Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 20 )

Результатом индукционной химиолучевой терапии в основной группе больных стал значительный регресс стадии заболевания (p<0,001 по критерию χ²), что повышает выживаемость больных по данным ряда исследований.

Через четыре недели после предоперационной терапии проводилось хирургическое лечение. Нами выполнялись различные типы резекций пищевода в зависимости от локализации опухоли и доступности новых технологий. Наиболее часто это были традиционные операции типа Lewis - 60,8% больных, минимальноинвазивные вмешательства по типу операции McKeown в 15,0% случаев, гибридные операции с лапароскопическим абдоминальным этапом в 13,3%. Достаточно редко проводились сложные оперативные вмешательства, такие как транстрахеальная или фариноголариногоэзофагэктомия.

Послеоперационные осложнения оценивались нами по классификации Clavien-Dindo от 2004 года. Частота послеоперационных осложнений и летальность были сопоставимы в обеих группах (p>0,1). При этом тяжелых послеоперационных осложнений было значимо больше в контрольной группе (p<0,05). У пациентов с индукционной терапией на основе ВПБТ преобладали осложнения легкой степени (p<0,05). Отсутствие значимого влияния предоперационной терапии на послеоперационные осложнения также подтверждается данными литературы по этой теме.

Отдаленные результаты удалось проследить у 90,8% больных. Выживаемость оценивалась методом Kaplan-Meier. Медиана общей выживаемости в группе комплексного лечения с применением индукционной терапии была значимо выше, чем в группе только хирургического лечения (p=0,001). Применение химиолучевой терапии на предоперационном этапе увеличило общую и безрецидивную выживаемость больных раком грудного отдела пищевода.

При анализе общей и безрецидивной выживаемости в основной группе больных выявлено, что выбор лучевого компонента предоперационной терапии не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты, но при этом применение ДЛТ сопряжено с высокой послеоперационной летальностью по причине хирургических осложнений.

По результатам однофакторного статистического анализа значимыми факторами в основной группе были возраст старше 60 лет; глубина инвазии опухоли, определенная после операции (pT) и патоморфологическая стадия процесса. При этом в контрольной группе наиболее значимыми факторами оказались: наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и стадия заболевания. Отсутствие существенного влияния клинической стадии заболевания (cTNM) на общую выживаемость больных основной группы было обусловлено использованием индукционной терапии в комплексном лечении.

При многофакторном регрессионном статистическом анализе данных значимыми факторами оказались осложнения химиолучевой терапии, патоморфологическая стадия заболевания и вид лечения, построенная статистическая модель была достоверна (хи-квадрат=30,33; p=0,0001). Влияние осложнений индукционной терапии на выживаемость, по видимому, связано с наличием сопутствующих заболеваний у больных старшей возрастной группы. Однако метод лечения является наиболее важным фактором, так как применение индукционной терапии увеличивает выживаемость больных РП.

Таким образом, использование высокодозной внутрипросветной брахитерапии в предоперационном лечении по эффективности сопоставимо с дистанционным облучением. При этом количество осложнений индукционной терапии и их тяжесть значительно меньше в подгруппе с применением ВПБТ, а количество больных, получивших хирургическое лечение после предоперационной терапии в данной подгруппе больше.

Результаты, полученные нами в данной работе, объективно показывают преимущества трехмодального подхода к лечению больных распространенным раком грудного отдела пищевода. Доказана эффективность индукционной терапии при РП. При сопоставимых непосредственных результатах хирургического лечения в основной и контрольной группах, выживаемость значительно выше в группе комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

1.  Индукционная химиолучевая терапия, как этап комплексного лечения при раке грудного отдела пищевода характеризуется относительной безопасностью и удовлетворительной переносимостью.

2.  В структуре осложнений индукционной терапии преобладают побочные эффекты легкой степени, не оказывающие значительного влияния на результаты лечения, при этом частота и степень тяжести осложнений при дистанционной лучевой терапии были выше чем при внутрипросветной брахитерапии (р<0,05).

3.  Проведение предоперационной химиолучевой терапии у больных раком грудного отдела пищевода отличается высокой эффективностью и сочетается с частотой полных патоморфологических регрессов опухоли в 34,7% случаев после внутрипросветной брахитерапии и в 30% после дистанционной лучевой терапии.

4.  Применение индукционной химиолучевой терапии при комплексном лечении рака грудного отдела пищевода не увеличивает количество послеоперационных осложнений и летальность.

5.  Использование химиолучевой терапии на предоперационном этапе достоверно увеличивает (p=0,001 по критерию log-rank) безрецидивную и общую выживаемость больных РП c увеличением медианы безрецидивной выживаемости – 27 против 12 мес. (p=0.001) и общей выживаемости – 29 против 14 мес. (p=0.001) в сравнении с только хирургическим лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Больным раком грудного отдела пищевода II – III стадии целесообразно проводить предоперационную химиолучевую терапию с последующим радикальным хирургическим лечением.

2.  Индукционную химиолучевую терапию при распространенном раке пищевода предпочтительно проводить с использованием высокодозной внутрипросветной брахитерапии.

3.  При наличии рентгенологических признаков поражения лимфатических узлов средостения целесообразно проводить индукционную терапию с использованием дистанционного облучения.

4.  С целью профилактики тяжелых послеоперационных осложнений, эзофагогастроанастомоз после проведения индукционного лечения, с использованием дистанционной лучевой терапии, целесообразно формировать на шее, а трансплантат проводить загрудинно. При использовании внутрипросветной брахитерапии допустимы различные варианты расположения анастомозов.

5.  Больным старше 60 лет при наличии риска развития тяжелых осложнений химиолучевой терапии целесообразно проводить только хирургическое лечение рака пищевода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Аванесян применения метода аргоноплазменной коагуляции в «гибкой» эндоскопии при лечении новообразований желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиальной системы // Авт. дис. к. м.н., СПб. – 2006 – 23 с.

2.  , , и др. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Под. ред. проф. . – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 520 с.

3.  , Стилиди пищевода. – 3-е изд., испр. и доп. – М., Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. – 392 с.

4.  , , и др. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. – Новосибирск: Наука, 2005. – 208 с.

5.  , , Каменский когерентная томография при хирургическом лечении рака пищевода // Вестник хирургии им. – 2007 – Т.166 – №2 – с.22-26

6.  Иванов терапия рака пищевода // Практическая онкология – 2008 – Т.9 – №1 – с.21-26

7.  , , Кузьмин-Крутецкий -эндоскопическая диагностика хронических заболеваний и рака пищевода. – СПб.: СПбМАПО, 2011. – 110 с.

8.  , , Аванесян внутрипросветной брахитерапии в лечении рака пищевода // Вопросы онкологии – 2015 – №1 – с.34-39

9.  , , Аванесян лечение местнораспространенного и неоперабельного рака пищевода: возможности и перспективы // Вопросы онкологии – 2012 – Т.58 – №2 – с.199-202

10.  , , (под ред.) Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). – М.: ФГБУ «МНИОИ им. » Минздрава России, 2014. – 250 с.

11.  , , и др. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Современная онкология – 2000 – Т.2 – №3 – с.72-78

12.  Мерабишвили онкологических больных. Выпуск второй. Часть 1. / Под ред. проф. . – СПб., 2011. – 329 с.

13.  Мерабишвили наблюдаемой и относительной выживаемости больных раком пищевода (популяционное исследование) // Вопросы онкологии – 2013 – Т.59 – №2 – с.41-46

14.  Мерабишвили , смертность и анализ эффективности организации онкологической помощи больным раком пищевода // Вопросы онкологии – 2013 – Т.59 – №1 – с.30-40

15.  Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕSМО) Редакторы русского перевода: проф. , к. м.н. ; проф. , — М.: Издательская группа РОНЦ им. РАМН, 2010.— 436 с.

16.  , Лебединский рака пищевода. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. – 304 с.

17.  Моисеенко современного лекарственного лечения больных раком пищевода // Практическая онкология – 2003 – Т.4 – №2 – с.83-90

18.  Онкология: клинические рекомендации / под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 720 с.

19.  Онкология: национальное руководство / под. ред. , . – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1072 с.

20.  , , Русанов оптимизации хирургического лечения рака пищевода в возрастном аспекте // Вестник хирургии им. – 2014 – №1 – с.30-33

21.  , , . О роли традиционной рентгенологии в дифференциальной диагностике рака пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2006 – Т. XVI – №2 – c.63-78