Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 2 )

Данные, полученные при статистическом анализе отдаленных результатов комплексного лечения больных раком грудного отдела пищевода, свидетельствуют о значимом увеличении выживаемости у пациентов, получивших индукционное лечение по сравнению с больными, получившими только хирургическое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1)  Индукционная химиолучевая терапия, как этап комплексного лечения при раке грудного отдела пищевода, является воспроизводимым и относительно безопасным методом.

2)  Применение внутрипросветной брахитерапии способствует повышению эффективности и снижению количества осложнений предоперационной химиолучевой терапии.

3)  Непосредственные результаты оперативного лечения рака пищевода после индукционной химиолучевой терапии сопоставимы с таковыми при только хирургическом методе.

4)  Предлагаемый трехмодальный подход при лечении рака грудного отдела пищевода способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

Апробация диссертационного материала

Результаты и ход исследования широко обсуждались на различных конференциях, съездах и форумах онкологов и хирургов в России и за рубежом. Аспекты индукционного лечения с применением брахитерапии были представлены на Всероссийской научно-практической онкологической конференции, посвященной 65-летию Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера в 2011 году; также на II международном кардио-торакальном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» в 2012 году в Санкт-Петербурге. Результаты работы доложены на I Всероссийском научно-практическом семинаре «Современное состояние проблемы рака пищевода. Нерешенные вопросы и перспективы» в 2012 году в Москве; и на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» в 2012 году в Санкт-Петербурге. Опыт использования индукционной терапии с ВПБТ представлен на XVI Российском онкологическом конгрессе в Москве в 2012 году, и на VIII Всероссийском съезде онкологов в 2013 году в Санкт-Петербурге.

Хирургические аспекты работы и опыт внедрения минимально инвазивных технологий обсуждены на Республиканской научной конференции в Ташкенте в 2012 году; а также на XII Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы торакальной хирургии, онкологии и бронхологии» в 2014 году в Санкт-Петербурге; на V съезд онкологов и радиологов Казахстана в Алматы в 2014 году и на IV международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» в 2014 году в Санкт-Петербурге.

Ежегодно проводились доклады и демонстрации на заседаниях Научного общества онкологов и Хирургического общества Пирогова в Санкт-Петербурге. Также результаты работы доложены на Заседании ученого совета ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава РФ, 20 ноября 2012 г.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение г.: «Способ комплексного лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода».

Внедрение результатов работы

Разработанный способ лечения распространенного рака грудного отдела пищевода освоен и активно применяется в работе хирургического торакального отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России. Положительные результаты применения индукционной терапии при РП нашли отражение в обучающих материалах кафедры онкологии СЗГМУ им. и НИИ онкологии им. .

Личный вклад соискателя

Диссертант самостоятельно проанализировал работы отечественных и зарубежных авторов по теме исследования, сформировал базу данных и выполнил её статистическую обработку. Автор участвовал в курации больных на всех этапах лечения, выполнял этапы оперативного вмешательства и участвовал в написании ряда статей в соавторстве.

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав с результатами собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 3 таблицы и иллюстрирована 33 рисунками. Также содержит 2 приложения. Библиографический указатель содержит 172 публикации, из которых 32 отечественные и 140 зарубежных работ.

ГЛАВА 1

АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПИЩЕВОДА

1.1 Эпидемиология рака пищевода

Рак пищевода в структуре онкологической заболеваемости находится на восьмом месте в мире. В 2008 г. выявили 482 тыс. случаев заболевания, доля РП в общем количестве злокачественных новообразований составила 3,8% [60]. Женщины заболевают в 2-4 раза реже мужчин.

РП занимает 6-е место в структуре мировой онкологической смертности, в 2008 г. от этого заболевания умерло 407 тыс. человек. По географическому распространению РП преобладает в Южной Африке и Восточной Азии, заболеваемость среди мужчин достигает 22,3 случая на 100 тыс. чел. В странах Евросоюза заболеваемость мужского населения составляет 5,6 на 100 тыс. населения в год. Причем разброс показателей довольно широк от 3 человек на 100 тыс. населения в Греции до 10 на 100 тыс. во Франции [15]. Наименьшее число заболевших РП в 2008 г. (1,4 случая на 100 тыс. населения) было отмечено в Западной и Центральной Африке.

В России в 2012 г было выявлено 7299 новых случаев заболевания раком пищевода [10]. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2012г. был следующим: среди мужчин 6,35 ± 0,09, среди женщин 0,93 ± 0,03 случаев в год на 100 тыс. населения. Удельный вес РП в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составил 2,4% среди мужчин и 0,6% среди женщин. Для мужчин средний возраст заболевших составил 63,9 лет; для женщин – 70,9 лет. Число умерших от РП в 2012 г. достигло 6496 человек. Среднегодового прироста заболеваемости и смертности от РП за период с 2002 г. не зафиксировано. В Чукотском автономном округе зарегистрирован наибольший показатель заболеваемости на территории России в 2012г., 17,61± 9.72 на 100 тыс. населения. Индекс агрессивности опухоли (соотношение числа умерших больных к числу заболевших) РП в России составил 0,89 в 2012 г. [10]. Рак пищевода является одной из наиболее агрессивных опухолей, в России и Европе относительная пятилетняя выживаемость больных не превышает 10-15% [12, 13].

Основными гистологическими типами РП являются: плоскоклеточный рак (90-93%) и аденокарцинома (5-7%). Плоскоклеточный рак чаще всего встречается в средне - и верхнегрудном отделах пищевода, а аденокарцинома – в нижней трети [171]. Такие опухоли пищевода как меланома, лейомиосаркома, карциноид и мелкоклеточный рак регистрируются не чаще чем в 1-2% случаев [58].

Плоскоклеточный рак является наиболее распространенным в мире морфологическим типом РП, частота встречаемости по данным Gholipour C., et al. (2003) достигает 90%. В странах Азии, а также в Турции, Иране, Казахстане, наиболее высокий уровень регистрации плоскоклеточного РП [69]. В последние десятилетия отмечено увеличение частоты встречаемости аденокарцином пищевода в развитых странах Запада. Например, в США за прошедшие полвека её доля в структуре онкологической заболеваемости выросла с 10% до 80% [112], в странах Западной Европы – превышает 50% [3].

Возраст пациентов является важным фактором, влияющим на результаты лечения РП. По данным и др. (2014) в России за 2012 год больных РП старше 60 лет было зарегистрировано 68,8%, старше 70 лет – 38,2%. [10]. На течение заболевания влияет не возраст непосредственно, а сопутствующие заболевания, которые чаще встречаются у пациентов старшей возрастной группы. Так и др. (2014) представили данные по лечению пациентов пожилого и старческого возраста, послеоперационные осложнения зарегистрированы у 19,1%, летальность составила 7,4% [20].

Ещё одной важной проблемой является позднее обращение пациентов за медицинской помощью и недостаточное внимание больных, а иногда и врачей, к первым признакам заболевания. Почти в трети случаев при установлении диагноза РП выявляется поражение регионарных лимфатических узлов, а в 30-35% - отдаленные метастазы [171]. По данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга от 2006-2008 годов 39,7% больных РП поставлены на учёт с III стадией заболевания, 22% - с IV стадией [12]. Медиана общей выживаемости больных РП в Санкт-Петербурге за последнее десятилетие не претерпела изменений и находится в пределах от 3,8 до 4,5 месяцев, что является одним из худших показателей среди всех злокачественных опухолей [14]. Возможность выполнения хирургического лечения при продолжительности заболевания до 6 месяцев находится в пределах 50%, а если процесс длится более года – приближается к 0% [29].

Несмотря на достаточно редкую встречаемость, рак пищевода является серьезной проблемой в онкологии, что подтверждается высоким индексом агрессивности и низкой выживаемостью больных.

1.2 Причины развития рака пищевода

Курение и употребление алкоголя являются основными причинами, возникновения плоскоклеточного РП [59]. Сочетанное воздействие продуктов горения табака и метаболизма этилового спирта обладает потенцирующим эффектом при развитии карциномы пищевода [46]. Формирующееся хроническое воспаление приводит к возникновению дисплазии в эпителии пищевода, которая в дальнейшем может переродиться в плоскоклеточный рак [101, 171].

Также развитию вялотекущей воспалительной реакции в слизистой пищевода способствует употребление горячих напитков и грубой пищи, с чем связано преобладание плоскоклеточного РП в определенных этнических группах [92]. Однако и сама этническая группа может быть предрасполагающим к РП фактором. Так в анализе пятнадцати исследований в 2014 году (Shen W., et al.) показано, что MDM2 T309G полиморфизм связан с повышенной вероятностью возникновения РП, особенно среди восточноазиатских популяций [140].

Одним из факторов риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение [111]. Косвенно поддерживая хроническое воспаление в стенке пищевода путем нарушения метаболического обмена, ожирение также способствует формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая в 5,5 раз увеличивает риск возникновения РП [48].