе с применением ДЛТ.

При верхнегрудном расположении РП выполнялись три вида оперативных вмешательств: операция по типу McKeown, транстрахеальная эзофагэктомия, фаринголарингоэзофагэктомия. Выбор метода определялся протяженностью опухоли, вовлечением соседних органов (трахея, гортань) и ответом опухоли на предоперационное лечение. Зачастую объем вмешательства определялся после интраоперационной ревизии. Иллюстрацией адекватности подобной тактики может случить следующий клинический пример:

58 лет. При эндоскопии в верхнегрудном отделе пищевода на 20 см от резцов определена опухоль пищевода (инвазивный плоскоклеточный рак), протяженностью 5 см, стенозирующая просвет до диаметра 5 мм. По данным ЭСГ опухоль прорастала все слои стенки пищевода.

Проведена индукционная химиолучевая терапия, состоявшая из 3-х сеансов внутрипросветной брахитерапии (СОД – 21 Гр) и 2-х циклов полихимиотерапии (цисплатин+5-фторурацил) с интервалом в 28 дней.

После проведенного лечения отмечена стабилизация опухолевого процесса.

Рис. 14. ентгеноскопия до и после индукционной химиолучевой терапии с применением ВПБТ

Рис. 15. Схема операции

На данном рисунке схематично пердставлено расположение опухоли. Метод операции выбран в связи с необходимостью соблюдения радикальности вмешательства, а также сохранения трахеи и гортани, не вовлеченных в онкологический процесс.

Выполнена правосторонняя боковая торакотомия в 4 межреберье. При ревизии выявлена опухоль верхнегрудного отдела пищевода, протяженностью 3 см, врастающая в мембранозную стенку трахеи в области верхней апертуры правой плевральной полости. После верхнесрединной лапаротомии, сформирован узкий желудочный стебель и выполнена лимфодиссекциия в объёме D2. С учетом выявленной распространенности выполнена цервикотомия и частичная стернотомия, расширенная комбинированная экстирпация пищевода с циркулярной резекцией 4-х хрящевых колец трахеи. Транстрахеальным доступом сформирован однорядный фарингогастроанастомоз и межтрахеальный анастомоз (продолжительность операции 9 часов, кровопотеря 700 мл).

Рис. 16. Этапы операции (резекция трахеи, формирование фарингогастроанастомоза)

На рисунке 16 представлены этапы операции. Мобилизация опухоли пищевода на шее с резекцией 4-ех колец трахеи в месте инвазии опухоли. Предварительно выполнена шейная лимфаденэктомия по Даниелису и частичная стернотомия. Далее – наложение фарингогастроанастомоза.

На следующем рисунке 17 представлен сформированный межтрахеальный анастомоз и внешний вид препарата. Видна инвазия трахеи в месте резекции её четырех колец.

Рис. 17. Этап операции (трахеальный анастомоз), удаленный препарат

После операции больной в течение 14 суток находился в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Питание через рот начато на 15-е сутки после операции. При морфологическом исследовании операционного материала отмечен полный лечебный патоморфоз рака пищевода, опухолевые клетки не обнаружены. Длительность послеоперационного периода составила 28 дней.

При контрольном обследовании через 15 мес. данных за прогрессирование рака пищевода нет, больной отмечает осиплость голоса. Данный пример показывает один из вариантов хирургического лечения РП с сохранением гортани, трахеи и глоточного сфинктера при локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода с инвазией трахеи.