Заболевания лёгких (стр. 8 )

Крупные субплевральные полости целесообразно санировать с помощью трансторакальных пункций или длительного трансторакального микродренирования по Мональди с промыванием антисептическими растворами с последующим введением в полость больших доз антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При крупных гангренозных абсцессах, содержащих секвестры, целесообразно промывание растворами протеолитических ферментов. Некоторые авторы используют абсцессоскопию с помощью торакоскопа с механическим удалением некротического субстрата.

Подавление патогенной микрофлоры осуществляется в основном с помощью антибиотиков, подбираемых в соответствии с чувствительностью корректно идентифицированного возбудителя. Наиболее эффективным путём общего применения антибиотиков является внутривенный (обычно через капельную систему, соединённую с кавакатетером, используемую для инфузионной терапии). При аэробной микрофлоре показано использование полусинтетических пенициллинов, а также антибиотиков широкого спектра, особенно цефалоспоринов.

Меры по укреплению защитных сил больного и восстановлению гомеостаза включают:

1. внимательный уход, высококалорийное питание, богатое белками и витаминами;

2. переливание плазмы, эритроцитарной массы, белковых препаратов; введение витаминов, коррекция КЩР;

3. кислородотерапия;

4. стимуляция защитных сил организма;

5. методы детоксикации (гемосорбция, плазмоферез).

Оперативное лечение показано при безуспешной консервативной терапии в течение 2-3 недель, гиганские абсцессы (более 6 см в диаметре), хронические абсцессы, а также при возникновении профузного кровотечения.

Наиболее частыми видами операций являются типичные и атипичные резекции лёгкого, пневмонэктомия, декортикация лёгкого и плеврэктомия с ушиванием негерметичных участков висцеральной плевры.

Прогноз при инфекционной деструкции лёгких в тяжёлых случаях серьёзный. Летальность при гнойных абсцессах составляет 5-10%, а при распространённой гангрене достигает 50% и более.

ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - это гнойное или гнилостное воспаление, развивающееся в плевральной полости, с вовлечением в патологический процесс висцеральной и париетальной плевры.

Эмпиема плевры часто является не самостоятельным заболеванием, а осложнением других болезней лёгких, острой патологии органов брюшной полости. Наиболее часто эмпиема осложняет течение острой пневмонии, абсцесса и гангрены лёгкого, ранения грудной клетки.

Проникновение инфекции в плевральную полость может происходить лимфогенно (при воспалительных процессах в лёгких, гнойных заболеваниях органов брюшной полости), гематогенно (при сепсисе). Возможно и непосредственное инфицирование плевральной полости при прорыве в неё субплеврально расположенного гнойника. В этом случае процесс протекает бурно, всасывание плеврой бактериальных токсинов приводит к развитию токсического шока.

По характеру экссудата эмпиемы разделяют на гнойные и гнилостные.

В этиологии эмпиемы плевры преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей. Часто встречаются ассоциации с различными видами неклостридиальной анаэробной микрофлоры (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии). Выделяют также специфические эмпиемы плевры - туберкулёзную, грибковую.

По распространённости процесса различают тотальные (при рентгенологическом исследовании ткань лёгкого на стороне поражения не определяется), субтотальные (рентгенологически определяется только верхушка лёгкого) и отграниченные (осумкованные) эмпиемы. По локализации отграниченные эмпиемы подразделяют на апикальные, пристеночные, базальные, междолевые и парамедиастинальные.

Одним из важных факторов, определяющих течение патологического процесса и прогноз, является сообщение плевральной полости с внешней средой. При выявлении бронхоплеврального, плеврокожного или плевроорганного свища эмпиему называют открытой, при отсутствии сообщений с внешней средой - закрытой.

По характеру патологических изменений в лёгком, явившихся причиной развития эмпиемы, различают парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией), сочетанные с деструктивным процессом в лёгких (абсцесс или гангрена) и метапневмонические (инфицирование абактериального плеврита или гидроторакса).

Следует выделять особую форму открытой эмпиемы - пиопневмоторакс, который возникает при прорыве очага деструкции лёгочной ткани и поступлении в плевральную полость гноя и воздуха. При этой форме часто возникают опасные для жизни осложнения (токсический шок, напряжённый пневмоторакс).

Клиническая картина. Больные жалуются на лихорадку, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле. При закрытой эмпиеме кашель носит рефлекторный характер (раздражение плевры экссудатом). При бронхоплевральном свище больные откашливают гнойное содержимое плевральной полости; количество выделяемой мокроты нарастает в положении лёжа на здоровом боку.

Общее состояние, как правило, тяжёлое. Отмечаются одышка, поверхностное дыхание. При распространённом процессе (тотальная или субтотальная эмпиема) симптомы дыхательной недостаточности резко выражены - вынужденное полусидячее положение больного, акроцианоз. При осмотре выявляют отставание грудной стенки при дыхании, выбухание межреберий. При перкуссии можно выявить смещение средостения в здоровую сторону; над областью скопления гноя появляется притупление, о присутствии в плевральной полости воздуха свидетельствует тимпанит. Дыхательные шумы резко ослаблены или не выслушиваются.

Диагностика. При исследовании крови выявляется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Из инструментальных методов исследования наибольшее значение имеет полипозиционная рентгенография. Она позволяет определить распространённость и локализацию процесса, наличие воздуха в плевральной полости, степень отграничения экссудата, смещение средостения, оценить изменения в лёгочной паренхиме, выбрать оптимальную зону для плевральной пункции и установки дренажа. В сложных диагностических случаях показана КТ. Окончательно верифицировать диагноз позволяет плевральная пункция; она даёт возможность определить характер экссудата, произвести бактериологическое исследование.

Лечение включает ряд мероприятий:

• раннее и полное удаление экссудата из плевральной полости - дренирование плевральной полости дренажом, установленным в нижней точке эмпиемы; при больших полостях целесообразно применение 2 дренажей (в верхнем и нижнем отделах полости), что позволяет осуществлять проточное промывание плевральной полости;

• расправление лёгкого (постоянная аспирация отсосом с небольшим разрежением приводит к спаянию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы);

• рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); вводят антибиотики широкого спектра действия, внутриплеврально - антисептики.

• лечение патологического процесса, который обусловил развитие эмпиемы;

• общее лечение - коррекцию нарушений гомеостаза, иммунных нарушений;

• дренирование плевральной полости может оказаться неэффективным при крупных секвестрах и наличии сгустков крови в плевральной полости, а также при множественных отграниченных полостях эмпиемы. В этом случае показана торакоскопическая санация плевральной полости, при которой иссекают шварты, удаляют напластования фибрина, секвестры, сгустки крови, промывают и дренируют плевральную полость. Открытые операции (торакотомия, торакостомия) в настоящее время применяются крайне редко.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭПМИЕМА ПЛЕВРЫ

Эмпиему считают хронической при длительности заболевания более 2 мес. Резкое утолщение плевры (стенок эмпиемы), грубые шварты между её листками препятствуют расправлению лёгкого и облитерации гнойной полости. Это приводит к постепенному истощению больного, дистрофии внутренних органов. Возможно развитие амилоидоза.

Причинами перехода острой эмпиемы плевры в хроническую являются:

• особенности патологического процесса - деструкция лёгочной ткани с формированием крупных секвестров, бронхо-плевральный свищ, препятствующий расправлению лёгкого; разграничение эмпиемы с образованием множественных полостей; низкая реактивность больного;

• ошибки в лечении больного - неадекватное дренирование плевральной полости, нерациональная антибактериальная терапия и т. д.

Клиническая картина. Больные жалуются на кашель с гнойной мокротой. При нарушении оттока гноя появляется гектическая лихорадка. При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне поражения с сужением межрёберных промежутков. При перкуссии над гнойной полостью отмечают притупление. Дыхательные шумы в этой зоне выслушать невозможно.

Диагностика. Для уточнения распространённости процесса проводят рентгенографию грудной клетки, при необходимости - плеврографию (контрастирование полости эмпиемы) и КТ.

Лечение. При хронической эмпиеме осуществляют плеврэктомию и декортикацию лёгкого, дренирование плевральной полости. Эта операция направлена на создание условий для расправления лёгкого и ликвидацию полости эмпиемы. Если изменения висцеральной и париетальной плевры умеренные, вмешательство может быть выполнено видеоторакоскопически. Максимальные сложности возникают при ликвидации бронхоплеврального свища. В этой ситуации производят торакотомию, плеврэктомию, ограниченную торакомиопластику с резекцией 3-4 рёбер и тампонаду остаточной полости и свища мышечным лоскутом на ножке.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный («самопроизвольный», «идиопатический») пневмоторакс представляет собой внезапное, не связанное с травмой или каким-либо лечебно-диагностическим действием нарушение целости висцеральной плевры и поступление воздуха из легкого в плевральную полость. При этом свободное сообщение плевральной полости с просветом дыхательных путей и действие эластической тяги паренхимы легкого приводит к его полному или частичному коллапсу.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) спонтанный пневмоторакс. Возникает первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего у лиц в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 40 лет, признававшихся до этого совершенно здоровыми или не имевших каких-либо выраженных изменений органов дыхания. Заболеваемость вторичным спонтанным пневмотораксом охватывает более широкий возрастной диапазон и нередко является одним из проявлений туберкулеза легких.