Заболевания лёгких (стр. 3 )

Одышка является основным клиническим симптомом легочных заболеваний как выражение недостаточности снабжения организма кислородом. Причинами одышки могут быть: 1) уменьшение дыхательной поверхности легких, т. е. той поверхности, в пределах которой совершается газовый обмен между кровью и воздушной средой, что имеет место при заполнении легких воспалительным экссудатом, транссудатом (отек легких), при сдавлении легких воздухом (пневмоторакс) или жидкостью (гидроторакс, экссудативный плеврит), при облитерации части легкого; 2) недостаточное снабжение легких воздухом вследствие механического препятствия, имеющегося в воздухоносных путях, - сужение голосовой щели, сужение или сдавление отеком или опухолью трахеи, бронхов и ограничение подвижности грудной клетки при ее деформации; 3) изменение эластических свойств легочной ткани, понижение дыхательной экскурсии легких - эмфизема, пневмосклероз, обусловленные развитием соединительной ткани и так часто наблюдающиеся в исходе длительных воспалительных заболеваний легких; 4) расстройства темпа и ритма дыхания, возникающие вторично вследствие нарушения функции дыхательного центра, регулирующего дыхание и координирующего его интенсивность со сменяющимися состояниями организма, с большими или меньшими запросами на работу в каждый данный момент; 5) условия среды, свойства вдыхаемого воздуха, его разряженность на высотах, его уплотнение, его насыщенность удушающими посторонними веществами; 6) свойства крови, ее бедность эритроцитами и гемоглобином при анемиях, ее насыщенность некоторыми токсическими веществами, например при уремическом состоянии, и обеднение организма кровью при значительных, особенно острых, кровотечениях; 7) расстройства и затруднения кровообращения в малом кругу.

В отношении длительности и постоянства симптома одышки, в отношении формы ее возникновения можно отличать три основных типа: постоянная, более или менее длительная одышка, пароксизмальная одышка (иначе - астматические приступы) и одышка временная, наступающая периодически при физическом напряжении.

Постоянная одышка выражается учащением дыхания и большим или меньшим его укорочением: больные дышат часто и поверхностно. Такая одышка свойственна большинству легочных заболеваний, протекающих при повышенной температуре с явлениями резко выраженной интоксикации; она присуща острым периодам пневмоний и ее интенсивность нарастает параллельно распространению воспалительного процесса и стихает по мере его разрешения; этого же типа одышка развивается, медленно нарастая в своей интенсивности, при отеке легких и остро наступает в момент возникновения значительного самопроизвольного пневмоторакса; при этом интересно отметить, что искусственно наложенный пневмоторакс вызывает одышку в значительно меньшей степени. В большинстве случаев одышка тем более резко выражена, чем острее ее начало; в связи с этим у лиц, страдающих хроническими легочными заболеваниями, одышка и при больших анатомических поражениях оказывается не так резко выраженной, как при острых заболеваниях. В симптоматике злокачественных опухолей органов дыхания и при наличии развития в них эхинококка одышка не является показательным симптомом за исключением тех случаев, когда опухоль сдавливает трахею или крупные бронхи и вызывает явления стридора. Такая же одышка свойственна сердечно-сосудистым больным в период декомпенсации и резко и остро анемизированным больным; внезапное появление одышки этого типа является одним из симптомов внутреннего кровотечения или кровоизлияния, например обширного инфаркта легких, кишечного кровотечения, разрыва беременной трубы и др.

Болевые ощущения, испытываемые больными во время акта дыхания, также являются одним из ярких симптомов легочных заболеваний. Наиболее остро болевой симптом выявляется при заболеваниях плевры; всякое раздражение плевры, а тем более ее воспаление, проявляется острой болью при дыхании, болью настолько интенсивной, что больные инстинктивно задерживают дыхание, дышат поверхностно.

Боль острая в первые дни заболевания, позже больные вырабатывают привычку дышать осторожнее, охотно ложатся на ту сторону, на которой развился плеврит; этим они несколько ограничивают подвижность больной половины грудной клетки, что уменьшает боль.

Когда плевритический процесс заканчивается, он оставляет после себя спайки двух листков плевры в области бывшего поражения; поэтому в периоде выздоровления, а иногда и дольше, в течение нескольких месяцев, больные испытывают еще некоторую болезненность при глубоком вдохе, растягивающем спайки. Острую боль испытывают больные и в первые дни образования инфаркта в легком; инфаркт вызывает в области кровоизлияния острое набухание, которое растягивает, раздражает плевру, что и вызывает боль. В тех случаях, когда плевритический процесс, начинавшийся в форме сухого плеврита, переходит в экссудативный, болевой симптом стихает, что объясняется тем, что выпот разъединяет воспаленные плевральные поверхности, они более не соприкасаются при дыхании и благодаря этому боль стихает. Сама легочная ткань не обладает болевой чувствительностью; поэтому воспалительные процессы, развивающиеся в легочной ткани, не сопровождаются болевым ощущением, если же при несомненной пневмонии больные все же жалуются на боль при дыхании, то это симптом того, что здесь раздражена и плевра, т. е. что процесс представляет собой не просто пневмонию, а плевропневмонию. Иногда больные, страдающие упорным и длительным кашлем, жалуются на тупую боль опоясывающего характера в области реберных дуг. Это - симптом раздражения диафрагмы, вызванного кашлем, а частью и симптом раздражения диафрагмальной плевры. Иногда больные жалуются на боль при дыхании и при полной целостности органов дыхания; это те случаи, когда дыхательное движение, вызывают колебание органы брюшной полости, тревожит остро болезненные органы, лежащие ниже диафрагмы, например больную печень, селезенку и т. п.

Помимо вышеизложенных основных симптомов легочные заболевания сопровождаются нередко и общей токсической и в частности температурной реакцией.

Общее самочувствие, температурная реакция, гиперфункция одних и гипофункция других органов являются внешними симптомами болезненного состояния; параллельно им в организме происходят сложные процессы, накопление новых веществ, изменяющих как общую реактивную способность всего организма, так и реактивную способность отдельных тканей, что придает последующим реакциям на раздражение уже особое, иногда своеобразное течение: происходит перестройка иммунобиологических свойств организма. Первично возникший воспалительный процесс может закончиться выздоровлением, т. е. стихнут все симптомы воспалительной реакции, в процессе регенерации восстановятся анатомо-гистологические отношения, существовавшие до заболевания, но реактивные свойства тканей окажутся уже измененными, чаще в сторону повышения ранимости, предрасположения к легочным заболеваниям - сенсибилизация организма, реже - в сторону понижения ранимости - явление накопления или повышения иммунитета.

Темп развития и общая характеристика всех особенностей воспалительного процесса, возникающего в органах дыхания, обусловливаются: природой возбудителя, продолжительность его воздействия, индивидуальными особенности организма с присущим им в данный момент характером реакции, индивидуальные особенности кровообращения в охваченном воспалением отделе легочного аппарата и условий жизненной обстановки - как физической, так и социальной среды, в которой протекает заболевание.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на ряд факторов. Вынужденное положение больного (сидя - при дыхательной недостаточности, лёжа на больном боку - при пневмонии, плеврите). Цвет кожных покровов (цианоз - признак дыхательной недостаточности, болезненный румянец - возможный признак пневмонии или туберкулёза). Дыхание (свободное или затруднённое), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, частоту дыхательных движений. Выбухание шейных вен (декомпенсированное «лёгочное» сердце, а также синдром верхней полой вены при метастазах рака лёгкого (РЛ) в лимфатические узлы средостения).

Изменение пальцев в форме «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стёкол» (хронические воспалительные заболевания лёгких). При местном осмотре обращают внимание на форму грудной клетки и участие её отделов в акте дыхания. Уменьшение в размерах одной из половин грудной клетки отмечается при ателектазе, а также у больных, оперированных на лёгких; увеличение в размерах, особенно в сочетании с расширением и сглаживанием межрёберных промежутков, - при эмпиеме плевры, пневмотораксе.

Пальпация грудной клетки позволяет уточнить не только её форму и объем дыхательных движений, но и определить ряд патологических симптомов - подкожную эмфизему, сухие хрипы, шум трения плевры, выраженность голосового дрожания.

Перкуссия грудной клетки помогает определить: 1. границы лёгких - их расширение свидетельствует об эмфиземе, сужение - о склеротических процессах; 2. подвижность нижнего лёгочного края - её снижение свидетельствует о плевральных сращениях; 3. характер перкуторного звука: притупление характерно для скопление жидкости в плевральной полости, тимпанит - для пневмоторакса, коробочный звук - для эмфиземы.

При аускультации лёгких сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания, оценивают их характер, продолжительность, силу, а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки. При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной лёгочной ткани или плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазе вдоха и выдоха могут прослушиваться дополнительные дыхательные шумы – хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Инструментальные методы

Рентгенологическое исследование грудной клетки производят всем больным в 2 проекциях (прямой и боковой); оно позволяет обнаружить изменения в плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс), средостении (опухоли, кисты, поражение лимфатических узлов) и лёгком (очаговые образования, ателектаз и др.).

Наиболее информативным методом рентгенологического исследования является компьютерная томография (KT), особенно мультиспиральная. Этот метод позволяет получить изображение лёгких и средостения с высокой разрешающей способностью, даёт информацию о характере патологического процесса, его взаимосвязи с окружающими органами.