Заболевания лёгких (стр. 11 )

Используемые для решения этого технические приемы разнообразны и часто комбинируются. Отдельные буллы или субплевральные пузыри после захватывания окончатым зажимом (типа Люэра) и выведения в рану перевязывают у основания синтетической нитью. Для удаления патологически измененных небольших по протяженности участков легочной ткани наиболее простым и достаточно надежным методом является их экономное иссечение - краевая атипичная резекция. Ее выполняют, используя аппаратный шов скрепками или ручной - атравматическими иглами.

В случае выраженного буллезного поражения значительной части легкого возникает необходимость в выполнении лобэктомии или даже пневмонэктомии.

Если после ликвидации сообщения просвета бронха с плевральной полостью устанавливают, что расправлению легкого препятствуют образовавшиеся на его поверхности шварты, то выполняют декортикацию. При этом следует удалять лишь те участки измененной плевры, которые препятствуют расправлению легкого. Особое внимание в ходе такой выборочной декортикации уделяют сохранению целости висцеральной плевры.

На заключительном этапе операции осуществляют контрольную проверку герметичности легкого, используя прием раздувания его в заполненной жидкостью плевральной полости. Обнаруженные дефекты тщательно ликвидируют наложением дополнительных швов.

Завершают оперативное вмешательство выполнением местной инфильтрационной анестезии области межреберий, корня лёгкого и средостения.

Во II и VII межреберьях вводят дренажные трубки, предназначенные для контроля в ближайшем послеоперационном периоде за надёжностью гемостаза, аэростаза и расправления лёгкого с помощью дозированного разрежения.

Послеоперационное лечение включает в себя мероприятия, направленные на полное расправление легкого, нормализацию газообмена и гемодинамики, профилактику инфекционных осложнений - следование общим правилам ведения торакальных больных.

РАК ЛЁГКОГО

В России рак лёгкого занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Ежегодно от рака лёгкого умирают более 60 тыс. человек. У 65% больных на момент диагностики имеется распространённая стадия болезни. Мужчины болеют в 5-8 раз чаще, чем женщины. В структуре заболеваемости у мужчин рак лёгкого продолжает занимать первое место. Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в России, Азербайджане, Казахстане, Армении, Северной Америке, Европе, Австралии. За последние 20 лет в России абсолютное количество умерших от рака лёгкого увеличилось на 40%. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак лёгкого составляет 17,4%.

Этиология. Курение - наиболее важный фактор химически индуцированного рака лёгкого. С ним связано 90% случаев возникновения этого заболевания, а риск развития болезни среди курящих в среднем в 10 раз выше, чем у некурящих. Установлено, что табачный дым содержит более 3,8 тыс. химических веществ, многие из которых - канцерогенны для человека. Люди, которые курят сигареты с пониженным содержанием смол, не обязательно сокращают количество поступающих в организм химических веществ; риск развития рака у них неотличим от риска тех, кто курит сигареты с обычным содержанием смол. Риск развития заболевания, связанный с курением, возрастает и зависит от количества выкуриваемых в день сигарет и длительности курения - это значимый фактор. Дозовая зависимость между количеством сигарет, выкуриваемых в день, и риском развития рака лёгкого такова: у мужчин, куривших менее 10 сигарет в день, риск равен 8, у курящих 10-19 сигарет - 19, 20-29 сигарет - 20 и более 30 сигарет - 35. Отказ от курения в любом возрасте приводит к снижению риска развития рака лёгкого.

Факторы риска. Профессиональные факторы. С достоверностью установлена связь возникновения рака лёгкого с такими веществами и производственными процессами, как асбест, мышьяк, хром, никель и их соединения, радон и продукты его распада, горчичный газ, каменноугольные смолы, подземная добыча гематита, алюминиевая промышленность, производства, связанные с коксованием угля, выплавкой железа и стали, резиновая промышленность и др. Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы взаимно усиливают риск возникновения рака лёгкого.

Загрязнение атмосферного воздуха. Рак лёгкого в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами. Эти вещества обнаруживаются не только на территории промышленных предприятий, вдоль автомобильных магистралей, но и далеко за их пределами. Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высокой степенью индустриального развития, преимущественно тяжёлой, химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе раком лёгкого.

Эндогенные факторы риска. Возраст старше 45-50 лет. Хронические лёгочные заболевания: пневмонии, туберкулёз, бронхиты, локализованный пневмофиброз. Генетические факторы: первичная множественность злокачественных опухолей и наличие рака лёгких у 3 кровных родственников и более.

Реабилитация и диспансеризация. В послеоперационном периоде больной должен быть обеспечен постоянной подачей кислорода. По выходе из наркоза ему придают полусидячее положение и внимательно следят за состоянием пульса, артериального давления, частотой дыхания и за общим видом больного. Кроме того, в первые 2-3 сут. проводят активную аспирацию из плевральной полости через оставленные дренажи с помощью отсоса. Необходим постоянный контроль активной аспирации из дренажей, так как задержка излившейся крови и воздуха в плевре угрожает смещением средостения с тяжёлыми расстройствами деятельности сердца и возможностью последующего нагноения с развитием эмпиемы плевры. Со второго дня после операции начинают дыхательную гимнастику для улучшения кровообращения и предупреждения застойной пневмонии в здоровом лёгком.

В рамках диспансеризации диагностические мероприятия осуществляются на 1-м году 1 раз в 3 мес. (далее 1 раз в полгода, затем 1 раз в год): опрос и физикальное обследование; анализ крови, анализ мокроты на атипичные клетки, флюорография - 2 снимка во фронтальной проекции (на вдохе и выдохе), 2 - в боковых проекциях, бронхоскопия, УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ по показаниям.

Классификация. В основу существующих классификаций рака лёгкого положены два принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический. Рак развивается в правом лёгком в 51,4%, а в левом в 48,6%. Верхние доли поражаются в 60%.

Клинико-анатомическая классификация предложена A. И Савицким в 1957 г. При этом рак лёгкого подразделяют на:

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный узловой;

б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный инфильтративный (разветвлённый).

2. Периферический рак:

а) узловая форма (круглая опухоль);

б) пневмониеподобный рак;

в) полостная форма периферического рака.

3. Атипичные формы, связанные с особенностями роста и метастазирования:

а) медиастинальная форма;

б) церебральная форма;

в) милиарный карциноматоз и др.;

г) рак верхушки лёгкого (рак Панкоста).

Метастазирование рака лёгкого происходит лимфогенным и гематогенным путём. Различают 3 лимфатических барьера на пути оттока лимфы из лёгкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще лёгкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные и трахеобронхиальные (правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные) лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наблюдаются в шейных, надключичных и парааортальных лимфатических узлах. Гематогенные: в печени, костях, головном мозге, костном мозге и других органах. Ранним метастазированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак.

Международная классификация рака лёгких по системе ТNМ:

• Т - первичная опухоль:

- Т0 - первичная опухоль не определяется;

- Тх - наличие опухоли доказано присутствием раковых клеток в мокроте, секрете. При рентгенологическом или эндоскопическом исследовании опухоль не определяется;

- Т1 - опухоль размером не более 3 см, не прорастающая долевой бронх (при бронхоскопии);

- Т2 - опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, либо сопровождающаяся ателектазом или обструктивным пневмонитом. При бронхоскопии: проксимальный край опухоли не менее 2 см от карины;

- Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние структуры (средостение, грудная клетка, диафрагма), или опухоль при бронхоскопии менее чем на 2 см дистальнее карины, или опухоль сочетается с ателектазом либо обструктивным пневмонитом целого лёгкого или плевральным выпотом;

- Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, пищевод, тела позвонков, карину, или опухоль со злокачественным выпотом.

• N - регионарные лимфатические узлы:

- N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

- N1 - метастазы в перибронхиальных и (или) лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения, включая прямое распространение первичной опухоли;

- N2 - метастазы в лимфатических узлах средостения на стороне поражения и/или бифуркационных;

- N3 - метастазы в лимфатических узлах средостения или корня лёгкого на противоположной стороне поражения, прескаленных или надключичных лимфатических узлах на стороне поражения или на противоположной стороне.

• М - отдаленные метастазы:

- М0 - нет отдалённых метастазов;

- M1 - отдаленные метастазы, включая в лимфатических узлах предлестничных, шейных, подключичных, противоположного корня лёгкого и в другие органы.

Согласно отечественной классификация рак лёгкого подразделяется на IV стадии:

• I стадия. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо - или перибронхиальной формы роста, а также опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и без признаков метастазирования.

• II стадия. Такая же опухоль или больших размеров, но без прорастания плевральных листков, при наличии одиночных метастазов в ближайших лимфатических регионарных узлах.

• III стадия. Опухоль, вышедшая за пределы лёгкого, врастает в один из соседних органов, перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.