«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 9 )

Была выполнена количественная обработка ТМД с оценкой систолической и диастолической функции ПЖ в режиме off - line.  Проводилась оценка глобальной и региональной сократимости продольных волокон миокарда (Tissue Velocity Imaging (TVI)), показатель деформации (Strain rain). Запись ЭхоКГ исследования была синхронизирована с ЭКГ, для сопоставления с сердечным циклом, производилась запись 3-5 сердечных циклов во время задержки дыхания из четырехкамерной позиции. Оценка глобальной функции производилась в области фиброзного кольца трикуспидального и митрального клапанов на латеральной и септальной стенках. При оценки региональной сократимости контрольный объем устанавливался по центру исследуемого сегмента, направление луча и исследуемой стенки было максимально параллельно (с погрешностью не более 20°).  Оценка глобальной функции выполнена с помощью показателей стандартной ЭхоКГ: 1. индекс сократимости - FAC; 2. показатель экскурсии кольца ТК - TAPSE. Также оценивались показатели глобальной функции ПЖ при исследовании в режиме TVI: 1. индекс сердечной производительности - Tei index'; 2. также на уровне кольца ТК производилась оценка пика S' (если S'<10см/сек), отражающего систолическую функцию ПЖ и пика E' - диастолическую функцию ПЖ. Тканевые показатели S', E' оценивались в области кольца (рисунок 8), базального, среднего, апикального сегментов от латеральной стенки ПЖ, ЛЖ и МЖП. С последующим анализом изменения этих скоростных показателей во время проведения неинвазивной ОФП и на фоне лечения  бозентаном. Кроме этого, данные с транстрикуспидального потока и данными ТМД позволили рассчитать соотношение E/E', которое использовалось для оценки диастолической функции ПЖ. О дисфункции ПЖ говорили следующие показатели: соотношение Е/А (<0,8 или 2,1>), DT<120мс, а также соотношение E/E'>6.

В режиме TVI были измерены IVRT, IVCT, ET для их дальнейшего использования при расчете Tei index' по формуле: (IVRT+IVCT/ET). Показатель более 0,55 говорил об ухудшении систолической функции ПЖ. В апикальной четырехкамерной позиции были подсчитаны конечно - диастолическая и систолическая площадь ПЖ и рассчитан показатель FAC: (end - diastolic area - end - systolic area)/ end - systolic area х 100. FAC<35 % говорит о сниженной функции ПЖ (рисунок 6).

Рисунок 6. Параметр эхокардиографии FAC, отражающий систолическую функцию ПЖ

Другим наиболее простым и не требующим длительного анализа является показатель TAPSE. В области латеральной стенки фиброзного кольца ТК устанавливается курсор и в режиме М - mode выполняется оценка экскурсии кольца ТК (рисунок 7).

В работе использовалась ТМД с оценкой деформации миокарда ПЖ (Strain). Во время записи луч доплера шел строго параллельно исследуемому сегменту стенки с частотой кадров 211. Запись графических изображений выполнена по 3 цикла, синхронизирована с ЭКГ с последующим анализом в режиме off - line. Режим Strain позволяет производить оценку систолической и диастолической функции миокарда как на глобальном, так и на региональном уровне. Принимая во внимание то, что метод угол - зависимый и требует четкого параллельного направления луча и исследуемого участка, анализ был выполнен только в базальном и среднем сегментах стенок обоих желудочков.

2.4. Статистические методы

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica v. 10 for Windows (StatSoft Inc., USA). Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (±std).

Проверка соответствия распределения показателей  нормальному закону  проводилась по величине коэффициентов асимметрии и эксцесса, и критерия Колмогорова - Смирнова. При нормальном распределении значения определялись среднее (М) и стандартное отклонение (у). При распределении, отличном от нормального - медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для сравнения количественных показателей разных групп пациентов для  нормально распределенных переменных использовался t - критерий Стьюдента. Непараметрические статистические методы (критерий Манна - Уитни и критерий Вилкоксона) применялись в тех случаях, когда закон распределения исследуемых величин отличался от нормального. Для выявления неинвазивных предикторов ответа на ОФП был выполнен дискриминантный анализ. Для определения степени выраженности взаимосвязи показателей использовался корреляционный анализ. Оценка выраженности корреляции была выполнена с использованием следующей классификации: ≤0,3 - слабая; 0,3-0,5 - средняя; 0,5-0,7 - высокая; ≥0,7 - очень высокая. С целью оценки чувствительности и специфичности использовали ROC-анализ. При выполнении данного анализа были выявлены точки, по определенным показателям, для деления пациентов на группы с сохранной вазореактивностью легких и с ее отсутствием. Так же была построена диаграмма рассеяния Блэнда - Альтмана с целью сопоставления данных, полученных инвазивным и неинвазивным методом исследования (КПОС и ЭхоКГ),  по уровню систолического давления в легочной артерии. В ходе анализа различия определялись как статистически значимые  при достигнутом уровне значимости p < 0,05

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1.  Острые фармакологические пробы

3.1.1 Оценка вазореактивности сосудов легких по данным катетеризации правых отделов сердца

При проведении КПОС значение ДЗЛА находилось в пределах нормы, поэтому всем больным была проведена ОФП с NO.

В соответствии с критериями положительного ответа [31] пациенты были разделены на две группы: в первую группу были включены пациенты с ОФП(+), во вторую группу - пациенты с ОФП(-)  (рисунок 4). Положительным ответом считалось снижение срДЛА более 10 мм рт. ст. и достижение абсолютной величины срДЛА менее 40 мм рт. ст., без изменения или увеличения СВ во время ингаляции NO. Критерии положительного вазореактивного ответа были у пациентов в I группе ОФП(+), у пациентов во II группе критериев положительного ответа во вермя ОФП не было (таблица  5).

Таблица 5

Динамика показателей КПОС во время проведения ОФП с оксидом азота

КПОС	I группа ОФП(+) (n=20)	II  группа ОФП(-) (n=22)
Показатели	до NO	после NO	до NO	после NO	Норма
СДЛА	79,26±14,5	48,8±11,4*	102,4±32,6	99,3±31,4*	15-30
ДДЛА	31,0±5,8	17,9±5,5*	51,0±16,9	50,3±16,2	8-15
срДЛА	48,8±7,9	30,5±7,9*	69,6±20,8	67,9±20,3	9-18
СВ, л/мин	4,7±1,4	5,2±1,0	3,0±0,75	3,3±0,99*	4,0-8,0
ЛСС, дин*сек/см⁵	748,7±247,1	430,1±190,7*	1738,5±657,4	1606,3±664,2	<250

Примечание: * p < 0,05 Единица измерения СДЛА, ДДЛА, срДЛА - [мм рт. ст.].

Сравнение данных двух групп показало, что пациенты во II группе исходно имели более выраженные гемодинамические нарушения, чем больные из I группы. Во II группе уровень СДЛА, ДДЛА, срДЛА был выше, а СВ и сердечный индекс (СИ) - ниже (таблица  6).

Таблица 6

Сопоставление показателей, полученных во время КПОС, между двумя группами

Переменная	I группа ОФП(+) (n=20)	II  группа ОФП(-) (n=22)
СДЛАисх, мм рт. ст.	79,3±14,5	102,4±32,6 *
СДЛА NO, мм рт. ст.	48,8±11,4*	99,3±31,4 *
ДДЛАисх, мм рт. ст.	31,0±5,8	51,0±16,9 *
ДДЛА NO, мм рт. ст.	17,9±5,5	50,3±16,2 *
срДЛАисх, мм рт. ст.	48,8±7,9	69,6±20,8 *
срДЛА NO, мм рт. ст.	30,5±7,9	67,9±20,3 *
СВисх, л/мин	4,7±1,4	3,0±0,75 *
СВ NO, л/мин	5,2±1,0	3,3±0,99 *
ЛССисх, дин *сек/см5	748,7±247,1	1738,5±657,4 *
ЛСС NO, дин *сек/см5	430,1±190,7	1606,3±664,2 *
сДПП, мм рт. ст.	6,0±4,3	13,4±6,7 *
срДПП, мм рт. ст.	4,25±3,3	9,75±6,4 *
сДПЖ, мм рт. ст.	67,7±18,1	97,0±26,5 *
SaO2, %	96,1±6,4	92,8±6,5
SvO2, %	69,3±8,9	55,9±11,1 *
СИ, л/мин *м2	3,0±0,8	1,8±0,7 *
УО, мл	68,7±21,2	38,4±14,7  *
ОЛСС, дин *сек/м2/см5	1177,7±469,4	2661,4±1348,1  *
NT-proBNP, пг/мл	964,9±915,0	2167,0±1670,3  **
Т6МХ, метрах	445,9±93,4	363,4±77,7  **
Индекс по Боргу	2,9±1,5	3,8±1,4  *

Примечание: * p < 0,05; ** p<0,01

Пациенты во II группе исходно помимо более выраженных изменений гемодинамики, были тяжелее по клиническому состоянию и имели более выраженные признаки сердечной недостаточности (УО ниже на -30,3 мл (p < 0,05), уровень белка NT-proBNP был выше на +1202,2 пг/мл (p<0,01) в сравнении с I группой). Оценка клинического состояния выполнена с помощью Т6МХ, данные этого показателя были существенно ниже во II группе, чем в I группе (-82,7, p < 0,05). Кроме Т6МХ оценивалась степень выраженности одышки по индексу Борга, данный показатель был выше у пациентов во II группе (таблица 6).