Заболевания лёгких (стр. 9 )

Этиология. Морфологической основой идиопатического спонтанного пневмоторакса являются разнообразные дегенеративно-дистрофические изменения в легочной паренхиме. Непосредственной причиной спонтанного пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв расположенных субплеврально эмфизематозных булл. Такие буллы возникают вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим их слиянием. Частой причиной развития спонтанного пневмоторакса становятся различные кисты или кистоподобные образования в лёгких. Они встречаются в подобной ситуации у 45-55% больных.

Многообразные причины, приводящие к возникновению спонтанного пневмоторакса, могут сочетаться, занимать различные по протяженности отделы сегмента, доли или всего легкого, быть одно - или двусторонними.

Наиболее частой непосредственной причиной, вызывающей разрыв участка такой патологически измененной ткани, является резкое повышение внутрилегочного давления. В 80-85% случаев это совпадает по времени с сильным натуживанием при выполнении физической работы или силовых упражнений во время занятий спортом.

Патогенез многочисленных расстройств, возникающих при спонтанном пневмотораксе, обусловлен рядом неблагоприятных факторов, среди которых выделяют:

различные варианты функционирования патологического легочно-плеврального сообщения; проникновение и скопление воздуха в плевральной полости; коллапс части или всего легкого; смещение и флотацию средостения.

Иногда отмечается поступление в плевральную полость крови из мест разрывов спаек или сращений и проникновение с воздухом и развитие в плевральной полости гнойной инфекции.

Различают три основных варианта спонтанного пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный (или напряженный). При открытом пневмотораксе дефект в висцеральной плевре обеспечивает постоянное, беспрепятственное сообщение полости плевры с воздухоносными путями. При вдохе воздух входит, а при выдохе - свободно выходит из плевральной полости. Если диаметр отверстия большой, то происходит выравнивание внутриплеврального давления воздуха с атмосферным в обеих фазах дыхания. Закрытый пневмоторакс образуется в ситуации, когда сразу или вскоре после прорыва воздуха в плевральную полость дефект в висцеральной плевре самостоятельно закрывается. При этом поступивший через него воздух утрачивает связь с атмосферным и среднее внутриплевральное давление вновь становится отрицательным.

Клапанный, или напряженный, спонтанный пневмоторакс возникает при образовании в висцеральной плевре отверстия, которое на выдохе закрывается, а при вдохе вновь открывается, пропуская в плевральную полость каждый раз новую порцию атмосферного воздуха. В течение непродолжительного времени давление воздуха, не имеющего возможности покинуть плевральную полость, прогрессивно нарастает. Это приводит к сдавлению, коллабированию лёгкого, оттеснению книзу купола диафрагмы, смещению в здоровую, сторону средостения. Воздух по интерстициальным пространствам, через клетчатку корня легкого проникает в медиастинальные отделы грудной полости, достигает клетчаточных структур области шеи, лица, межмышечных промежутков груди и даже распространяется на область живота, нижних конечностей.

В зависимости от степени коллапса лёгкого различают пневмоторакс частичный, который может быть малым или средним, и тотальный - большой.

Малый спонтанный пневмоторакс характеризуется спадением лёгкого примерно на 1/3, средний - на 1/2, большой - более чем на 1/2 от первоначального объёма лёгкого. Частичный спонтанный пневмоторакс образуется при небольшом дефекте в висцеральной плевре или при фиксации легкого ранее имевшимися сращениями с париетальной плеврой. Коллапс части активно функционировавшей легочной ткани закономерно приводит к снижению парциального давления кислорода в артериальной крови. Возникает предпосылка к развитию дыхательной недостаточности с гиповентиляцией альвеол и респираторным ацидозом. При этом у больных, имеющих исходно низкие функциональные резервы внешнего дыхания, такое уменьшение жизненной емкости легких может стать одним из наиболее грозных явлений.

Коллапс легкого в значительном объеме при открытом спонтанном пневмотораксе сопровождается викарным увеличением, расширением здорового легкого. Это обстоятельство, наряду с утратой опороспособности коллабированного лёгкого, приводит к смещению средостения в этом направлении, неблагоприятно отражаясь на функционировании расположенных в его пределах крупных кровеносных сосудов и сердечной деятельности.

В случае развития клапанного, напряженного спонтанного пневмоторакса нарастающие объем и избыточное давление воздуха в плевральной полости сопровождаются смещением средостения в здоровую сторону. При этом противоположное, неизмененное легкое сдавливается, сокращаются его дыхательные возможности и участие в газообмене.

Различия давлений в плевральных полостях, возникающие при спонтанном пневмотораксе, сопровождаются возникновением синхронно фазам дыхания своеобразных, флотирующих движений средостения. Это неблагоприятно отражается на притоке венозной крови к сердцу, становится одной из причин общих гемодинамических расстройств: изменения ударного объема, повышения давления в малом круге кровообращения и ЦВД, снижения оксигенации артериальной крови.

Осложнение спонтанного пневмоторакса в виде внутриплеврального кровотечения возникает при нарушении целости кровеносных сосудов, как правило, небольшого калибра. Оно может наступить либо вследствие разрыва легочной ткани над стенкой кисты или буллы в момент образования пневмоторакса, либо при натягивании и отрыве от легкого небольшой прочной спайки его с париетальной плеврой во время коллабирования, отслойки поступающим воздухом. Чаще всего возникающая тогда геморрагия невелика, не сопровождается расстройствами, присущими кровопотере, и прекращается самостоятельно.

К своеобразным тяжелым осложнениям спонтанного пневмоторакса может привести поступление в плевральную полость вместе с воздухом частиц бронхиальной слизи с патогенными микроорганизмами. Тогда в ней возникают в разной степени выраженные воспалительные изменения. Воспалительная реакция в плевральной полости быстро приводит к появлению экссудата, создавая благоприятные условия для активного размножения микроорганизмов, вначале - представителей микробиоты, обычно вегетирующей в просвете дыхательных путей (пневмококк, гемофильная палочка и др.), а спустя непродолжительное время - более разнообразной гноеродной аэробной и анаэробной.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине выделяют относительно типичное течение спонтанного пневмоторакса - с умеренными или бурными клиническими проявлениями, и стертый, или так называемый латентный вариант его развития. В каждом случае возможно присоединение некоторых тяжелых, но достаточно характерных для клинического развития спонтанного пневмоторакса осложнений.

Для типичного клинического развития спонтанного пневмоторакса, протекающего с умеренными проявлениями, уже с первых минут от начала заболевания характерно ощущение внезапно возникших острых колющих или сжимающих болей в соответствующей половине груди. Как правило, эти жалобы связывают с выполнением физических нагрузок, сопряженных с кратковременной задержкой дыхания, внезапным сильным кашлем.

Чаще всего боли локализуются в верхних отделах груди, иррадиируют в плечо, шею или руку. Иногда они распространяются преимущественно на область живота и поясницы. Почти одновременно с болями отмечают появление и нарастание своеобразного ощущения некоторого стеснения в груди, затруднение дыхания. Нередко вследствие усиления болей пациент не может сделать глубокий вдох. В течение 30-60 мин. интенсивность болей снижается или даже они почти полностью проходят. Состояние больного улучшается, уменьшается дыхательный дискомфорт, лишь при физической нагрузке вновь появляется субъективное ощущение «нехватки воздуха», отсутствия «полноты вдоха». При этом общее состояние больных сохраняется вполне удовлетворительным, изредка может быть отмечено небольшое повышение температуры тела.

В случае типичного развития спонтанного пневмоторакса, но с бурными клиническими проявлениями, болевой приступ в груди всегда выражен особенно сильно и сочетается с резкой одышкой. Нередко такие больные испытывают кратковременное обморочное состояние. Кожа бледнеет, развивается небольшой акроцианоз, появляется холодный пот. Возникают учащенные сердцебиения, чувство тревоги и страха. Для того чтобы несколько уменьшить боль в груди и одышку, пациенты стремятся ограничить движения, принимают вынужденное положение - часто полусидя с наклоном в больную сторону или лежа на этом боку.

При осмотре и проведении обследования удается отметить некоторое увеличение объема грудной клетки с несколько большим выбуханием ее половины со стороны пневмоторакса. Здесь рельеф межреберий бывает более сглажен, а при дыхании эта половина груди малоподвижна, в то время как здоровая, напротив, дышит усиленно. У худощавых людей можно видеть смещение верхушечного толчка, набухание и расширение шейных вен.

Пальпаторное исследование позволяет выявить небольшую, не склонную к нарастанию подкожную эмфизему, определить ослабление голосового дрожания на стороне коллабированного лёгкого. При перкуссии здесь слышится громкий коробочный звук различной тональности - в зависимости от количества воздуха в грудной полости. Следует отметить, что в ряде случаев выявлению тимпанита может препятствовать резкое напряжение мышц грудной стенки, а перкуторный звук на здоровой стороне иногда приобретает коробочный оттенок в связи с викарным расширением расположенного здесь лёгкого. Границы сердца обычно смещены, сердечные тоны чаще всего приглушены. Определяется тахикардия, небольшое снижение артериального давления.

Аускультация даёт возможность установить резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне спонтанного пневмоторакса при сохранении дыхания на здоровой стороне.

Результаты исследования крови при неосложненных вариантах спонтанного пневмоторакса не имеют каких-либо характерных, патогномоничных для этого заболевания признаков.

Наибольшими возможностями в диагностике спонтанного пневмоторакса обладают лучевые методы, из которых первым и основным является рентгенологический - полипроекционная рентгеноскопия, которая позволяет точно локализовать ограниченные скопления даже небольшого количества воздуха и наметить безопасную и удобную точку для последующих манипуляций (пункция, торакоцентез, торакоскопия).