«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 21 )

В другом исследовании [2] и соавторы сопоставили данные систолических и диастолических скоростей на региональном уровне между пациентами с различными классами ЛГ. В этом исследовании представлены результаты пика S' и E' на региональном уровне желудочков у здоровых добровольцев. Сопоставление наших результатов с результатами данного исследования указывает на то, что у больных ЛАГ с положительным и отрицательным вазореактивным ответом показатели систолических и диастолических скоростей ниже показателей здоровых добровольцев.

Другой задачей являлась оценка возможностей ЭхоКГ как метода скрининга при определении вазореактивности сосудов легких во время ОФП. В связи с этим был выполнен анализ показателей  давления в легочной артерии с помощью двух методов: инвазивного - КПОС и неинвазивного - ЭхоКГ.

  Показатели СДЛА и срДЛА являются расчетными величинами.  В литературе встречаются данные сопоставления уровня СДЛА, оцененного с помощью ЭхоКГ и КПОС. В одних исследованиях указана сильная корреляционная взаимосвязь между уровнем СДЛА, оцененного двумя способами [61] [63]. В других исследованиях результаты точности ЭхоКГ выглядят менее убедительными [12].  Анализ опубликованных данных не дает точного ответа о том, насколько метод ЭхоКГ точен при оценке уровня СДЛА.

Нет единого мнения о точности ЭхоКГ, как метода для контроля уровня  давления в легочной артерии. Опубликованные данные говорят как о возможном завышении, так и чрезмерном занижении уровня СДЛА по данным ЭхоКГ.  Изменения могут быть обусловлены ошибками во время записи исследования (т. е. несоблюдение протокола исследования) или при последующей интерпретации данных ЭхоКГ.

В данном исследовании запись ЭхоКГ производилась по стандартному протоколу (с использованием параметров указанных в последнем пересмотре Американского общества кардиологов). Оценка корреляции показателя СДЛА с помощью двух методов была выполнена до и после ОФП внутри каждой группы. В I группе корреляция при оценке СДЛА двумя методами до ОФП составила - 0,8; после ОФП - 0,65. Снижение силы корреляционной зависимости после ингаляции NO, вероятно, обусловлено  снижением ЛСС в малом круге кровообращения, что приводило к уменьшению постнагрузки на ПЖ, вследствие чего происходило ухудшение визуализация струи ТР, что затрудняло измерение ГДсТК. Неточность оценки ГДсТК приводила к недооценке СДЛА, которая обуславливала снижение силы корреляции между ЭхоКГ и КПОС у пациентов в I группе. Вышеописанные изменения являются ограничениями метода ЭхоКГ при измерении СДЛА на фоне ингаляции NO.

У пациентов во II группе корреляция при оценке СДЛА двумя методами оставалась очень высокой, как до, так и после ОФП (0,96 и 0,94, соответственно). В данной группе корреляции не изменились, потому что у пациентов с ОФП(-)  не было изменений показателей центральной гемодинамики во время ОФП. Соответственно, визуализация струи ТР была четкой  до и во время ингаляции NO и уровень СДЛА до и после ингаляции NO достоверно не изменился (110,4 мм рт. ст. и 104,8 мм рт. ст., соответственно).

Была выполнена оценка корреляционных взаимосвязей между данными КПОС и ТМД. По данным литературы [51] была выявлена "прямая" взаимосвязь между показателем TAPSE, по данным ЭхоКГ, и СИ, по данным КПОС. Также показана взаимосвязь показателя E'тк и ЛСС, по данным КПОС.

Нами выполнен анализ корреляционных взаимосвязей между показателями центральной гемодинамики и данными ТМД. Данный анализ позволил выявить корреляционные связи, однако, эти корреляции были невысокими и диагностической информации не несли. Таким образом, отдельные показатели ТМД во время ОФП не могут быть использованы как диагностические критерии сохранной вазореактивности сосудов легких.

Были сопоставлены средние величины СДЛА в двух группах. В I группе СДЛА, измеренное во время КПОС, до и после ингаляции NO, составило: 79,3 мм рт. ст. и 48,8 мм рт. ст, соответственно. В этой же группе СДЛА, измеренное с помощью ЭхоКГ, до и после применения NO, составило: 69,7 мм рт. ст. и 42,4 мм рт. ст., соответственно. Во II группе СДЛА, измеренное во время КПОС, до и после ингаляции NO, составило: 102,4 мм рт. ст. и 99,3 мм рт. ст., соответственно. В этой же группе СДЛА, измеренное с помощью ЭхоКГ до и после NO, составило: 110,4  мм рт. ст. и 104,8 мм рт. ст., соответственно.

В нашей работе показатели СДЛА, отражающие средние значения, оцененные двумя методами, были похожи между собой. В литературе встречается описание случаев завышения или занижения СДЛА, поэтому  была поставлена задача оценить объективность метода ЭхоКГ. Для решения этой задачи была построена диаграмма Блэнда - Альтмана (рисунок 14).  На диаграмме получен широкий разброс данных СДЛА в обе стороны (в сторону недооценки и переоценки СДЛА до проведения ингаляционной пробы: +/-20мм рт. ст.). Полученные результаты указывают на то, что, несмотря на похожие средние значения СДЛА, полученные двумя методами, возможно неправильное измерение СДЛА. Это может быть следствием субъективных (неправильная методическая запись)  или объективных аспектов (четкость и качество прорисовывания струи регургитации, ее направленность и др). Очень многое зависит от навыков оператора и умения интерпретировать полученные результаты [13].

В международных Американских рекомендациях прописаны четкие критерии оценки вазореактивности сосудов легких во время проведения КПОС. К сожалению пока, не существует критериев для определения положительного вазореактивного ответа сосудов легких с помощью метода ЭхоКГ. Был выполнен расчет чувствительности и специфичности уровня СДЛА, оцененного с помощью ЭхоКГ. Оценка степени снижения СДЛА в конце ОФП > 63,5 мм рт. ст. указывает на то, что пациент попадет в группу ОФП(-) с 95% чувствительностью и 90% специфичностью. Ранее было показано, что ЭхоКГ достаточно субъективный метод при измерении СДЛА, поэтому дополнительно выполнена оценка чувствительности и специфичности показателей ТМД во время ингаляционного теста. Если E'мк ≤ 5,8 см/сек на фоне ингаляции NO, то с 83% чувствительностью и 79% специфичностью такого больного можно отнести к группе ОФП(-). Если E'тк ≤ 4,45 см/сек на фоне ингаляции NO, то с 92% чувствительностью и 94,7% специфичностью этот больной может относиться к группе ОФП(-). Кроме оценки чувствительности и специфичности  выполнен дискриминантный анализ и получена формула, с помощью которой  возможно разделение пациентов на две группы (с ОФП(+) и ОФП(-)):

УNO: 0,2066*СДЛА+3,1476*E'тк№+1,7758*S'мк

Примечание: УNO - определение вазореактивности сосудов легких.  № E'тк при расчете со знаком " - ". Данные показателей E'тк и S'мк получены на фоне ингаляции NO.

Анализ данных литературы показал, что похожих результатов об использовании ЭхоКГ, как метода позволяющего определить вазореактивность сосудов легких, в настоящее время нет.

Метод ЭхоКГ позволяет определить не только вазореактивность сосудов легких, но и оценить функциональное состояние сердца. Опираясь на исходные данные возможно сделать предположение о том, в какую группу войдет пациент: с ОФП(+) или ОФП(-). Сопоставление исходных данных ЭхоКГ, отражающих ремоделирование сердца,  показало следующее: у пациентов во II группе были более выраженные признаки дилатации правых отделов сердца и признаки сдавления левых отделов правыми отделами сердца, при сравнении с данными пациентов в I группе. Сравнение систолической функции ПЖ между двумя группами было выполнено с помощью показателя FAC. В I группе данный показатель составил 41,1±5,6 %, во II группе - 28,7±12,7 %. В I группе данные показателя FAC находились в пределах нормальных значений, что говорит о лучшей сократительной способности миокарда ПЖ. Во II группе средние величин показателя FAC были ниже нормы, что указывает на исходно более тяжелое состояние и нарушение систолической функции ПЖ у этих пациентов.

Оценка систолической функции выполнена с помощью метода ТМД: Tei index’ и S’ на уровне кольца ТК и МК. Данные показатели были меньше нормы в обеих группах, однако у пациентов из II группы систолическая скорость на уровне атриовентрикулярного кольца ТК и МК была ниже (S'тк во II группе < 1,6 см/сек, чем в I группе, p < 0,05; S'мк во II группе < 0,8 см/сек, чем в I группе, p < 0,05). Выполнялась оценка диастолической функции миокарда желудочков с помощью показателя E’ на уровне кольца ТК и МК, по данным ТМД. Сопоставление данных этого показателя между двумя группами показало, что диастолическая функция была хуже у больных во II группе (E'тк во II группе < 2,4 см/сек, чем в I группе, p < 0,05; E'мк во II группе < 1,7 см/сек, чем в I группе, p < 0,05). Кроме этого проводилось сравнение систолической и диастолической функции миокарда на региональном уровне между двумя группами. Согласно полученным данным систолические скорости на уровне базального, среднего отделов ПЖ и на уровне верхушечного сегмента ЛЖ были выше у пациентов в I группе (таблица 20). У пациентов в I группе показатели E’ были значительно выше на уровне базального, среднего и верхушечного сегментов ПЖ и базального, среднего сегментов ЛЖ, что отражает более сохранную диастолическую функцию миокарда (таблица 21).

В настоящее время ЭхоКГ является неинвазивным методом выбора для скрининга пациентов с ЛГ [64], оценки функционального состояния сердца. Опубликовано много работ о сопоставлении результатов, полученных с помощью неинвазивных методов обследования (во время ЭхоКГ и радионуклидной вентрикулографии, МРТ); показаны сильные корреляционные взаимосвязи при оценке фракции выброса обоих желудочков с помощью различных методов, включая ЭхоКГ [19, 118].  Данный метод используется для оценки изменения функционального состояния сердца на фоне терапевтического и хирургического лечения [55], для неинвазивной оценки состояния пациентов в динамике.

В начале 2000-х годов появились первые публикации об эффективности терапии бозентаном. Эффективность данного препарата оценивалась в исследованиях на больных с ЛАГ, тромбоэмболией, у детей, у пациентов с синдромом Эйзенменгера, ВИЧ инфекцией и в комбинации с другими препаратами для лечения ЛГ. В двух исследованиях (Study 351 и BREATHE-1) пациенты с ЛАГ получали терапию бозентаном по схеме 125 - 250 мг в течение 12 - 16 нед. На фоне лечения была подтверждена эффективность терапии бозентаном у больных с легочной артериальной гипертензией, конечными точками были увеличение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение показателей гемодинамики,  уменьшение одышки по Боргу, увеличение времени до клинического ухудшения (продолжительность наблюдения за пациентами составила 1 год в исследовании Sitbon и соавторов [104]).