Заболевания лёгких (стр. 13 )

Для уточнения распространенности опухолевого процесса используются следующие методы:

• Медиастиноскопия (осмотр переднего средостения через разрез над яремной вырезкой) выполняется под эндобронхиальным наркозом. Может применяться для верификации медиастинальной формы рака лёгкого.

• Торакоскопия выполняется с целью диагностики метастатического поражения плевры при отрицательных результатах цитологического исследования осадка плеврального выпота.

• Ультразвуковое исследование применяется с целью диагностики метастатического поражения печени, почек, надпочечников, забрюшинных и шейных лимфатических узлов.

• Радионуклидные исследования (для визуализации опухоли лёгкого и метастатических очагов в костях, а также для изучения вентиляционных показателей).

• Радиоиммунологические исследования опухолевых маркёров (для контроля эффективности лечения, диагностики рецидива заболевания).

• В последние годы в уточняющей диагностике рака лёгкого широкое применение получила ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод основан на захватывании преимущественно опухолевыми клетками меченых соединений (18-фтордезоксиглюкозы) и получении изображений её распределения, что создает условия для визуализации пораженных органов и тканей.

Лечение. Выбор лечения зависит от гистологической формы рака, его распространенности, наличия метастазов. При локализованных опухолях лёгких предпочтение отдается хирургическому методу в комбинации с лучевой терапией. При распространенном раке, наличии отдаленных метастазов, поражении надключичных лимфатических узлов или экссудативном плеврите проводятся полихимиотерапия, лучевая терапия. По объёму хирургического лечения выделяют лобэктомию, билобэктомию, пневмонэктомию. Лучевая терапия выполняется по радикальной и паллиативной программах. Химиотерапевтические препараты могут вводиться внутриплеврально или внутривенно. При немелкоклеточном раке лёгкого общепринятые методы лечения больных - хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации.

Хирургический метод лечения немелкоклеточного рака лёгкого остаётся до сих пор единственно радикальным, дающим надежду на выздоровление. Минимальный онкологически адекватный объем радикального вмешательства - лобэктомия или пневмонэктомия с удалением внутригрудных лимфатических узлов на стороне поражения. Для увеличения радикализма эти операции могут дополняться резекцией соседних органов при их поражении опухолью (грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов - верхней полой вены, легочной артерии, аорты и ее ветвей, предсердия, перикарда, бифуркации трахеи, пищевода).

Лучевая терапия немелкоклеточного рака лёгкого проводится по радикальной (суммарная очаговая доза не менее 60 Гр) или паллиативной программам. Радикальная лучевая терапия операбельных опухолей - альтернатива хирургическому лечению при отказе от операции из-за сниженных функциональных резервов или других причин. Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухоли. Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия показана пациентам с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения после радикальных операций.

Химиотерапия. Целесообразность её в лечении немелкоклеточного рака лёгкого сегодня уже не предмет дискуссий. Внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменили возможности лекарственного лечения как местно-распространенных, так и диссеминированных форм. Схемы на основе производных платины в комбинации с винорелбином и таксанами (или гемцитабином) увеличивают продолжительность жизни, улучшают ее качество и контролируют симптомы болезни у пациентов с IV стадией. А комбинированная терапия на основе платиновых производных и лучевой терапии органов грудной клетки - уже стандарт при лечении больных немелкоклеточным раком лёгкого с местно-распространенной, неоперабельной III стадией.

Для лечения мелкоклеточного рака лёгкого оперативное вмешательство обычно не применяется и связано это с чрезвычайно высокой склонностью мелкоклеточного рака к метастазированию. Основные принципы лечения этого заболевания: полихимиотерапия (2-3 препарата с разным механизмом действия), использование больших доз цитостатиков, применение лучевой терапии для достижения максимального непосредственного эффекта (полной регрессии опухоли и метастазов). В случае выявления ограниченного мелкоклеточного рака 5-летняя выживаемость на фоне полихимиотерапии не превышает 10% пациентов. В случае распространенного мелкоклеточного рака вероятность 5-летнего выживания составляет примерно 1% случаев, а продление жизни у большинства таких пациентов находится в диапазоне 10-15 нед. Лучевая терапия при таком виде рака используется в качестве дополнения к химиотерапии. Обычно она проводится после 3-4 курсов химиотерапии и обладает максимальным эффектом при ограниченном варианте рака.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Хирургические болезни: учебник + CD. /, , /Под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 664 с. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. , . - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – Т.1. - 1008 с.

Дополнительная:

Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие /Под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 496 с. Хирургические болезни: учебник. В 2-х томах. Том 1. /, , - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 400 с.: ил. Хирургические болезни: учебно-методическое пособие. /, , и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 192 с.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 

(выберите один или несколько правильных ответов)

01. У БОЛЬНОГО 50 ЛЕТ ЖАЛОБЫ НА СУХОЙ НАДСАДНЫЙ КАШЕЛЬ. ВЕРОЯТНО, ИМЕЮТСЯ ОСНОВАНИЯ ЗАПОДОЗРИТЬ

1) бронхит острый

2) бронхоэктатическую болезнь

3) плеврит

4) рак лёгкого

5) бронхит хронический

02. ПРИ НАЛИЧИИ У БОЛЬНОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО БРОНХОСКОПИЮ СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК МЕТОД

1) не имеющий никакого значения

2) имеющий значение для уточнения диагноза

3) имеющий лечебное значение

4) имеющий лечебное и диагностическое значение

5) имеющий ограниченное применение, как вредный и опасный

03. ПРИ НАЛИЧИИ ГАНГРЕНОЗНОГО АБСЦЕССА РАЗМЕРОМ  6х6  СМ  В НИЖНЕЙ ДОЛЕ ПРАВОГО ЛЕГКОГО НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО

1) госпитализировать в терапевтическое отделение

2) начать лечение антибиотиками, витаминотерапию и пр.

3) немедленно сделать бронхоскопию

4) сделать бронхографию

5) назначить лечение в хирургическом отделении в течение двух

недель, а затем радикальная операция

04. ЕСЛИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ СЕГМЕНТА, ДОЛИ ИЛИ ВСЕГО ЛЕГКОГО, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ВРАЧ ОБЯЗАН ОТВЕРГНУТЬ

1) рак лёгкого

2) доброкачественную опухоль

3) эмфизему лёгкого

4) инородное тело

5) кисту лёгкого

05. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЮТСЯ

1) пневмотомия

2) клиновидная резекция лёгкого

3) пневмоэктомия

4) лобэктомия

5) торакопластика

06. ИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) бронхография

2) рентгенография

3) рентгеноскопия

4) томография

5) компьютерная томография

07. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОРАЖАЕТ

1) верхние доли обоих лёгких

2) базальные сегменты нижних долей

3) базальные сегменты нижних долей в сочетании

с язычковыми сегментами верхней доли левого

лёгкого или средней доли правого лёгкого

4) среднюю долю

5) отдельные сегменты обоих лёгких

08. СИМПТОМ «БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК» И «ЧАСОВЫХ СТЕКОЛ»

1) является характерным только для бронхоэктатической болезни

2) может наблюдаться при других нагноительных заболеваниях

лёгких и плевры

3) более характерен для пороков сердца

4) характерен для актиномикоза

5) характерен для туберкулёза

09. У БОЛЬНОГО 26 ЛЕТ ДИАГНОСТИРОВАН ГАНГРЕНОЗНЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПРОФУЗНЫМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ У НЕГО ЯВЛЯЕТСЯ

1) гемостатическая терапия

2) искусственный пневмоторакс

3) пневмоперитонеум

4) тампонада дренирующего бронха

5) радикальное хирургическое лечение

в виде резекции лёгкого

10. ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ С ПОЛНЫМ КОЛЛАПСОМ ЛЕГКОГО ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО

1) по средней аксиллярной линии в 6 межреберье

2) во 2-м межреберье по среднеключичной линии

3) в 7-м межреберье по задней аксиллярной линии

4) в 8-м межреберье по задней аксиллярной линии

5) 2 дренажа: во 2-м межреберье среднеключичной линии

и в 8-м межреберье по задней аксиллярной линии

11. ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО БЫЛ ОБНАРУЖЕН КОЛЛАПС ЛЕГКОГО НА ПОЛОВИНУ ОБЪЕМА. ЛЕЧЕНИЕ ЕГО НЕОБХОДИМО НАЧИНАТЬ

1) с плевральной пункции с аспирацией воздуха

2) с дренирования плевральной полости

3) с торакоскопии

4) с немедленной торакотомии

5) с симптоматического лечения

12. ПО КЛИНИЧЕСКИМ ДАННЫМ ЗАПОДОЗРЕН СПОНТАННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС. В ЭТОМ СЛУЧАЕ НАИБОЛЕЕ ПРОСТЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) торакоскопия

2) рентгеноскопия и рентгенография лёгких

3) плевральная пункция

4) сканирование лёгких

5) бронхоскопия

13. СРЕДИ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРОИЗВОДСТВОМ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ВВЕДЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ, К МОМЕНТАЛЬНОМУ ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ МОГУТ ПРИВЕСТИ: 1. ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ; 2. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА; 3. АНАФИЛАКТИ-ЧЕСКИЙ ШОК; 4. ПЛЕВРОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ ШОК; 5. ГЕМОРРА-ГИЧЕСКИЙ ШОК. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПО СХЕМЕ

1) верно 1, 2

2) верно 3, 4

3) верно 3, 5

4) верно 2, 4

5) верно 2, 3

14. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ, КАК ПРАВИЛО, ЯВЛЯЕТСЯ ВТОРИЧНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ВОЗНИКАЮЩИМ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ

1) бронхоэктатической болезни

2) абсцесса

3) туберкулёза

4) острой пневмонии

5) эхинококкоза

15. ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) выделение крови изо рта

2) кашель с выделением алой пенистой крови