В контрольной группе видна заметная «миграция» стадий в сторону большей распространенности, как по глубине инвазии опухоли, так и по вовлеченности регионарных лимфатических узлов (р<0,001 по критерию χ²). Это может быть связано с недостаточной эффективностью принятых схем обследования и методов дооперационного стадирования при РП.
Сравнительная характеристика хирургического этапа лечения представлена в таблице 27. Средняя длительность операции, а также послеоперационного периода и нахождения в ОРИТ преобладала в контрольной группе, хотя отличия статистически не значимы (р>0,1).
Таблица 27
Сравнительная характеристика хирургического этапа лечения
Параметр | Группа | |
Основная (n=69) | Контрольная (n=51) | |
Длительность операции (минут) | 368,5±12,5 | 395,0±14,6 |
Длительность п/о периода (суток) | 24,0±1,6 | 27,9±2,6 |
Длительность пребывания в ОРИТ (суток) | 6,2±1,3 | 8,2±1,1 |
Нерадикальная резекция (случаев, %) | 2 (2,9%) | 3 (5,9%) |
Снижение средних сроков пребывания в стационаре, ОРИТ и сокращение длительности операций связано с планомерным внедрением и успешным освоением новых технологий на этапе хирургического лечения (электрохирургические и ультразвуковые инструменты, минимально инвазивные операции, повышение уровня анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии).
Послеоперационные осложнения в основной группе развились у 44 (63,8%) человек. В контрольной группе хирургические осложнения зафиксированы чаще, у 37 (72,5%) больных, но различия не являются статистически значимыми (р>0,05).
Таблица 28
Характер послеоперационных осложнений
Осложнение | Основная группа (хирургический этап лечения) | Контрольная группа (n=51) | ||
ВПБТ (n=49) | ДЛТ (n=20) | Всего (n=69) | ||
Сердечнососудистая система: - ТЭ ветвей ЛА - нарушения ритма | 5 (10,2%) 3 (6,1%) 2 (4,1%) | - - | 5 (7,2%) 3 (4,3%) 2 (2,9%) | 6 (11,8%) 3 (5,9%) 3 (5,9%) |
Дыхательная система: - пневмония - бронхит - ателектаз - ДН - пневмоторакс | 13 (26,5%) 4 (8,2%) 5 (10,2%) 2 (4,1%) 1 (2,0%) 1 (2,0%) | 7 (35,0%) 4 (20,0%) 2 (10,0%) - - 1 (5,0%) | 20 (29,0%) 8 (11,6%) 7 (10,1%) 2 (2,9%) 1 (1,5%) 2 (2,9%) | 22 (43,1%) 12 (23,5%) 5 (9,8%) 2 (3,9%) 3 (5,9%) - |
Нервная система: - ОНМК -дисфункция надгортанника | 6 (12,2%) 1 (2,0%) 5 (10,2%) | 1 (5,0%) - 1 (5,0%) | 7 (10,1%) 1 (1,5%) 6 (8,7%) | - - |
Пищеварительная система: - панкреатит - эрозивный гастрит | - - - | 1 (5,0%) 1 (5,0%) - | 1 (1,5%) 1 (1,5%) - | 3 (5,9%) 2 (3,9%) 1 (2,0%) |
Таблица 28. Продолжение
Пищеварительная система: - панкреатит - эрозивный гастрит | - - - | 1 (5,0%) 1 (5,0%) - | 1 (1,5%) 1 (1,5%) - | 3 (5,9%) 2 (3,9%) 1 (2,0%) |
Система гемопоэза: - анемия | 4 (8,2%) | - | 4 (5,8%) | 1 (2,0%) |
Гидроторакс | 5 (10,2%) | 2 (10,0%) | 7 (10,1%) | 9 (17,6%) |
Хилоторакс | 3 (6,1%) | - | 3 (4,3%) | 1 (2,0%) |
Кровотечение | - | - | - | 5 (9,8%) |
Несостоятельность анастомоза - ЭГА - МБрА | 1 (2,0%) 1 (2,0%) - | 5 (25,0%) 5 (25,0%) - | 6 (8,7%) 6 (8,7%) - | 5 (9,8%) 4 (7,8%) 1 (2,0%) |
Эмпиема плевры | 1 (2,0%) | - | - | 4 (7,8%) |
Перитонит | - | - | - | 1 (2,0%) |
Сепсис | - | - | - | 2 (3,9%) |
Нагноение п/о раны | - | - | - | 2 (3,9%) |
Эвентрация | - | - | - | 2 (3,9%) |
Другие | 1 (2,0%) | 1 (2,0%) | 2 (2,9%) | 1 (2,0%) |
Примечание: ТЭ ветвей ЛА – тромбоэмболия ветвей легочной артерии; ДН – дыхательная недостаточность; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ЭГА – эзофагогастроанастомоз; МБрА – межбронхиальный анастомоз; п/о - послеоперационный
Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп были разнообразны и затрагивали практически все органы и системы, но наиболее часто встречались проблемы дыхательной системы, гидротораксы, дисфункции надгортанника (таблица 28).
Осложнения со стороны дыхательной системы встречались наиболее часто в обеих группах, что объясняется наличием сопутствующей хронической патологии дыхательной системы, связанной с длительным курением у подавляющего большинства пациентов, длительной искусственной вентиляцией легких, объемом и особенностями оперативного вмешательства. Данные особенности заключаются в необходимости билатеральной лимфодиссекции на легочных лимфатических коллекторах и по ходу возвратных нервов.
Также достаточно часто встречался гидроторакс, обусловленный расширенной лимфаденэктомией в плевральной полости.
Частота дисфункций надгортанника обусловлена внедрением трехзональной лимфодиссекции, а также повышением частоты «высоких» резекций пищевода с формированием анастомоза на шее (операция типа McKeown).
Снижение частоты тяжелых осложнений в основной группе, а особенно кровотечений, связано, по нашему мнению, с широким внедрением современных электрохирургических инструментов и высоким профессионализмом и слаженностью хирургической и анестезиологической бригад.
Для оценки послеоперационных осложнений нами взята классификация Clavien-Dindo от 2004 года (Приложение 1). Данная классификация наиболее полно и систематизировано отражает послеоперационные осложнения после таких сложных операций, как расширенная резекция пищевода. Распределение больных по тяжести осложнений представлено в таблице 29.
Осложнения 1-2 степени, которые можно расценивать как легкие, встретились в 22 (31,9%) случаях в основной группе комплексного лечения, причем значительную часть составили пациенты из подгруппы с применением ВПБТ (19 человек). В контрольной группе частота осложнений 1-2 степени составила 31,4% (16 больных), различия между группами не значимы (p>0,1).
Осложнения, требующие каких либо хирургических вмешательств (включая эндоскопические), встретились в 23,1% (16 больных) случаев в основной группе и в 17,6% (9 больных) – в контрольной. Различия между основной и контрольной группами не значимы (p>0,1). Необходимо также отметить, что осложнения 3а-3б степени у больных основной группы чаще встречались в подгруппе с применением ДЛТ.
Тяжелые осложнения, с нарушением функции органов и систем, требующие интенсивной терапии, значительно реже фиксировались в основной группе, в 1,5% (1 больной) случаев, и чаще – в контрольной, в 15,7% (8 больных) случаев (p<0,05).
Таблица 29
Частота послеоперационных осложнений (классификация Clavien-Dindo от 2004)
Степень осложнения | Основная группа (хирургический этап лечения) | Контрольная группа n=51 (100%) | ||
ВПБТ (n=49) | ДЛТ (n=20) | Всего (n=69) | ||
Без осложнений | 18 (36,7%) | 7 (35,0%) | 25 (36,2%) | 14 (27,5%) |
1 | 11 (22,4%) | 1 (5,0%) | 12 (17,4%) | 6 (11,8%) |
2 | 8 (16,3%) | 2 (10,0%) | 10 (14,5%) | 10 (19,6%) |
3а | 6 (12,2%) | 5 (25,0%) | 11 (15,9%) | 4 (7,8%) |
3б | 4 (8,2%) | 1 (5,0%) | 5 (7,2%) | 5 (9,8%) |
4а | - | - | - | 7 (13,7%) |
4б | 1 (2,0%) | - | 1 (1,5%) | 1 (2,0%) |
5 | 1 (2,0%) | 4 (20,0%) | 5 (7,3%) | 4 (7,8%) |
Летальный исход зафиксирован в 5 (7,3%) случаях в основной группе, 4 из них – группа с использованием ДЛТ. В контрольной группе смерть больного зафиксирована в 4 (7,8%) случаях. Различий летальности в исследуемых группах не отмечено (p>0,1).
Несостоятельность сформированных анастомозов отмечена в обеих исследуемых группах. Распределение по локализации несостоятельности и видам анастомозов представлено в таблице 30.
Несостоятельность эзофагогастроанастомоза сформировалась у 6 (8,7%) больных основной группы и у 4 (7,8%) – контрольной, различия между группами не значимы (p>0,1). При этом у больных, которым в индукционную терапию включалась ДЛТ, несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза встречалась значительно чаще, чем после ВПБТ: только в 2,0% случаев против 25,0%. Различия между подгруппами (индукционная терапия с ВПБТ и с ДЛТ) по частоте несостоятельности анастомоза значимы (p<0,01 по критерию χ²).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 |
