«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 12 )

У пациентов в I группе выявлены корреляционные связи между показателями ТМД (S', E', отражающих глобальную и региональную систолическую и диастолическую функцию миокарда) и показателями КПОС, до и на фоне ингаляции NO. Значимые корреляционные связи выявлены между параметрами КПОС и глобальными показателями ТМД обоих желудочков.

3.2.3. Показатели комплексной эхокардиографии, отражающие положительный вазореактивный ответ

Полученные данные были использованы для выполнения ROC-анализа и построения ROC-кривых. При анализе использовались как расчетные величины, так и показатели отражающие функциональное состояние миокарда обоих желудочков.

Была выявлена "очень высокая" корреляция между уровнем СДЛА по данным ЭхоКГ и КПОС до пробы с NO и средняя корреляция после пробы с NO. Поэтому для ROC-анализа использовалась величина СДЛА. ROC-анализ позволил выявить точку разделения больных на две группы: с сохранной и утраченной вазореактивностью сосудов легких. Точкой разделения для СДЛА после ингаляции NO  стала величина 63,5 мм рт. ст. Если у пациента в конце ОФП уровень СДЛА>63,5 мм рт. ст., то такой пациент относится ко II  группе с 95% чувствительностью и 90% специфичностью (рисунок 16).

Рисунок 16. ROC - кривая чувствительности и специфичности СДЛА во время ОФП

С учетом возможных ограничений ЭхоКГ в оценке уровня СДЛА нам потребовались дополнительные показатели для верификации больных с ОФП(+). Поскольку никаких изменений в показателях ремоделирования сердца за столь непродолжительный период ингаляции оксида азота получено не было, дополнительно были проведены анализы показателей функционального состояния миокарда по данным ТМД - S'тк, S'мк,  E'тк  и Eмк'. 

На фоне проведения ингаляционной пробы с NO существенных изменений со стороны систолической функции миокарда желудочков (S'тк, S'мк) получено не было, однако, было значимое улучшение диастолической функции миокарда ЛЖ (E'мк). Поэтому для разделения больных на две группы был использован показатель E'мк в результате ОФП. Если Е'мк в конце пробы с NO был ≤  5,8см/сек, то эти данные позволяли отнести пациента ко II группе  с  83% чувствительностью и 79% специфичностью (рисунок 17).

Рисунок 17. ROC - кривая чувствительности и специфичности E'мк во время ОФП

Улучшение диастолы ЛЖ является косвенным свидетельством того, что произошло улучшение функционального состояния ПЖ вследствие снижения ЛСС. Поэтому для разделения больных  на две группы был использован показатель E'тк во время ингаляции NO. Если Е'тк ≤  4,45см/сек во время ОФП, то пациент относился ко II группе с 92% чувствительностью и 94,7% специфичностью (рисунок 18).

Рисунок 18. ROC - кривая чувствительности и специфичности E'тк во время ОФП

Таким образом, были выявлены ЭхоКГ показатели, не зависящие от потока трикуспидальной регургитации, позволяющие отнести больного в группу с ОФП(+) или ОФП(-).

Данные анализа СДЛА во время ОФП показали, что этот показатель рассчитанный методом ЭхоКГ, обладает высокой чувствительностью - 95%, но недостаточной специфичностью 69%. Из - за этого у 30% больных возможен ложноотрицательный результат при выполнении фармакологической пробы под контролем ЭхоКГ. Ложноотрицательные результаты возможно минимизировать при измерении по данным ЭхоКГ, однако имеется риск недооценки уровня СДЛА из - за объективных аспектов (не выраженности струи ТР, плохого качества прорисовывания струи регургитации и др.). Насколько ЭхоКГ является точным методом в оценке СДЛА? Для ответа на поставленный вопрос была построена диаграмма рассеяния Блэнда - Альтмана, где проведено сопоставление средних величин СДЛА (рассчитанных с помощью метода ЭхоКГ и полученных во время КПОС, до выполнения ОФП) (рисунок 19). 

Рисунок 19. Диаграмма рассеяния Блэнда - Альтмана

По оси Y была высчитана дельта, по оси X указаны средние двух значений. Поскольку дельта =0, то методы (КПОС и ЭхоКГ) считаются сопоставимыми, но на графике виден разброс числовых значений. Это может быть из - за систематической ошибки, но в данном исследовании r=0,1 - что говорит об её отсутствии. Поэтому несмотря на то, что усредненные данные СДЛА (измеренные двумя способами) похожи, возможна недооценка или переоценка этого показателя при выполнении эхокардиографии.

Примечание: запись ЭхоКГ показателей выполнена одним оператором.

На рисунке 19 виден разброс значений СДЛАэхокг в пределах 20мм рт. ст., как в сторону недооценки, так и в сторону переоценки. Поэтому метод ЭхоКГ является недостаточно объективным при оценке СДЛА, из - за его ограничений (недооценка ГДсТК из - за плохого прорисовывания струи регургитации, из - за ее эксцентричности или переоценки ГДсТК и др.).

С учетом вышеописанного были найдены определенные эхокардиографические показатели, которые с достаточно  высокой чувствительностью и специфичностью позволяют разделить пациентов на две группы. Был использован  метод дискриминантного анализа для разделения всех пациентов на две группы: с положительным и отрицательным ответом во время ОФП.

Получена следующая формула:

УNO: 0,2066*СДЛА+3,1476*E'тк№+1,7758*S'мк

Примечание: УNO - определение вазореактивности сосудов легких.  № E'тк - при расчете со знаком "-". Данные показателей E'тк и S'мк получены на фоне ингаляции NO. 

После выполнения расчета показателя - УNO, отражающего ОФП(+), выявлено что пациенты с результатом >8,6011 попадут в группу с отрицательным вазореактивным ответом во время пробы с NO.

Дополнительно для разделения пациентов на две группы может быть  использован лабораторный показатель - NT-proBNP. Согласно полученным результатам была построена ROC-кривая для NT-proBNP  (рисунок 20). Если у пациента уровень NT-proBNP  > 390,0 пг/мл, вероятно у пациента будет ОФП(-) (с чувствительностью 90%, специфичностью - 85%).

Рисунок 20. ROC - кривая чувствительности и специфичности NT-proBNP

Сопоставление данных СДЛА, полученных с помощью ЭхоКГ и КПОС, показало сильную корреляционную связь между этими методами. Поэтому у пациентов с ИЛГ необходимо использовать ЭхоКГ, как метод скрининга для оценки СДЛА. Однако, в силу некоторых ограничений метода (например, плохая визуализация струи регургитации или ее эксцентрическая направленность), приводящих к погрешностям при измерении СДЛА, необходимо использовать дополнительные параметры, позволяющие объективизировать этот метод. К таким параметрам относятся показатели ТМД. Кроме этого пациентам с ИЛГ показано выполнение ОФП с оксидом азота и метод ЭхоКГ может быть использован для оценки динамики показателй ЭхоКГ во время пробы. Важно, что показатели ТМД (S', E') от колец митрального и трикуспидального клапана обладают наибольшей чувствительностью к изменению гемодинамических показателей во время пробы с NO. 

3.3. Сравнение показателей структурно - функционального состояния желудочков у пациентов с положительной и отрицательной острой фармакологической пробой

Во время проведения ОФП выполнена оценка показателей ремоделирования ПЖ. Однако, изменения значений данных  параметров не произошло в I и во II группе. Во время ОФП были проанализированы показатели ТМД в обеих группах. Наибольший интерес представляла I группа пациентов. В этой группе на фоне 10 минут ингаляции NO отмечалось снижение ЛСС и СДЛА. В результате уменьшилась постнагрузка на правые отделы сердца и  по данным ТМД улучшилась систоло - диастолическая функция миокарда ПЖ.

Диастолические показатели транстрикуспидального потока существенно не изменились до и после пробы. Оценка показателей FAC и Tei index' ПЖ не показала существенных изменений данных параметров во время ингаляционной пробы (таблица 15). 

Показатели S'тк и E'тк по данным ТМД, отражающие систолическую и диастолическую функции миокарда, исходно были ниже нормы в I группе пациентов, что указывало на патологические изменения у этих больных. Во время проведения пробы с NO была зафиксирована тенденция к нормализации этих показателей. Исходно показатели S'мк и E'мк были ниже нормы, на фоне ингаляции NO наблюдалась тенденция к их нормализации (таблица  15). 

У пациентов во II группе показатели ЭхоКГ, отражающие ремоделирование сердца, исходно отличались от данных пациентов в I группе: были более выраженные признаки дилатации правых отделов сердца,  у этих больных отмечалась отрицательная проба, а иногда парадоксальная реакция во время ОФП (в виде повышения СДЛА). Анализ ТМД показателей в этой группе исходно показал более выраженное снижение скоростных показателей миокарда обоих желудочков, по сравнению с I группой больных. Показатели ТМД во II группе не изменились во время ОФП (таблица  15).

Таблица 15

Показатели КПОС и ТМД, отражающие систолическую и диастолическую функции миокарда левого и правого желудочков у больных с ИЛГ при проведении ОФП

I группа	II  группа
Показатели	до NO	после NO	до NO	после NO
СДЛАКПОС, мм рт. ст.	79,3±14,5	48,8±11,4*	102,4±32,6	99,3±31,4*
ЛССкпос, дин*сек/см5	748,7±247,1	430,1±190,7*	1738,5±657,4	1606,3±664,2
СВ, л/мин	4,7±1,4	5,2±1,0	3,0±0,75	3,3±0,99*
СДЛАэхокг, мм рт. ст.	69,7±13,9	49,5±9,1*	110,4±27,0	104,8±26,4*
ПЗР ПЖ, см	3,19±0,66	3,2±0,7	3,98±0,82	4,0±0,8
FAC, %	41,1±5,6	39,5±6,6	28,7±12,7	30,9±12,1
Tei index'	0,7±0,12	0,65±0,16	0,95±0,35	0,91±0,35
S'тк, см/сек	5,9±1,3	7,1±1,5*	4,3±1,3	4,3±1,4
S'мк, см/сек	4,5±1,2	4,9±1,3*	3,7±1,1	3,6±0,8
(-)E'тк, см/сек	4,8±1,4	6,5±1,5*	2,4±1,1	2,6±1,2
(-)Е'мк, см/сек	5,6±1,6	6,9±1,3*	3,9±1,7	3,9±1,5
E/E'тк	7,0±5,9	5,7±4,6	28,3±20,1	23,5±17,7

Примечание: * p < 0,05