Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 7 )

Также по данным ряда авторов, достижение патоморфологического регресса опухоли после неоадъювантного лечения повышает выживаемость больных местнораспространенным РП [25, 53, 142, 151]. По данным Siddiqui F. A., et al. (2014), после предоперационной химиолучевой терапии на базе препаратов платины с 5-фторурацилом или капецитабином, у 59% пациентов было отмечено снижение стадии заболевания, в 29% случаев – полный регресс опухоли. Медиана выживаемости для пациентов с регрессом стадии заболевания составила 42 месяца, а без регресса – 17 месяцев [142].

Эндоскопия является наилучшим методом для первичной оценки регресса РП после неоадъювантного лечения по мнению Tahara M., et al. (2005) [149]. Полным регрессом считается визуальное отсутствие опухоли, изъязвления, а также отсутствие опухолевых клеток по результатам биопсии.

Kurokawa Y., et al. (2006) считают, что комплексный подход к оценке регресса опухоли пищевода, основанный на рекомендациях японского общества онкологов (JCOG), а также всемирной организации здравоохранения (WHO), наилучшим образом отражает результаты мультимодального лечения РП и позволяет более точно прогнозировать выживаемость больных [86].

Как видно из представленного материала, мультимодальный подход к лечению распространенного РП является основным, что подтверждается значительным количеством исследований в различных онкологических центрах. При этом оптимальной схемы облучения и лекарственной терапии до сих пор не выработано.

1.4.6 Внутрипросветная брахитерапия в лечении рака пищевода

Внутрипросветная брахитерапия – форма облучения полого органа, при котором источник излучения доставляется непосредственно к опухоли через естественные проходы организма. Применительно к пищеводу внутрипросветное облучение используется достаточно успешно, но, как правило, с паллиативной целью или в дополнение к дистанционному.

Часть исследований посвящены анализу применения брахитерапии в сочетанной лучевой или химиолучевой терапии при консервативном лечении местнораспространенных форм РП [65, 109, 132, 137, 147, 163]. Опубликованные результаты исследований достаточно противоречивы.

Так Gaspar L. E. et al. (2000) в исследовании RTOG 9207 отмечает увеличение количества осложнений при добавлении в схему облучения брахитерапии в дозе 15-20 Гр. Пищеводные свищи формировались в 12% случаев, при этом одногодичная выживаемость составила 49% [65]. По результатам Muijs C. T., et al. (2012) проведение сочетанной лучевой терапии увеличивает количество осложнений, но способствует увеличению выживаемости: 1-годичная составила 57%, 5-легняя – 11% [109].

По результатам Vuong T., et al. (2005) при сочетанной химиолучевой терапии местнораспространенного РП у 53 больных, количество осложнений было приемлемым, медиана выживаемости 21 месяц, а 5-летняя выживаемость составила 28%. Авторы сделали вывод о безопасности и эффективности выбранного метода [163]. Также положительные результаты отмечают Sharan K., et al. (2014), лечение больными переносилось хорошо, регрессы были зафиксированы в 61% случаев, медиана выживаемости составила 13 месяцев [137]. Хорошо известно многоцентровое исследование JASTRO 1999 года, в которое были включены 103 пациента, одна группа получала сочетанное облучение с применением ВПБТ, другая – дистанционную лучевую терапию [115]. В группе с применением ВПБТ 5-летняя выживаемость составила 38 против 27% в группе дистанционного облучения, а при длине опухоли меньше 5 см - 64 и 32% соответственно. При опухоли более 5 см или распространении Т3-Т4 статистически значимых различий выживаемости в группах отмечено не было [115].

Ещё одной широкой областью применения внутрипросветной брахитерапии является паллиативное лечение при неоперабельном РП [32, 36, 62, 63, 165].

По данным Rosenblatt E., et al. (2010) при анализе паллиативного лечения 219 больных, разделенных на группы брахитерапии и сочетанного облучения, отмечена хорошая переносимость, лучший контроль дисфагии и более высокие показатели выживаемости при комбинированной лучевой терапии [132].

Однако исследование Sur R., et al. (2004) показывает обратные результаты, при которых сочетанная лучевая терапия увеличивает количество осложнений, но не улучшает выживаемость больных [147]. Известное рандомизированное клиническое исследование того же коллектива исследователей от 2002 года с участием 232 больных демонстрирует хороший результат по выживаемости и контролю дисфагии при паллиативном лечении с применением высокодозной брахитерапии в дозе 16 или 18 Гр. [148].

Подтверждая вышесказанное, несколько исследований показывают хорошие результаты по контролю дисфагии при проведении высокодозной брахитерапии (два сеанса по 6 Гр), медиана времени без дисфагии была до 6 месяцев, медиана общей выживаемости – до 8 месяцев [57, 70].

Интересное исследование провели Amdal C. D., et al. (2013), с целью повышения эффективности борьбы с дисфагией у больных запущенными формами РП проводилась ВПБТ после установки пищеводного стента. Дисфагия значительно лучше контролировалась у пациентов с комбинированным подходом, при сопоставимом болевом синдроме и осложнениях [36].

Анализ применение внутрипросветного облучения в неоадъювантном режиме при РП встречается в литературе крайне редко [8, 38, 125]. Так Raval M. (2011) отмечает положительные результаты применения ВПБТ на предоперационном этапе, хотя брахитерапия применялась в сочетанном варианте облучения и в разных дозах, что затрудняет анализ [125].

Брахитерапия широко применяется в лечении РП. Являясь простым и практичным способом облучения, а также благодаря физическим принципам, лежащим в основе метода, ВПБТ заняла нишу паллиативной симптоматической помощи, повышая качество жизни больных с дисфагией при распространенном РП [63].

Активно ведутся исследования по комбинированному химиолучевому лечению РП с использованием ВПБТ. Однако работы по применению брахитерапии в неоадъювантном режиме носят единичный характер. Хорошие результаты Южноафриканского исследования 2002 года [148] по применению высокодозной брахитерапии в самостоятельном режиме подводят к мысли о возможности использования ВПБТ в предоперационной индукционной терапии, на фоне системного лекарственного воздействия.

1.5 Заключение

Несмотря на значительные успехи в развитии онкологии и хирургии за последнее время, отдаленные результаты лечения больных раком пищевода остаются неутешительными. Это связано не только с агрессивностью заболевания, но и с его низкой выявляемостью на начальных стадиях в странах с отсутствием скрининга РП. Вредные привычки, низкая медицинская культура больных, а иногда и врачей, позднее обращение за медицинской помощью обуславливают большое количество распространенных форм при впервые выявленном РП в РФ. Также в нашей стране проблемой является низкая доступность для населения необходимых специальных исследований (КТ, ЭСГ и др.) при РП.

Активное развитие трех основных методов лечения в онкологии (лекарственного лечения, лучевой терапии и хирургии) заставляет пересматривать сложившиеся подходы к лечению РП с целью улучшения его отдаленных результатов. Очевидно, что мультимодальный подход к лечению РП является основным в этом развитии. Интенсивный поиск новых лекарственных схем и генетических маркеров, внедрение сочетанного облучения и различных режимов фракционирования дает свои положительные результаты. Развитие эндоскопических технологий выводит хирургическое лечение РП на новый уровень.

Высокодозная брахитерапия при паллиативном лечении даёт хороший местный эффект и контроль дисфагии, особенно при плоскоклеточном РП. Несмотря на то, что в сочетанном облучении добавление ВПБТ повышает количество осложнений, при самостоятельном применении она хорошо переносится больными и позволяет повысить суммарную очаговую дозу облучения. Обнадёживающие результаты применения внутрипросветной брахитерапии при паллиативном и сочетанном лечении РП, в том числе и неоадъювантном, заставили нас задуматься о возможности применения ВПБТ в сочетании с лекарственной терапией в предоперационном лечении.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в клинике торакальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России. Проведение данного научного клинического исследования одобрено на заседании локального этического комитета при ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России от 01.01.2001 года (протокол №2).

В исследование включено 134 пациента, получивших лечение в клинике «НИИ онкологии им. » в период 1999 по 2014 годы по поводу рака грудного отдела пищевода. Исследование было открытым, сравнительным, нерандомизированным и проспективным. Для анализа хирургического метода лечения использована ретроспективная контрольная группа.

Основную группу составили 83 пациента, которым проведена индукционная химиолучевая терапия с использованием внутрипросветной брахитерапии (54 пациента) и дистанционной лучевой терапии (29 пациентов) с последующим хирургическим лечением. Контрольная группа представлена 51 больным, получившим только хирургическое лечение.

2.1 Обследование и стадирование

Клиническое обследование всех больных включало опрос и анализ жалоб, анамнеза жизни, течения заболевания. Проводились лабораторные и инструментальные исследования. Стадия онкологического процесса определялась по объективным данным на основании седьмого издания классификации TNM [154].

В стадировании рака пищевода Американского объединенного онкологического комитета (AJCC) и Международного противоракового союза (UICC) используются идентичные критерии TNM:

Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени (ВСД)

Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой

Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Т1b подслизистый слой

Т2 прорастание в мышечный слой

Т3 прорастание в адвентицию

Т4 прорастание прилегающих структур

Т4а - плевра, брюшина, перикард, диафрагма

Т4b – прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея

N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов

N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов