Заболевания лёгких (стр. 10 )

В тактическом отношении следует считать обязательным проведение контрольных лучевых исследований (рентгенография или рентгеноскопия) после каждой лечебной манипуляции (пункции, дренирования плевральной полости), что позволяет достоверно оценить их эффективность. Важной задачей лучевого исследования при спонтанном пневмотораксе является установление его причины. Это могут быть самые разнообразные полостные, кистозные образования, но в подавляющем большинстве случаев - эмфизема легких.

К числу высоко информативных методов, используемых в диагностике спонтанного пневмоторакса, принадлежит торакоскопия, которая позволяет увидеть субплевральные буллы, оценить их величину, локализацию и распространенность, рассмотреть состояние плевры и легкого: выраженность гиперемии, отложений фибрина, плевральных сращений. Обнаружить дефект в висцеральной плевре торакоскопия позволяет лишь при его значительной величине. В ряде случаев удается установить некоторые специфические (туберкулезные или опухолевые) изменения на плевре, взять с помощью биопсийных щипцов материал для морфологического исследования.

Осложненные варианты клинического течения спонтанного пневмоторакса встречаются не очень часто - в 4-5% случаев, но именно они нередко представляют реальную угрозу для жизни больных. К числу ранних наиболее тяжелых осложнений относят клапанный или напряжённый спонтанный пневмоторакс, внутриплевральное кровотечение одномоментное двустороннее коллабирование лёгких. Среди поздних осложнений спонтанного пневмоторакса выделяют развитие реактивного плеврита и эмпиему плевры.

Лечение. Необходимость и срочность лечения больных со спонтанным пневмотораксом по неотложным и экстренным показаниям определяют внезапность появления, острое начало и скоротечность развития патологических изменений, вплоть до угрожающих жизни осложнений.

Вид спонтанного пневмоторакса, наличие или отсутствие осложнений, характер и обширность структурных изменений в легком и висцеральной плевре, обусловивших его возникновение, являются определяющими в выборе метода лечения. Его основу составляют мероприятия, включающие эвакуацию воздуха, поступившего в плевральную полость, и расправление коллабированного лёгкого.

Общим правилом является непосредственный переход от диагностических мероприятий к лечебным. Для подавляющего большинства больных со спонтанным пневмотораксом, протекающим без угрожающих жизни осложнений, лечение начинают с плевральной пункции. Типичным местом ее для эвакуации воздуха является II-III межреберье по среднеключичной линии при положении больного сидя с опорой под рукой или IV-V межреберье по средней подмышечной линии при положении больного лежа на здоровом боку с подложенным под грудь валиком и отведённой рукой.

Если после пункции легкое расправилось, а при последующем наблюдении его коллапс не рецидивирует, то на этом местные лечебные мероприятия можно завершить. Если после первой пункции в плевральной полости остается еще немного воздуха или появилась жидкость, то пункцию повторяют несколько раз.

Заслуживает внимания предложение дренировать плевральную полость тонким пластмассовым катетером по методике Сельдингера - через пункционную иглу по проводнику. Плотные стенки катетера исключают сдавление его просвета тканями грудной стенки, а инфицирование плевральной полости при такой методике сводится к минимуму. Для удаления появившегося в плевральной полости экссудата ее пунктируют в дополнительных точках, намечаемых при рентгеноскопии.

Дренирование плевральной полости выполняют под местным обезболиванием во II межреберье по среднеключичной линии или в IV межреберье по средней подмышечной линии. В качестве дренажа используют тонкую эластичную трубку диаметром 5-6 мм, подключив ее к отсасывающему устройству. Разрежение в плевральной полости дает возможность быстро устранить коллапс легкого, сблизить висцеральный и париетальный листки плевры, прикрыть и надежно устранить дефект легкого и плевры в течение 3-4 сут. На протяжении этого времени особого внимания требует поддержание полной проходимости введенного в плевральную полость дренажа. Его закупорка (свернувшимся экссудатом, небольшим сгустком крови) при отсутствии должного контроля может тогда создать ложное представление о наличии «вакуума» в плевральной полости и привести к рецидиву пневмоторакса. Состояние легкого, наряду с приёмами физикального обследования, контролируют периодическими рентгенологическими исследованиями.

Лечебные мероприятия, направленные на устранение спонтанного пневмоторакса, во всех случаях предусматривают улучшение проходимости бронхов, так как нередко скапливающаяся здесь вязкая мокрота значительно затрудняет полное расправление легкого. Наиболее надежно это может быть достигнуто проведением лечебных фибробронхоскопий с аспирацией слизи и патологического содержимого из трахеобронхиального.

Достаточно эффективны применение парокислородных ингаляций с муколитиками и бронхолитическими средствами, дыхательная гимнастика. Всегда благоприятное воздействие оказывают сеансы оксигенотерапии, особенно у лиц среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сниженными функциональными и резервными возможностями дыхания. Возникновение воспалительных изменений в коллабированном лёгком и плевральной полости, в которую введён дренаж, требует проведения короткого курса антибиотикотерапии.

Если в течение 4-5 суток дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха не привело к устранению спонтанного пневмоторакса, то необходимо пересмотреть избранную лечебную тактику и использовать другие методы устранения вызвавших его причин.

Для прекращения патологического сообщения просвета бронхов с плевральной полостью предложены способы воздействия на него как со стороны плевральной полости, так и через просвет дыхательных путей. Достоинством этих приёмов лечения спонтанного пневмоторакса является их относительно небольшая травматичность по сравнению с оперативным вмешательством.

Лечебные мероприятия для закрытия дефекта в лёгком с использованием торакоскопа включают диатермокоагуляцию булл, спаек, обнаруженных небольших бронхоплевральных свищей и кровоточащих сосудов, создание локального, целенаправленного химического плевродеза, резекции части лёгкого вместе с буллой Границы сердца обычно смещены, сердечные тоны чаще всего приглушены. Определяется тахикардия, небольшое снижение артериального давления (Приложение, рис.17).

Лечение осложнённых вариантов течения спонтанного пневмоторакса - клапанного напряжённого и сопровождающегося массивным внутриплевральным кровотечением - является более сложной задачей и в большинстве случаев требует экстренных мероприятий, включающих срочную реанимационную помощь.

При клапанном напряжённом спонтанном пневмотораксе для надёжного прекращения поступления воздуха и действия избыточного давления в плевральной полости с патологическим смещением средостения в неотложном порядке выполняют ее дренирование двумя широкопросветными трубками: в VII-VIII межреберье по средней подмышечной и во II - по среднеключичной линиям. Оба дренажа подключают к аппарату для активной аспирации воздуха. У больных с выраженной эмфиземой средостения, затрудняющей приток венозной крови к сердцу, вызывающей компрессию органов средостения, дополнительно выполняют дренирование клетчаточных пространств этой области. Для этого под местной анестезией производят поперечный разрез кожи над рукояткой грудины в области яремной ямки. Расслаивая пальцем подкожную клетчатку, проникают за грудину - в клетчатку переднего средостения. Сюда вводят дренажную трубку с боковыми перфорациями, укрепляя ее нитью вокруг шеи и повязкой. Наружный конец дренажа погружают в сосуд с жидкостью по Бюлау.

Одновременно используют весь комплекс интенсивной терапии, направленный на улучшение условий дыхания, сердечной деятельности, снятие боли и других нарушений. Больным в тяжелом состоянии с неустойчивой гемодинамикой проводят инфузионную терапию.

При внутриплевральном кровотечении, ставшим осложнением спонтанного пневмоторакса, лечебные мероприятия дополняют удалением крови, остановкой кровотечения, восполнением кровопотери и проведением мероприятий, предотвращающих возможные осложнения. Для более полного и надежного удаления крови и небольших ее сгустков, подтверждения надежности гемостаза и расправления лёгкого выполняют дренирование плевральной полости двумя трубками: во II межреберье - по среднеключичной линии и в VII-VIII межреберье - по средней подмышечной линии. При этом в качестве нижнего дренажа предпочтительно использовать широкопросветную трубку диаметром 14-15 мм.

Большинству больных требуется также внутривенное введение сердечных гликозидов, бронхолитиков, антигистаминных средств, а при неустойчивой гемодинамике - стероидных гормонов.

Решение о необходимости оперативного вмешательства в связи со спонтанным пневмотораксом принимают только после того, как изложенные выше методы лечения оказались неэффективными. Показанием к экстренному оперативному вмешательству являются продолжающееся внутриплевральное кровотечение и неустраняемый дренированием клапанный напряженный пневмоторакс. Плановые оперативные вмешательства обычно выполняют у больных с рецидивирующими эпизодами спонтанного пневмоторакса.

Оптимальным хирургическим доступом является боковая торакотомия. Она обеспечивает детальный осмотр и обследование как передних, так и задних отделов легкого, создает наибольшие удобства для выполнения оперативного вмешательства с минимальной травматичностью. У больных со спонтанным гемопневмотораксом и продолжающимся кровотечением первоочередной задачей экстренной торакотомии является обнаружение его источника и выполнение надежного гемостаза.

Излившуюся в плевральную полость жидкую кровь используют для реинфузии. Образовавшиеся к этому времени сгустки крови удаляют, оценивая место их расположения и фиксации: по этим признакам часто удается установить локализацию источника кровотечения. Нередко им являются в разной степени выраженные хорошо васкуляризованные лёгочно-плевральные сращения, разорвавшиеся при возникновении пневмоторакса.

Не всегда легко удается во время операции установить дефект в легком, ставший причиной спонтанного пневмоторакса. Тогда используют прием, состоящий в раздувании легкого с помощью наркозного аппарата при заполненной жидкостью плевральной полости. Выхождение пузырьков воздуха помогает обнаружить патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью. В зависимости от величины дефекта легкого и плевры, его местоположения, структурных изменений, непосредственно приведших к его возникновению, а также состояния легочной ткани на остальном протяжении, планируют объем и способ выполнения оперативного вмешательства.