Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 19 )

, мес.

Рис. 30. Общая выживаемость больных подгруппы с применением ВПБТ в зависимости от тяжести осложнений индукционной терапии

, мес.

Рис. 31. Общая выживаемость больных подгруппы с применением ДЛТ в зависимости от тяжести осложнений индукционной терапии

Возраст больных старше 60 лет значительно влиял на общую выживаемость в подгруппе с применением ВПБТ (p=0,001) и не был значимым фактором в подгруппе с применением ДЛТ (рис. 32, 33). Наиболее вероятно это связано с тем фактом, что в подгруппе с применением ДЛТ эффект химиолучевой терапии в виде регресса опухоли и её осложнения фиксировались одинаково часто во всех возрастных группах.

, мес.

Рис. 32. Общая выживаемость больных подгруппы с применением ВПБТ в зависимости от возраста (больше и меньше 60 лет)

, мес.

Рис. 33. Общая выживаемость больных подгруппы с применением ДЛТ в зависимости от возраста (больше и меньше 60 лет)

Степень лечебного патоморфоза опухоли и патоморфологическая стадия процесса не оказывали значимого влияния на выживаемость больных в подгруппе с применением ДЛТ. Так как в данной подгруппе преобладали больные с распространенными стадиями процесса и выборка была меньше выборкой (n=18), по сравнению с подгруппой ВПБТ (n=49).

Выбор метода облучения не был случайным и зависел от распространенности процесса. При проведении корреляционного анализа с вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена получены следующие данные для переменных: «Подгруппа (вид лучевой терапии)» и «Глубина инвазии опухоли (cT)» коэффициент корреляции r=0,481 при p=0,001; «Подгруппа (вид лучевой терапии)» и «Клиническая стадия (cTNM)» коэффициент корреляции r=0,339 при p=0,005. Выявлена слабая, но статистически значимая линейная взаимосвязь между методом облучения и клинической стадией заболевания.

Исходя из полученных данных, дальнейший статистический анализ проводился для всей совокупности больных основной группы комплексного лечения.

Для определения основных значимых факторов, влияющих на выживаемость больных, был проведен многофакторный регрессионный статистический анализ данных в модели пропорциональных рисков Кокса (Cox regression). Для оценки влияния на общую и безрецидивную выживаемость были выбраны следующие переменные: пол, возраст, локализация опухоли, глубина инвазии опухоли до и после индукционной терапии, гистологический тип опухоли, клиническая и патоморфологическая стадия процесса, осложнения и наличие регресса после индукционной химиолучевой терапии, послеоперационные осложнения.

Построенная регрессионная модель была достоверна (хи-квадрат=24,80; p=0,025), объединенные тесты коэффициентов модели и переменные указаны в приложении №2. Был проведён пошаговый регрессионный анализ с последовательным исключением из модели наименее значимых факторов при p>0,05. В результате выявлены переменные, значимо влияющие на общую и безрецидивную выживаемость пациентов основной группы комплексного лечения: осложнения индукционной химиолучевой терапии при уровне значимости p=0,020; патоморфологическая стадия заболевания (pTNM) при уровне значимости p=0,001. Полученная регрессионная модель достоверна (хи-квадрат=13,92; p=0,001). При построении регрессионной модели с учетом контрольной группы получены схожие результаты, при этом третьим значимым фактором было наличие индукционной химиолучевой терапии (p=0,006); модель была достоверна (хи-квадрат=30,33; p=0,0001).

Таким образом, несмотря на отсутствие существенного влияния степени тяжести осложнений химиолучевой терапии на выживаемость при однофакторном анализе, этот фактор оказался более значимым, чем возраст пациентов при регрессионном анализе. Это может быть обусловлено с тем фактом, что у больных старшей возрастной группы с сопутствующей патологией вероятность развития тяжелых осложнений индукционной терапии выше, чем у молодых пациентов. Значимое влияние патоморфологической стадии заболевания на общую и безрецидивную выживаемость больных основной группы по результатам регрессионного анализа обусловлено эффектом индукционной терапии и значительным снижением стадии заболевания. Однако основным фактором, влияющим на выживаемость больных, был вид лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении рака грудного отдела пищевода. Однако только операция может быть единственным методом лечения лишь при начальных формах РП [19, 72, 113]. Что в нашей стране применимо сравнительно редко, в связи с низкой выявляемостью заболевания на ранних стадиях [13].

Учитывая низкую чувствительность РП к химиотерапевтическому или лучевому лечению по отдельности, большие надежды возлагались на комбинированную химиолучевую терапию, как альтернативу хирургическому методу [17, 110]. Но значительное количество исследований и комплексный анализ их результатов показал одинаковую эффективность химиолучевого и хирургического лечения по отдельности [84].

Для повышения выживаемости больных РП появилась очевидная необходимость применения мультимодального подхода, сочетающего хирургическое лечение с лучевым и химиотерапевтическим.

Различные рандомизированные исследования и мета-анализы, посвященные оценке эффективности и переносимости химиолучевого лечения в сочетании с хирургическим, показали противоречивые результаты. Но большинство исследователей отмечают достоверное увеличение выживаемости больных после комплексного лечения [67, 80, 84, 104, 144, 156]. При этом кроме улучшения отдаленных результатов выявлено увеличение числа осложнений лечения. Поэтому в настоящее время продолжается поиск оптимальной схемы химиотерапевтического и лучевого воздействия для повышения выживаемости и снижения числа побочных эффектов лечения.

Несмотря на свою эффективность, дистанционная лучевая терапия является методом длительного терапевтического воздействия. Повышение суммарной очаговой дозы облучения с целью улучшения результатов лечения влечет за собой увеличение количества осложнений предоперационной терапии. Поэтому некоторыми авторами ведется поиск вариантов сочетанного облучения [65, 109, 163].

Отдельного внимания заслуживает высокодозная внутрипросветная брахитерапия, демонстрирующая убедительные результаты в паллиативном лечении РП [31, 147, 148]. При этом использование ВПБТ в неоадъювантном лечении носит сдержанный и несистемный характер [8, 38, 125].

На основании приведенных данных становится понятно, что проведение индукционной химиолучевой терапии может способствовать увеличению количества радикальных резекций пищевода и повышению выживаемости больных РП. Исходя из этого, в нашей работе мы решили оценить возможность применения высокодозной внутрипросветной брахитерапии в предоперационной терапии с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода.

В наше исследование было включено 83 пациента, из которых 54 получали высокодозную ВПБТ на предоперационном этапе в сочетании с химиотерапией, и 29 – дистанционную лучевую терапию в том же режиме. Для контроля эффективности лечения была создана группа из 51 пациента, получивших только хирургическое лечение. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и морфологическому типу опухоли (р>0,1). При этом в основной исследуемой группе преобладали распространенные формы РП, чаще встречалась верхнегрудная локализация процесса и была выше средняя протяженность опухоли (р<0,05).

Особенностью проведения ВПБТ является необходимость формирования ровного канала в опухоли для установки эндостата. Для этого использовалась эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция опухоли. Введение АПК в комплексное лечение больных РП, страдающих дисфагией, значительно не повлияло на длительность лечения. При этом среднее количество сеансов АПК в группе с применением ВПБТ и в группе с ДЛТ было сопоставимым (р>0,1).

Осложнения химиолучевого лечения были зафиксированы в 48% случаев в основной группе комплексного лечения. Преобладали побочные реакции со стороны системы кроветворения, эзофагиты и мукозиты, что соответствует данным большинства исследований. Стоит отметить развитие распада опухоли пищевода в 22,2% случаев в подгруппе с применением ДЛТ. Общее количество осложнений было значительно меньше в подгруппе с применением ВПБТ (р<0,05). Также в подгруппе с ВПБТ чаще регистрировались побочные реакции 1 и 2 степени, тогда как в подгруппе с ДЛТ – 3 и 4 степени (р<0,05).

Хирургическое лечение получили 83,1% больных группы комплексного лечения. При этом в подгруппе с ВПБТ оперированы 90,7% больных, а в подгруппе с ДЛТ только 69,0% (р<0,05). Однако столь хорошие результаты индукционной терапии с ВПБТ могут быть связаны с преобладанием в данной подгруппе больных с IIB-IIIA стадией РП, тогда как в подгруппе с ДЛТ чаще регистрировались IIIА-IIIС стадии.

Многие авторы в исследованиях отмечают корреляцию между степенью регресса опухоли и выживаемостью больных, либо зависимость медианы выживаемости от снижения стадии заболевания после индукционной терапии [25, 53, 142, 151]. Также регресс опухоли является критерием эффективности предоперационной химиолучевой терапии.

Оценка регресса опухоли проводилась нами у всех пациентов основной группы комплексного лечения, наиболее информативными оказались рентгеноконтрастные методы обследования.

При патоморфологическом исследовании полный местный регресс опухоли зафиксирован в 34,7% случаев в группе с применением ВПБТ и в 30,0% случаев в группе с применением ДЛТ. Ответ опухоли на предоперационную терапию в виде полного или частичного лечебного патоморфоза зарегистрирован в 77,5% и в 75,0% случаев соответственно. Статистически значимых различий по степени регресса опухоли пищевода в подгруппах индукционной терапии выявлено не было (р>0,1). Также хочется отметить три случая лечебного патоморфоза в метатстатических лимфатических узлах, описанных в гистологических заключениях, два из которых зарегистрированы в подгруппе с ВПБТ.