Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 1 )

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение

«Научно-исследовательский институт онкологии им. »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии

14.01.12 – онкология

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук профессор

Санкт-Петербург

2015

СОДЕРЖАНИЕ: стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.. 4

ВВЕДЕНИЕ. 4

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПИЩЕВОДА.. 4

1.1 Эпидемиология рака пищевода. 4

1.2 Причины развития рака пищевода. 4

1.3 Современная диагностика рака пищевода. 4

1.4 Методы лечения рака пищевода. 4

1.4.1 Место эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении рака пищевода 4

1.4.2 Резекция пищевода: выбор метода и объема вмешательства. 4

1.4.3 Роль химиотерапии в лечение рака пищевода. 4

1.4.4 Применение лучевой терапии, как основного метода лечения. 4

1.4.5 Предоперационная (индукционная) химиолучевая терапия в комплексном лечении рака пищевода. 4

1.4.6 Внутрипросветная брахитерапия в лечении рака пищевода. 4

1.5 Заключение. 4

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. 4

2.1 Обследование и стадирование. 4

2.2 Общая характеристика клинических групп. 4

2.3 Аргоноплазменная реканализация опухолевого стеноза пищевода. 4

2.4 Применение дистанционной лучевой терапии в предоперационном лечении 4

2.5 Применение внутрипросветной брахитерапии в предоперационном лечении 4

2.6 Применение химиотерапии в комплексном лечении. 4

2.7 Хирургическое лечение. 4

2.8 Статистическая обработка материала. 4

ГЛАВА 3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА.. 4

3.1 Аспекты диагностики и определения стадии рака пищевода. 4

3.2 Применение АПК опухоли, как этапа подготовительного лечения у пациентов основной группы.. 4

3.3 Результаты предоперационной химиолучевой терапии. 4

3.3.1 Результаты индукционного лечения в подгруппе с применением дистанционной лучевой терапии. 4

3.3.2 Результаты индукционного лечения в подгруппе с применением внутрипросветной брахитерапии. 4

3.4 Оценка регресса опухоли пищевода после индукционной химиолучевой терапии в основной группе больных. 4

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА.. 4

4.1 Выбор метода оперативного лечения. 4

4.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода. 4

4.3 Отдаленные результаты лечения больных раком грудного отдела пищевода 4

4.3.1 Общая и безрецидивная выживаемость в исследуемых группах больных 4

4.3.2 Общая и безрецидивная выживаемость в основной группе комплексного лечения 4

4.3.3 Анализ выживаемости в исследуемых группах больных. 4

4.3.4 Анализ выживаемости больных основной группы комплексного лечения с применением индукционной терапии. 4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 4

ВЫВОДЫ.. 4

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.. 4

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 4

ПРИЛОЖЕНИЯ.. 4

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПК – аргоноплазменная коагуляция

ВПБТ – внутрипросветная брахитерапия

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

РП – рак пищевода

СОД – суммарная очаговая доза

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТЭ – трансторакальная эзофагэктомия

ТХЭ – трансхиатальная эзофагэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭСГ – эндосонография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Среди десяти наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, рак пищевода (РП) занимает восьмое место в мировой статистике с удельным весом 3,8% [60]. При этом в структуре мировой смертности РП находится на 6-м месте [15].

Не являясь самым частым онкологическим заболеванием, РП остаётся одним из наиболее агрессивных. Пятилетняя выживаемость больных РП до настоящего времени не превышает 10-15% [12, 13]. Важным аспектом проблемы РП остаётся низкая ранняя выявляемость заболевания. Так в Санкт-Петербурге за период с 2006 по 2008 гг. более 60% больных, обратившихся к онкологу, имели III – IV стадию заболевания [12].

Трудности ранней диагностики РП закономерно влекут за собой и проблемы лечения данной патологии. Несмотря на бурное развитие хирургических технологий за последние десятилетия, невозможно только операцией улучшить отдаленные результаты лечения РП. При инвазии опухоли глубже мышечного слоя, радикальная резекция пищевода возможна менее чем в 70% случаев [15]. Хирургическое лечение в виде основного метода воздействия может применяться только при начальных формах РП [19, 72, 113]. При более распространенном процессе необходим мультимодальный подход.

Рак пищевода имеет низкую чувствительность к химиотерапевтическому лечению или лучевой терапии по отдельности, однако комбинация методов дает обнадеживающие результаты. Это особенно важно для больных, которые не могут быть подвергнуты хирургическому лечению [121]. Самостоятельное химиолучевое лечение по эффективности сопоставимо с радикальным хирургическим, но уступает комплексному с применением химиолучевой терапии на предоперационном этапе [84].

Современные руководства по лечению РП указывают на необходимость проведения неоадъювантного лечения при установлении распространённой стадии РП, за исключением четвёртой [15, 19, 72, 113].

В настоящее время проведено множество рандомизированных исследований по эффективности предоперационной химиолучевой терапии при РП, а также комплексной оценки их результатов. Несмотря на, порой, противоречивые данные, большинство исследователей констатируют достоверное увеличение выживаемости больных после комплексного лечения [67, 80, 84, 104, 144, 156].

Важной характеристикой эффективности неоадъювантного лечения при РП является достижение регресса или лечебного патоморфоза опухоли, что значимо увеличивает выживаемость больных РП, особенно с местнораспространенными формами заболевания [25, 53, 142, 151]. Так в работе Ge H. et al. (2014) 3-летняя выживаемость у пациентов с полным лечебным патоморфозом опухоли достигала 96% [66].

Основным компонентом предоперационного лечения является дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Для поиска оптимальной схемы лучевой терапии исследователи изменяют дозы облучения и режимы фракционирования [41, 152]. Некоторые авторы применяют сочетание дистанционного облучения с внутрипросветной брахитерапией (ВПБТ), отмечая эффективность комбинирования методов [65, 109, 163].

Брахитерапия по праву заняла своё место в радикальном лечении таких заболеваний как рак анального канала, предстательной железы, шейки матки. Однако в лечении рака пищевода ВПБТ имеет ограниченное применение, как правило, с паллиативной целью или в сочетанном облучении [65, 109, 132, 137, 147, 163]. Применение ВПБТ в радикальной сочетанной химиолучевой терапии находит сдержанный отклик у исследователей, так как сопряжено с увеличением количества осложнений и риска формирования пищеводных свищей [65, 109, 163].

Напротив, в паллиативном лечении применение высокодозной ВПБТ в самостоятельном режиме дает очень хорошие результаты по контролю над дисфагией при низком уровне осложнений [57, 70, 148].

Исследования по применению ВПБТ в предоперационном режиме встречаются в литературе редко и не носят системного характера. При этом брахитерапия, как правило, применяется не самостоятельно, а в сочетании с дистанционным облучением или в контрольной группе сравнения [8, 38, 125]. Однако результаты применения высокодозной брахитерапии в паллиативном лечении РП указывают на высокую эффективность метода.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода путём использования индукционной химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением.

Задачи исследования

1.  Оценить безопасность и переносимость применения индукционной химиолучевой терапии при комплексном лечении рака грудного отдела пищевода.

2.  Дать сравнительную оценку эффективности предоперационной химиолучевой терапии с применением дистанционной лучевой терапии и высокодозной внутрипросветной брахитерапии.

3.  Изучить частоту и особенности осложнений индукционной химиолучевой терапии с использованием дистанционного облучения и внутрипросветной брахитерапии.

4.  Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии.

5.  Изучить отдалённые результаты лечения рака грудного отдела пищевода с использованием индукционной химиолучевой терапии.

Научная новизна

Впервые использована высокодозная внутрипросветная брахитерапия в сочетании с системным химиотерапевтическим лечением в качестве индукционной терапии перед хирургическим лечением рака грудного отдела пищевода. Впервые дана оценка эффективности применения внутрипросветной брахитерапии в предоперационном лечении в сравнении с дистанционной лучевой терапией. Впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных раком грудного отдела пищевода, получивших внутрипросветную лучевую терапию.

Практическая значимость

Проведенное исследование объективно свидетельствует о возможности использования высокодозной ВПБТ как основного компонента предоперационной терапии при комплексном лечении рака грудного отдела пищевода.

Анализ результатов предоперационной терапии с комплексной оценкой степени регресса опухоли и осложнений химиолучевого лечения показал преимущество внутрипросветной брахитерапии в сравнении с дистанционным облучением.

При оценке непосредственных результатов хирургического этапа лечения выявлено достоверное преимущество комплексного подхода с применением ВПБТ перед дистанционной лучевой терапией по частоте несостоятельности эзофагогастроанастомоза и послеоперационной летальности.