Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 8 )

N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов.

М1 наличие отдаленных метастазов.

Регионарными при РП являются следующие группы лимфатических узлов: прескаленные, внутренние яремные, шейные околопищеводные, надключичные (билатеральные), претрахеальные, лимфоузлы корня легкого (билатеральные), верхние параэзофагеальные (выше v. azygos), бифуркационные, нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos), задние медиастинальные, диафрагмальные, перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы вдоль малой кривизны и вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).

Поражение чревных лимфатических узлов не являлось противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решения вопроса об оперативном лечении.

Стадирование рака пищевода в зависимости от ТNM - критериев представлено в таблице 1 и 2 для плоскоклеточного рака и аденокарциномы [154].

Таблица 1

Стадирование плоскоклеточного рака пищевода по классификации ТNM

Стадия	T	N	M	Степень злокачественности (G)	Локализация опухоли
0	Tis, ВСД	N0	M0	1, X	Любая
IA	T1	N0	M0	1, X	Любая
IB	T1	N0	M0	2-3	Любая
	T2-3	N0	M0	1, X	Нижняя треть
IIA	T2-3	N0	M0	1, X	Верхняя, средняя треть
	T2-3	N0	M0	2-3	Нижняя треть
IIB	T2-3	N0	M0	2-3	Верхняя, средняя треть
	T1-2	N1	M0	Любая	Любая
IIIA	T1-2	N2	M0	Любая	Любая
	T3	N1	M0	Любая	Любая
	T4a	N0	M0	Любая	Любая
IIIB	T3	N2	M0	Любая	Любая
IIIC	T4a	N1-2	M0	Любая	Любая
	T4b	Любое	M0	Любая	Любая
	Любое	N3	M0	Любая	Любая
IV	Любое	Любое	M1	Любая	Любая

Степень дифференцировки опухоли:

GX – степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокодифференцированная опухоль;

G2 – умеренно дифференцированная опухоль;

G3 – низкодифференцированная опухоль;

G4 – недифференцированная опухоль.

Локализация верхнего полюса опухоли:

шейный отдел - < 20 см от резцов

верхнегрудной отдел - 20-25 см от резцов

среднегрудной отдел - 25-30 см от резцов

нижнегрудной отдел - 30-40 см от резцов

Таблица 2

Стадирование аденокарциномы пищевода по классификации ТNM

Стадия	T	N	M	Степень злокачественности (G)
0	Tis, ВСД	N0	M0	1
IA	T1	N0	M0	1, 2
IB	T1	N0	M0	3
	T2	N0	M0	1, 2
IIA	T2	N0	M0	3
IIB	T3	N0	M0	Любая
	T1-2	N1	M0	Любая
IIIA	T1-2	N2	M0	Любая
	T3	N1	M0	Любая
	T4a	N0	M0	Любая
IIIB	T3	N2	M0	Любая
IIIC	T4a	N1-2	M0	Любая
	T4b	Любое	M0	Любая
	Любое	N3	M0	Любая
IV	Любое	Любое	M1	Любая

Все пациенты перед началом лечения подвергались комплексному обследованию. Проводился опрос и анализ представленной медицинской документации с регистрацией информации в амбулаторной карте и базе данных. Лабораторные тесты включали клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальное обследование выполнялось для оценки стадии и распространенности основного заболевания и включало в себя спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки и живота с внутривенным и пероральным контрастированием, рентгеноскопию пищевода, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), эндосонографию пищевода, ультразвуковое исследование мягких тканей шеи и органов брюшной полости, фиброларинготрахеобронхоскопию.

Оценку регресса опухоли после индукционной терапии проводили комплексно с использованием эндоскопических (ФЭГДС, ЭСГ) и рентгенологических (рентгеноскопия, КТ) методов.

Рентгеноскопия пищевода выполнялась на аппарате Italray Clinodigit Compact с пероральным контрастированием препаратом «Бар-Випс» в объёме 100-150 мл. Также рентгеноскопия использовалась для контроля состоятельности эзофагогастроанастомоза и при подозрении на формирования пищеводных свищей, в таких случаях применялись рентгеноконтрастные водорастворимые вещества на основе йода («Оптирей», «Омнипак», «Урографин 76%»).

Спиральная компьютерная томография проводилась на томографе «Brilliance CT 64» фирмы «Philips» с болюсным контрастным усилением не ионными йодсодержащими препаратами.

Комплекс эндоскопических исследований реализован на аппаратуре фирмы «Olympus»: эндоскопическая стойка Olympus Evis Exera II CV-180, эндоскоп Olympus GIF-Q180, УЗ-комплекс Olympus EUS Exera EU-M160, ультразвуковой эндоскоп Olympus GF-UM160.

УЗИ мягких тканей выполняли на аппаратах «Hitachi vision 900», «Alokа prosound s7» и «Logiq s6».

Проводилась оценка общего состояния больного и анализ функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем. Для этого использовался ряд исследований, основными из которых являлись электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография.

Анализ полученных данных проводился коллегиально с участием терапевта, химиотерапевта, радиолога и оперирующего хирурга. Консилиум определял тактику лечения, а также необходимость дополнительного обследования и консультации специалистами узкого профиля при наличии сопутствующей патологии.

2.2 Общая характеристика клинических групп

Основная группа комплексного лечения была представлена 83 больными раком грудного отдела пищевода. Все больные получили индукционную химиолучевую терапию. Внутрипросветная брахитерапия, как основной компонент предоперационного лечения, применялась у 54 пациентов, дистанционная лучевая терапия – у 29 больных.

Через 2 недели после окончания индукционной терапии проводилось контрольное обследование больных. При отсутствии противопоказаний выполнялась операция в объёме резекции или экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем. Больные основной группы, не получившие хирургическое лечение, исключались из дальнейшего исследования. В последующем они направлялись на радикальное химиолучевое или паллиативное лечение.

Основную группу больных комплексного лечения составили 19 (22,9%) женщин и 64 (77,1%) мужчины. Средний возраст пациентов был 58,4±1,0 год в интервале от 29 до 80 лет.

Распределение больных основной группы по полу и возрасту представлено в таблице 3. Подгруппы индукционной терапии с применением ВПБТ и с использованием ДЛТ были сопоставимы по полу и возрасту (p>0,1).

Таблица 3

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Возраст (лет)	Мужчины	Женщины	Всего больных (%)
ВПБТ (n=54)	ДЛТ (n=29)	ВПБТ (n=54)	ДЛТ (n=29)
30-44	3 (3,6%)	2 (2,4%)	1 (1,2%)	1 (1,2%)	7 (8,4%)
45-59	16 (19,3%)	8 (9,6%)	6 (7,2%)	2 (2,4%)	32 (38,6%)
60-74	20 (24,1%)	13 (15,7%)	6 (7,2%)	3 (3,6%)	42 (50,6%)
75-89	2 (2,4%)	0	0	0	2 (2,4%)
Всего	41 (49,4%)	23 (27,7%)	13 (22,9%)	6 (7,2%)	83 (100%)

Основной контингент группы комплексного лечения составили мужчины в возрасте от 45 до 74 лет.

Плоскоклеточный рак пищевода наблюдался в основной группе в 77 (92,8%) случаях, аденокарцинома - в 6 (7,2%).

В подгруппе с ВПБТ плоскоклеточный рак зафиксирован в 51 (94,4%) случае, аденокарцинома – в 3 (5,6%) случаях. В подгруппе с ДЛТ: плоскоклеточный рак обнаружен у 26 (89,7%) больных, аденокарцинома – у 3 (10,3%). Значительных различий по морфологической структуре опухоли в подгруппах не отмечено (p>0,1).