Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии (стр. 4 )

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) опухоли является ведущим методом симптоматического лечения при опухолевом стенозе пищевода. За счет физических свойств аргоновой плазмы ткани повреждаются не глубже 3 мм, что снижает риск перфорации до 0,31% и частоту осложнений до 1,5% [71]. Подтверждают высокую безопасность данного метода и более современные исследования, в которых частота осложнений составила 0,5-0,7% [1, 45], а эффективность реканализации просвета пищевода достигает 83,2%. Учитывая хорошую переносимость АПК пациентами и возможность выполнения реканализации у 93% больных, появилась возможность выполнять данную процедуру в амбулаторных условиях [31].

Несмотря на достоинства данного метода, у него есть и свои недостатки. Оказывая поверхностное действие, АПК не вызывает длительной ремиссии заболевания, резидуальная опухоль выявляется через 1-5 мес. Например в исследовании (2012) было показано на примере 506 больных, получивших только эндоскопическое лечение в виде АПК, что местное прогрессирование заболевания возникало в среднем через 43 дня [9].

Такие методы, как электрохирургическая высокочастотная коагуляция, применение термальных лазеров в монорежиме, на данном этапе развития эндоскопической хирургии используются редко. Связано это с достаточно высокой, по сравнению с АПК, частотой осложнений (5-9%) и летальных исходов (1-1,2%) [11].

Применение АПК позволяет эффективно бороться с опухолевым стенозом пищевода и устранять дисфагию. При наличии восстановленного просвета пищевода появляется возможность дальнейшего эндоскопического и лучевого внутрипросветного лечения, а также, адекватного питания пациента. Низкая частота осложнений и отсутствие необходимости дополнительных медицинских пособий дают возможность проводить АПК амбулаторно.

1.4.2 Резекция пищевода: выбор метода и объема вмешательства

Первая резекция пищевода была выполнена более ста лет назад, и с тех пор непрерывно совершенствуется вместе с развитием науки и техники. Все национальные руководства и рекомендации по лечению РП содержат указания о применении различных хирургических вмешательств в зависимости от распространенности процесса и функционального состояния больного.

В России согласно Национальному руководству по онкологии [19] хирургическое лечение при РП должно сопровождаться удалением пораженного опухолью органа в едином блоке с лимфатическими узлами (параэзофагеальные, паратрахеальные, нижние трахеобронхиальные, парааортальные) и окружающей клетчаткой, и применяться в виде основного метода при РП I стадии (T0-1). При более распространенном не метастатическом РП показано комбинированное и комплексное лечение.

Согласно национальным руководствам США и Японии, операция, как единственный метод лечения рака грудного отдела пищевода, применяется только при распространении опухоли не далее подслизистого слоя (T1b) и при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0). Наиболее часто применяется эндоскопическая диссекция опухоли, в остальных случаях, за несколькими исключениями, - мультимодальный подход [72, 113].

При этом в европейских рекомендациях (ESMO 2010) хирургическое лечение без применения дополнительных методов допускается при распространении опухоли пищевода до мышечного слоя (T2) при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (N0). Радикальная операция в качестве единственного метода лечения не является стандартным подходом при распространенном процессе (T3-T4N0-1). Онкологически обоснованная резекция при таком распространении возможна лишь в 70% случаев при pT3 и 50% при pT4, 5-летняя выживаемость после радикальной операции не превышает 20% [15].

Следующим этапом, после определения показаний к хирургическому лечению, является выбор методики операции. На это влияет ряд факторов, таких как локализация опухоли, выбор органа для трансплантации, освоенность хирургической бригадой различных методик резекции и пластики пищевода. В настоящее время, как правило, выполняют резекцию пищевода с одномоментной его пластикой. Для замещения утраченной части пищевода большинство хирургов предпочитают формировать изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка, что обосновано рядом преимуществ: наилучшая физиологичность желудочного трансплантата, технически более простой и безопасный способ пластики, возможность выполнения «высоких резекций» пищевода с соблюдением онкологических принципов [3, 22]. При этом в зависимости от уровня анастомоза и наличия коллатерального кровотока в стенке желудка, возможно создавать как широкий, так и узкий желудочный стебель [3, 16, 33, 103].

Далее хирургу необходимо определиться с доступом для выполнения запланированного объёма вмешательства. Двумя основными методиками являются: трансторакальный и трансхиатальный доступы. При этом трансхиатальный доступ по мнению Urba S. G. et al. (2001) способствует повышению частоты локорегионарных рецидивов до 39% [155]. Некоторые авторы отмечают отсутствие значимых статистических различий, влияющих на отдаленные результаты лечения РП, в зависимости от операционного доступа [76]. Так в 1999 году Rindani R. et al. провели исследование, где сравнили результаты лечения 2675 пациентов после трансхиатальной эзофагэктомии (ТХЭ) и 2808 после трансторакальной (ТТЭ). Данные по послеоперационным осложнениям (24% против 25%), летальности (6,3% против 9,5%), несостоятельности анастомоза (16% против 10%), 5-летней выживаемости (24% против 26%) были сопоставимы [129]. Схожие результаты были продемонстрированы и в рандомизированном исследовании Hulscher J. B. et al. (2002) [77].

Ряд авторов рассматривает РП как системное заболевание, а ТХЭ как единственное обоснованное вмешательство, мотивируя это низкой летальностью после таких операций и сопоставимые с ТТЭ отдаленные результаты. При этом данный способ предполагает отказ от лимфатической диссекции в средостении [3].

В 2007 году M. B. Orringer опубликовал самый большой опыт проведения трансхиатальных резекций пищевода, было прооперировано 2007 больных за 30 лет. Рак зарегистрирован у 1525 пациентов, причем 627 получали предоперационную химиолучевую терапию. Больных разделили на две группы по годам проведения ТХЭ (до и после 1998 года). Летальность составила 4 и 1%, несостоятельность анастомоза 14 и 9% соответственно. Пятилетняя выживаемость зависела от реакции опухоли на предоперационное лечение и была 22% при отсутствии ответа на лечение и 29% при регрессе опухоли [117].

Сопоставимость результатов в представленных работах может объясняться тем, что при разных доступах (ТХЭ или ТТЭ) выполнялись схожие объемы лимфатической диссекции. Только в 1998 году Ide H. et al. предложили выполнять расширенную двухзональную лимфатическую диссекцию (2F) в средостении и брюшной полости [78].

Учитывая анатомические особенности строения пищевода, РП способен быстро распространяться по лимфатическим путям уже при начальных стадиях заболевания [114, 128]. Исходя из этого выполнение расширенной лимфатической диссекции несет не только лечебный, но диагностический характер [3, 119].

Ряд авторов отмечают зависимость отдаленных результатов хирургического лечения РП от количества удаленных лимфатических узлов. Так в работе Peyer C. G. et al. (2008) с участием 2303 больных РП количество удаленных лимфатических узлов было одним из независимых факторов прогноза, при этом наибольшая 5-летняя выживаемость регистрировалась при удалении не менее 23 узлов [120]. Похожие результаты представлены Rizk N. P. et al. (2010), наблюдалась корреляция 5-летней выживаемости с патоморфологической стадией процесса и количеством удаленных лимфатических узлов. Чем выше была стадия (pT), тем большее количество узлов требовалось удалить [130].

Исходя из результатов исследований формируются рекомендации по хирургическому лечению Р стандартной лимфодиссекцией считается двухзональная, в средостении от диафрагмы до верхней апертуры и в брюшной полости в объеме D2, что соответствует таковой при раке желудка [19]. В США для необходимого патоморфологического стадирования РП рекомендовано удалять не менее 15 лимфатических узлов [113].

В Японии в прошедшие 30 лет получили широкое распространение трехзональные лимфодиссекции (3F), при которых удаляются также шейные лимфатические узлы (верхней, средней и нижней яремной группы, передней поверхности шеи). Впервые такие операции предложил Y. Sannohe et al. в 1979 году после частых рецидивов у больных плоскоклеточным РП [135]. В дальнейшем продолжилось изучение метода.

Так Altorki N. et al. (2002) в 37% случаев регистрировали метастазы в лимфатических узлах шеи, при этом общая 5-летняя выживаемость составила 50% [35]. По данным Li H. et al. (2007) метастазы в шейных лимфатических узлах были обнаружены у 57,8% больных. При этом, по данным авторов, частота поражения лимфатических узлов шеи не зависела от локализации опухоли в пищеводе [91]. Ding X. Et al. (2012) проанализировали сорок пять исследований (18415 пациентов). Авторы оценивали частоту метастазирования РП в различные группы лимфатических узлов в зависимости от его локализации. Выявлена тенденция наиболее частого поражения лимфатических узлов в зависимости от уровня локализации опухоли, хотя в 10-15% случаев возможно метастазирование в противоположный лимфатический коллектор [55].

Некоторые авторы не склонны выполнять 3F лимфодиссекцию всем больным. Выбор объёма лимфодиссекции должен быть основан на локализации опухоли, соматическом состоянии и возрасте больного, глубине инвазии и степени дифференцировки опухоли [3,98]. При этом трехзональная лимфатическая диссекция не уменьшает частоты отдаленного метастазирования [3]. Что может быть объяснимо результатами работы Sharma D., et al. (2005), при которой на аутопсийном материале был представлен лимфатический аппарат пищевода, содержащий 118-234 лимфатических узла [138].

Выполнение трехзональной лимфодиссекции остаётся предметом дискуссии. У обоих методов есть свои преимущества и недостатки: меньшая частота послеоперационных осложнений при 2F лимфодиссекции, но и большая частота рецидивов; лучшее стадирование при 3F лимфодиссекции, но сопоставимые отдаленные результаты. Учитывая развитие комплексного подхода к лечению РП, будет продолжен поиск оптимального объема хирургического вмешательства.