Заболевания лёгких (стр. 12 )

• IV стадия. Опухоль лёгких с обширным распространением на соседние органы, с обширными, отдалёнными метастазами.

Стадии рака лёгкого:

• Оккультный рак - TxN0M0

• 0 стадия -

• Ia стадия - TisN0M0

• Ib стадия - T2N0M0

• IIa стадия - T1N1M0

• IIb стадия - T2N1M0, T3N0M0

• IIIa стадия - T1-2N2M0, T3N1-2M0

• IIIb стадия - Т любая N3M0, T4N любая M0

• IV стадия - T любая N любая M1

Клиническая картина. Клиника рака лёгкого весьма разнообразна и зависит от локализации, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку заболеваний лёгкого.

Центральный рак проявляется сухим кашлем, особенно по ночам; кровохарканьем; болями в грудной клетке; волнообразным течением; повышением температуры тела; слабостью.

При периферическом раке больных беспокоят боли в грудной клетке; одышка; при централизации появление кашля. Рак верхушки лёгкого: боли в области плечевого сустава; синдром Горнера.

Медиастинальная форма характеризуется цианозом, одутловатостью лица, шеи; охриплостью голоса, афонией; дисфагией.

При центральном раке заболевание обычно начинается с сухого надсадного кашля, особенно по ночам, сопровождающийся выделением мокроты с примесью крови в виде прожилок, что является признаком распада опухоли. Затем появляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастанием опухолью плевры или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом. По мере роста опухоли происходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента лёгкого. Вначале развивается гиповентиляция, затем ателектаз (в результате временной закупорки бронха опухолью и присоединяющегося воспаления) и, как следствие, - пневмонит, сопровождающийся усилением кашля, высокой температурой тела, общей слабостью, иногда болями в груди. При уменьшении воспалительного компонента вокруг опухоли или её распаде просвет бронха снова частично восстанавливается, ателектаз исчезает, и все явления временно прекращаются с тем, чтобы вновь через несколько месяцев появиться. Очень часто эти «волны» пневмонита принимают за грипп, обострение бронхита и проводят медикаментозное лечение, не обследуя больного рентгенологически. В других случаях проводят рентгенологическое исследование лёгких после стихания явлений пневмонита, когда исчезает характерный для рака симптом ателектаза, и болезнь остаётся нераспознанной. В дальнейшем течение заболевания принимает стойкий характер: упорный кашель, нарастающая слабость, повышение температуры тела и боли в груди. Нарушения дыхания могут быть значительными при развитии гиповентиляции и ателектаза доли или всего лёгкого. Иногда отмечается гипертрофическая лёгочная остеоартропатия - синдром Бамберга - Мари, заключающийся в гипертрофии, обызвествлении и окостенении надкостницы мелких трубчатых костей, предплечья, голени. Клинически он проявляется в утолщении кончиков пальцев кистей, принимающих форму «барабанных палочек», боли в конечностях, особенно в суставах. Однако этот синдром не носит специфического характера и может встречаться в случаях различных обменных нарушений (нередко при хронических болезнях лёгких и сердца).

Клиническая картина периферического рака лёгкого, развивающегося в самой лёгочной ткани, довольно скудна. Развиваясь в периферической зоне лёгкого, вдали от крупных бронхов, не вызывая заметной реакции лёгочной ткани, опухоль долгое время (в отдельных случаях по нескольку лет) не имеет каких-либо клинических симптомов. В этих стадиях опухоль нередко обнаруживают случайно при профилактическом рентгенологическом обследовании больного. Первый клинический симптом - боль в груди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры; одышка и степень её выраженности зависят от величины и положения опухоли. При прорастании опухоли в бронхи появляются кашель и кровохарканье. Периферический рак чаще сопровождается диссеминацией опухоли по плевре и образованием плеврального экссудата. Пневмониеподобная форма периферического рака лёгкого протекает с симптомами, во многом напоминающими пневмонию.

Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста), благодаря преимущественному распространению опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние отрезки I-II рёбер, иногда на дужки нижних шейных позвонков и на ствол симпатического нерва, приводит к своеобразной клинической симптоматике, в которой превалируют боли в области плечевого сустава, плеча и синдром Горнера.

Клиническая картина атипических форм рака лёгкого обусловлена метастазами, а первичный очаг в лёгком доступными диагностическими методами выявить не удаётся. Медиастинальная форма рака лёгкого выделяется в связи с особенностями, обусловленными преимущественным ростом метастатических опухолевых узлов в средостении. Она характеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависит от локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней полой вены, безымянной и непарной вен превалируют симптомы сдавления (одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети на грудной стенке). Преимущественно левостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливает компрессионный парез возвратной ветви блуждающего нерва с клинической картиной охриплости голоса вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальных лимфатических узлов возможны симптомы сдавления симпатического нерва (болевой синдром) и сдавление пищевода (дисфагия).

Атипический первичный карциноз лёгких характеризуется множественными очаговыми метастазами в лёгких, на фоне которых первичный очаг обычно не обнаруживается. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности лёгких.

Паранеопластические синдромы. Рак лёгких обладает способностью продуцировать гормоны АКТГ, АДГ, кальцитонин, меланоцитостимулирующий гормон, ПТГ, ФСГ, соматотропин, инсулин, глюкагон, пролактин, окситоцин, а также серотонин либо стимулировать их продукцию клетками АПУД-системы, которые локализуются в клетках пищеварительного тракта, лёгких, эндокринных и других органах. Следует отметить, что продукция АКТГ и АДГ характерна для мелкоклеточного рака. Далеко не во всех случаях синдромы эктопической секреции гормонов сопровождаются клиническими проявлениями. Другую группу паранеопластических синдромов составляют синдромы с невыясненной этиологией и патогенезом. К ним относятся сосудистые, нервно-мышечные и кожные синдромы.

Диагностика. Физикальный осмотр и опрос позволяют заподозрить рак лёгких лишь в уже поздних стадиях заболевания. Особое внимание следует обращать на больных, страдающих длительным кашлем, кровохарканьем и периодическим повышением температуры тела. При осмотре необходимо отмечать ограничения подвижности грудной клетки, зоны укорочения лёгочного звука и ослабления дыхания. Во всех случаях для подтверждения диагноза важно многократное исследование мокроты на атипические и опухолевые клетки.

Инструментальные методы диагностики. Рентгенологическое исследование. Рентгенографию органов грудной клетки обязательно делают в двух проекциях, нередко используя томографию. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких.

Рентгенологическое исследование наиболее эффективно при диагностике периферического рака лёгкого. Периферический рак лёгкого может иметь округлую, полигональную, многоузловатую форму. Признаки периферического рака лёгких: нечеткость, размытость контуров тени, наличие «лучистости», «усиков», «шипов», «спикул» по контуру опухоли, уходящих в легочную ткань;

дорожка, соединяющая ткани опухоли с тенью корня; стеноз или окклюзия бронха. Признаки центрального рака лёгкого: наличие опухолевых масс в области корня лёгкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов лёгкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов лёгкого; ателектаз одного или нескольких сегментов лёгкого.

Рак верхушки лёгкого отличает наличие округлого образования в области верхушки лёгкого, плевральных изменений, деструкции верхних рёбер и соответствующих позвонков.

Контрастирование пищевода выполняется, как правило, при центральном и периферическом раке лёгкого, если опухоль расположена в нижней и средней долях. Цель данного исследования - оценка состояния бифуркационных лимфатических узлов.

Второй обязательный метод обследования больных раком лёгкого - рентгеновская компьютерная томография. Исследование может проводиться в режимах как шаговой, так и спиральной КТ (Приложение, рис.18).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется при необходимости уточнения местоположения и распространённости опухоли, при подозрении на инвазию крупных сосудов и перикарда. Это необходимо для оценки резектабельности опухоли.

Бронхоскопия - один из основных и обязательных методов диагностики рака лёгких. Он позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно видеть опухоль, даёт возможность взять материал для морфологического подтверждения диагноза, уточнить гистологическую структуру опухоли.

При бронхоскопии могут быть выявлены прямые и косвенные признаки рака лёгкого. К прямым признакам рака относят инфильтраты, разрастание бесформенной ткани, сужение просвета бронха, эксцентрический или концентрический характер, ригидность бронхов и стёртый рельеф хрящей. К косвенным признакам рака относят: седлообразная утолщенная картина, уплотнение стенки, деструкция гребня сегментарной или субсегментарной шпоры, рыхлая, легко кровоточащая слизистая оболочка, стертый рисунок хрящей, резко ограниченная зона гиперемии слизистой оболочки, неподвижность стенок трахеи или бронхов, ограничение респираторной подвижности устьев сегментарных и субсегментарных бронхов, одной из половин гортани.

С целью верификации диагноза необходимо проведение цитологического исследования мокроты (5-6 анализов), пункции опухоли (при бронхоскопии или трансторакальная), пункционная биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов. В ряде случаев требуется проведение диагностической торакотомии со срочным гистологическим исследованием (при очаговых поражениях легких в тех случаях, когда комплексное обследование не позволило установить истинную природу заболевания).