Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 15 )

Помимо «открытых» операций на пищеводе, нами также проводились минимальноинвазивные вмешательства с использованием эндовидеохирургических технологий. Анализ накопленного мирового опыта таких операций показал отсутствие статистически значимых различий в летальности, количестве послеоперационных осложнений и 5-летней выживаемости, по сравнению с «открытыми» вмешательствами [52, 68, 169].

Минимальноинвазивные резекции пищевода осваивались нами с абдоминального этапа операции. Лапароскопически проводилась мобилизации желудка, далее - правосторонняя торакотомия с резекцией и пластикой пищевода. Средняя продолжительность лапароскопической мобилизации желудка во время первых оперативных вмешательств составляла 2,5-3 часа, но по мере накопления опыта она сократилась до 1,5 часов. Торакотомический этап в большинстве случаев длился 3±0,5 часа.

На следующем этапе был освоен торакоскопический этап с целью выполнения минимальноинвазивной эзофагэктомии.

В 3 (8,7%) случаях при выполнении минимальноинвазивной операции была выполнена конверсия в торакотомию по причине повреждения мембранозной части трахеи и левого главного бронха во время торакоскопической мобилизации пищевода. Дефекты были ушиты, произведена миопластика зоны ушивания лоскутом из правой передней зубчатой мышцы на сосудистой ножке.

Абдоминальный этап операции в одном из этих случаев был закончен лапароскопическим методом, в другом – через лапаротомию.

Сравнительная характеристика гибридных и минимально инвазивных резекций пищевода представлена в таблице 23.

Таблица 23

Сравнительная характеристика гибридных и минимальноинвазивных эзофагэктомий

Признак	Вид операции
Гибридная	Минимальноинвазивная
Количество операций	18	21
Число конверсий в торакотомию или лапаротомию	0	3
Длительность этапа эндоскопии (часов)	1,5±0,5	6,0±0,5
Пребывание в ОРИТ (суток)	3,8±0,6	3,4±0,3
Длительность послеоперационного периода (суток)	22,6±2,2	20,0±1,6

Примечание: ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

Статистически значимых различий в данных группах по указанным признакам не выявлено.

В таблице 24 представлено распределение больных всех исследуемых групп в зависимости от метода оперативного лечения.

Таблица 24

Распределение больных по виду операции

Вид операции	Количество больных (%)
Основная группа	Контрольная группа (n=51)
ВПБТ (n=49)	ДЛТ (n=20)
Открытые	Lewis	27 55,1%	28 59,2%	5 25,0%	11 55,0%	41 80,4%	41 80,4%
McKeown	1 2,0%	2 10,0%	0
ТТЭЭ	1 2,0%	2 10,0%	0
ФЛЭЭ	0	2 10,0%	0
Гибридные	ЛС	7 14,3%	9 18,4%	2 10,0%	2 10,0%	7 13,7%	7 13,7%
ВТС	2 4,1%	0	0
Минимально инвазивные	McKeown	9 18,4%	11 22,5%	7 35,0%	7 35,0%	2 3,9%	3 5,9%
Lewis	2 4,1%	0	1 2,0%

Примечание: ТТЭЭ – транстрахеальная эзофагэктомия; ФЛЭЭ – фаринголарингоэзофагэктомия; ЛС – лапароскопия; ВТС – видеоторакоскопия.

Наиболее часто (n=120), выполнялись традиционные операции типа Lewis (n=73; 60,8%), которые преобладали по количеству во всех исследуемых группах. Вторые по частоте – минимально инвазивные вмешетельства по типу операции McKeown, в 18 (15,0%) случаях. Следующими по частоте были гибридные операции с лапароскопическим абдоминальным этапом, которые выполнены в 16 (13,3%) случаях.

Оперативные вмешательства, такие как транстрахеальная (n=3; 2,5%) или фариноголариногоэзофагэктомия (n=2; 1,7%), выполнялись достаточно редко. Это связано как с более низкой встречаемостью верхнегрудной локализации РП, так и с высокой эффективностью предоперационной химиолучевой терапии.

Доля малоинвазивных вмешательств в основной группе комплексного лечения составила: 40,8% в подгруппе больных с индукционной терапией на основе ВПБТ и 45,0% в подгруппе с применением ДЛТ. В контрольной группе хирургического лечения эндоскопических операций было меньше, чем основной 19,6% (р<0,05).

4.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода

Пациенты основной группы (n=83) получали индукционную химиолучевую терапию с последующим хирургическим лечением. Хирургическое лечение получили 69 (83,1%) больных, 49 (90,7%) пациентов подгруппы с применением внутрипросветной брахитерапии и 20 (69,0%) пациентов подгруппы с применением дистанционной лучевой терапии.

Контрольную группу (n=51) составили больные, получившие только хирургическое лечение по поводу рака грудного отдела пищевода в период с 1999 по 2014 годы.

Распределение больных основной и контрольной групп по распространенности процесса представлено в таблице 25.

Таблица 25

Схема распределения больных основной и контрольной группы по распространенности процесса до лечения

Основная группа Контрольная группа

сTNM	N0	N1	N2	N3		сTNM	N0	N1	N2	N3
T0	-	-	-	-		T0	-	-	-	-
T1a	-	-	-	-		T1a	1	1	-	-
T1b	-	-	-	-		T1b	1	1	-	-
T2	14	10	2	-		T2	23	3	-	-
T3	21	21	6	-		T3	14	1	2	-
T4a	1	3	4	-		T4a	1	2	-	-
T4b	-	1	-	-		T4b	-	-	1	-

В основной группе преобладали пациенты с III стадией заболевания, а в контрольной группе в большинстве случаев после обследования определялась II стадия онкологического процесса. Различия в группах по критерию «Т» и «N» были статистически значимы (р<0,001 по критерию χ²).

Средняя протяженность опухоли в контрольной группе составила 52,9±3,6 мм, и была меньше, чем в основной (р<0,005). В основной группе средняя протяженность опухолевых изменений до предоперационного лечения составляла 67,3±2,4 мм, после индукционной терапии значительно снизилась до 44,6±2,8 мм (р<0,005).

По результатам клинического обследования видно, что у пациентов основной группы распространение опухолевого процесса было значительно больше, чем в контрольной. В этой ситуации, при равной эффективности лечебных мероприятий в обеих группах, для основной группы следовало ожидать существенно худших результатов лечения. Наличие в контрольной группе преобладающего числа пациентов с начальными РП может быть обусловлено тем, что до широкого внедрения предоперационного лечения больные с распространенным РП не подлежали радикальному хирургическому лечению.

Больным выполнялась радикальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем. Во всех случаях после удаления препарата выполнено гистологическое исследование, после чего определена патоморфологическая стадия процесса (таблица 26).

Таблица 26

Распределение больных основной и контрольной группы по распространенности процесса после хирургического этапа лечения

Основная группа Контрольная группа

pTNM	N0	N1	N2	N3		pTNM	N0	N1	N2	N3
T0	16	6	1	-		T0	-	-	-	-
T1a	1	-	-	-		T1a	-	-	-	-
T1b	3	1	1	-		T1b	-	1	-	1
T2	11	9	1	-		T2	16	3	2	1
T3	3	4	1	-		T3	8	5	3	1
T4a	4	4	1	-		T4a	5	3	-	-
T4b	1	1	-	-		T4b	2	-	-	-

На представленной таблице видно значительное снижение стадий после предоперационной терапии у большинства больных основной группы, отличия статистически значимы (р<0,001 по критерию χ²).