«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 2 )

Помимо вопросов этиологии и лечения данного заболевания большой интерес придается неинвазивной диагностике данной патологии. Появляются новые публикации о возможностях эхокардиографии (ЭхоКГ) при диагностике и динамическом контроле на фоне терапии больных с ЛГ. В зарубежных исследованиях описаны параметры ЭхоКГ, которые позволяют прогнозировать выживаемость пациентов с ЛГ.  В настоящее время ЭхоКГ является основным неинвазивным методом обследования больных, который используется для  установления диагноза ЛГ, проведения  дифференциально-диагностического поиска и точной  оценки прогрессирования заболевания в быстрой и воспроизводимой форме, а также определения  тактики ведения пациентов.  Исследование функции правых и левых отделов сердца, параметров деформации миокарда правого желудочка при использовании тканевой миокардиальной допплер ЭхоКГ (ТМД) и исследование параметров деформации миокарда в режиме strain позволяет детально изучить выраженность процессов ремоделирования сердца в условиях повышенного давления в легочной артерии, а также миокардиального стресса, с целью установления характера поражения миокарда и оценки эффективности на фоне проводимой терапии.

Цель исследования

Изучить влияние терапии бозентаном у больных с ИЛГ на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования сердца в зависимости от результатов острых фармакологических проб.  Изучить возможности ЭхоКГ в оценке вазореактивности сосудов легких и оценке эффективности терапии бозентаном.

Задачи исследования:

У больных с ИЛГ:

1. Оценить параметры функционального состояния правого желудочка сердца на фоне проведения острых проб по данным комплексной ЭхоКГ  и катетеризации правых отделов сердца.

2. Изучить структурно - функциональное состояние сердца в зависимости от вазореактивности сосудов легких во время острой фармакологической пробы (ОФП) с оксидом азота (NO).

3. Выявить неинвазивные предикторы «ответа» на фармакологические пробы.

4. Изучить влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус и уровень NT-proBNP.

5. Оценить динамику параметров функционального состояния правых и левых отделов сердца на фоне курсовой терапии антагонистами кальция и их комбинации с бозентаном. 

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые в нашей стране у больных с ИЛГ изучена возможность метода тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии в оценке функционального состояния сердца как при проведении острых фармакологических проб, так и в результате курсовой терапии бозентаном. Изучено влияния терапии бозентаном на клиническое состояние и показатели центральной гемодинамики.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы была изучена эффективность терапии бозентаном, оценен профиль переносимости препарата, его влияние на клиническое состояние, гемодинамический статус, ЭхоКГ параметры, уровни вазоактивных медиаторов.

Выполнена оценка систолической и диастолической функции миокарда,  детально по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии,  изучено состояние правых отделов сердца на фоне проведения острых проб. Данные ЭхоКГ сопоставлены с данными катетеризации правых отделов сердца.

Произведена оценка целесообразности использования метода трансторакальной стандартной и тканевой миокардиальной допплер эхокардиографии у больных на фоне терапии бозентаном.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела Гипертонии и Новых методов диагностики НИИ кардиологии им. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Идиопатическая легочная гипертензия, патогенез, эпидемиология, прогноз

1.1.1. История изучения легочной гипертензии

Легочная гипертензия (ЛГ) - заболевание, в основе которого лежит повышение кровяного давления в сосудах легких (артериях, венах, или легочных капиллярах), следствием чего является развитие сердечной недостаточности (СН) с последующим снижением толерантности к физическим нагрузкам.

Данное заболевание было описано врачом из Германии E. Romberg в 1891г. Он писал: "Склерозирование легочных артерий является наиболее частой находкой у пациентов с застоем в легких. В частности, такие изменения были найдены у пациентов со стенозом митрального клапана и туберкулезом легких. Несмотря на все это, клинически такие изменения представляют интерес, только если они развиваются без всякой на то очевидной причины" [98]. Его заключение после аутопсии было следующим: "Основой заболевания является сужение маленьких легочных артерий из - за утолщения сосудистых стенок", которое напомнило ему о похожем случае описанным J. Klob, профессором патологии  из Вены (Австрии).  В 1865г.  J. Klob писал: "Я убежден, что данное заболевание возникло из - за увеличения массы интимы сосуда, вследствие пролиферации клеток интимы и псевдо - мембранозного фиброза ткани" [57].

Спустя более чем 140 лет описание доктора Klob остается верным. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является заболеванием мелких легочных артерий [76], вследствие вазоконстрикции, пролиферации эндотелия и гладкомышечных клеток сосудистых стенок, а также тромбоза in situ (рисунок 1), с последующим повышением легочно - сосудистого сопротивления (ЛСС).

Рисунок 1.  Срез легочной артерии пациента с легочной гипертензией

1.1.2. Современное представление о легочной гипертензии: определение, классификация

В наши дни предлагается следующее определение. ЛГ - это повышение среднего давления в легочной артерии (срДЛА) > 25 мм рт. ст. в покое, определяемое с помощью катетеризации правых отделов сердца (КПОС) [20, 41].

Причиной возникновения ЛАГ может быть патология различных органов и тканей: заболевания соединительной ткани, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), патология печени и т. д. Многообразие причин привело к необходимости классификации заболевания. В 1973 году на первой международной конференции по легочной гипертензии была предложена классификация ЛГ, одобренная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В основу этой классификации было заложено разделение на первичную и вторичную ЛГ (вследствие поражения других органов). В свою очередь первичная форма ЛГ была подразделена на "артериальную плексиформную", "вено - окклюзионную" и "тромбоэмболическую" формы [41].  Первая классификация не давала четкого разделения по клиническим и гемодинамическим параметрам  при различной этиологии ЛГ. В связи с этим в 1998г на мировом симпозиуме по ПЛГ была предложена новая "Эвианская" классификация ЛАГ, которая была основана на  клинических проявлениях заболевания и гемодинамических показателях [97].

Последний пересмотр классификации ЛГ был в 2008г, во время 3-го мирового симпозиума по ЛАГ в Венеции. На этом симпозиуме ЛГ была разделена на 5 групп. В новой классификации сохранена основная структура "Эвианской" классификации от 1998г, а термин "первичная ЛГ" был заменен на "идиопатическую легочную артериальную гипертензию" (таблица 1).

Таблица 1

Клиническая классификация легочной гипертензии (Dana point, 2008) [108]:

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

1.1. Идиопатическая (ИЛАГ)

1.2. Семейная (СЛАГ)

1.3. Ассоциированная (АЛАГ) – связанная с:

1.3.1. заболеваниями соединительной ткани

1.3.2. врожденными шунтами между системными и легочными         сосудами

1.3.3. портальной гипертензией

1.3.4. ВИЧ-инфекцией

1.3.5. лекарствами и токсинами

1.3.6. другими состояниями (патология щитовидной железы, заболевания, связанные с нарушением обмена гликогена,        болезнь Гоше, наследственная геморрагическая        телеангиоэктазия, гемоглобинопатии, миелопролиферативные        заболевания, спленэктомия)

1.4. Связанная со значительными изменениями вен или капилляров:

1.4.1. легочная вено-окклюзивная болезнь (ЛВОБ)

1.4.2. легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГ)

1.5. персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН)

2. Легочная гипертензия, связанная с патологией левого желудочка

2.1. Заболевания левого предсердия или левого желудочка

2.2. Патология клапанного аппарата левых отделов сердца

3. Легочная гипертензия, связанная с легочной респираторной патологией и / или гипоксией

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких

3.2. Интерстициальные заболевания легких

3.3. Нарушения дыхания во время сна

3.4. Альвеолярная гиповентиляция

3.5. Хроническое пребывание на больших высотах

3.6. Патология развития

4. Легочная гипертензия, обусловленная хроническим тромботическим и / или эмболическим заболеванием

4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий

4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий

4.3. Нетромботическая легочная эмболия (опухолевая, паразитарная, инородным телом)

5. Смешанные причины

Саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиоматоз, сдавление легочных сосудов (лимфоаденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит).

1.1.3. Эпидемиология легочной гипертензии в мире

В настоящее время в мире нет точных данных о распространенности и прогнозе развития заболевания. В литературе встречаются лишь данные по отдельным странам. Во Франции в национальный регистр, в котором учавствовало 17 университетов [49],  было включено 674 пациента с различными формами ЛАГ (процент встречаемости различных форм ЛГ:  ИЛАГ - 39,2%, семейная форма - 3,9%, ассоциированная с приемом анорексиков - 9,5%, системные заболевания - 15,3%, врожденные пороки сердца - 11,3%, портальная гипертензия - 10,4% и ВИЧ - ассоциированная ЛАГ 6,2%).  Пациенты с сердечной недостаточностью III - IV ФК по NYHA составили 75%, пройденная дистанция в тесте 6-ти минутной ходьбы (Т6МХ) составила 329±109 метров. Среднее давление в легочной артерии, сердечный индекс были 55±15 мм рт. ст. и 2,5±0,8 L/min/m2, соответственно. Распространенность составила 15 случаев/миллион взрослых жителей, а заболеваемость ЛАГ 2,4 случая/миллион взрослых жителей в год. Выживаемость в течение одного года у всей группы составила 88%.