«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 20 )

Рисунок 41. Данные диастолических скоростей на уровне региональных сегментов желудочков на фоне лечения и их сравнение между подгруппами АК и АК+БЗ

Примечание: E'б ПЖ - систолическая скорость от базального отдела ПЖ; с - среднего отдела ПЖ; в - верхушечного отдела ПЖ.  E'б ЛЖ - систолическая скорость от базального отдела ЛЖ; с - среднего отдела ЛЖ; в - верхушечного отдела ЛЖ.  Единицы измерения E' - [см/сек].

Для оценки эффективности проводимого лечения дополнительно использовались показатели ТМД: S’ и E’, отражающие систолическую и диастолическую функцию миокарда на уровне региональных сегментов.

В подгруппе пациентов на терапии АК систолическая и диастолическая функция обоих желудочков улучшилась достоверно, но не во всех региональных сегментах. В подгруппе пациентов на комбинированной терапии улучшение систолической и диастолической функции было достоврено парктически на уровне всех региональных сегментов. Несмотря на это достоверного различия между систолической и диастолической функцией в двух подгруппах (АК и АК+БЗ) получено не было.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Идиопатическая легочная гипертензия - это тяжелое заболевание, характеризующееся повышением давления в сосудах легких, вследствие чего повышается постнагрузка на правые отделы сердца и постепенно развивается СН. Причины, приводящие к развитию данной патологии, до сих пор не известны. Важным для клиницистов остается вопрос лечения. Для выбора тактики лечения таким пациентам необходимо определить наличие или отсутствие положительного вазореактивного ответа сосудов легких. С этой целью всем пациентам с подозрением на ИЛГ необходимо проводить инвазивное исследование - КПОС. В нашем исследовании проводилось сравнение метода ЭхоКГ с катетеризацией правых отделов сердца во время ОФП для оценки возможностей данного метода в сравнении с инвазивным методом обследования. Метод ЭхоКГ во время ОФП показал следующее: показатели ремоделирования сердца на фоне выполнения пробы никак не изменялись, уровень СДЛА снижался на фоне ингаляции оксида азота в обеих группах; показатели ТМД, отражающие глобальную функцию миокарда, существенно изменились во время ингаляционной пробы с NO в I группе.

В исследовании все пациенты были обследованы согласно алгоритму диагностики больных с ЛГ. После верификации ЛГ и исключения вторичных форм, всем пациентам проводилась КПОС с выполнением ингаляционной пробы с NO. Основной задачей во время инвазивного исследования являлось определение показателей центральной гемодинамики: СДЛА, срДЛА и СВ (до и после ОФП). На основании этих показателей пациенты были разделены на группу "ответчиков" и группу "не ответчиков". Второй важной задачей КПОС было определение показателей, являющихся предикторами выживаемости больных с ЛГ: ДПП, СИ и срДЛА.

В первую группу вошли пациенты у которых на фоне ингаляции NO снизились ЛСС, СДЛА и срДЛА ( -318,6 дин*сек/см-5; -30,5 мм рт. ст.; -18,3 мм рт. ст., соответственно, p < 0,05), вследствие чего уменьшилась постнагрузка на правый желудочек и улучшилась его насосная функция (СВ +0,5л/мин).  Вторую группу составили пациенты, у которых отсутствовала положительная динамика среднего ДЛА во время острой фармакологической пробы.

При сопоставлении исходных данных КПОС между двумя группами пациентов было выявлено, что показатели центральной гемодинамики имели статистически достоверную разницу. Показатели КПОС пациентов II группы свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе. У пациентов во II группе СДЛА и срДЛА было выше на 23,1 и 20,8 мм рт. ст., чем в I группе (p < 0,05). Также во II группе данные ЛСС и ОЛСС  были выше на 989,8 дин*сек/см5 и 1483,7 дин*сек/м2/см5  (p < 0,05), чем в I группе; СВ и СИ были ниже у пациентов во II  группе на 1,7 л/мин и 1,2 л/мин*м2 (p < 0,05). У пациентов во II группе такие показатели, как срДЛА  и ДПП, были существенно выше, чем у пациентов в I группе, а показатель СИ был меньше 2,0 л/мин/м2. Вышеописанные показатели являются предикторами неблагоприятного прогноза. Принимая во внимание исходные данные пациентов во II группе, прогноз у них был хуже, чем у больных из I группы.

Согласно Европейским рекомендациям, наличие или отсутствие положительного вазореактивного ответа сосудов легких определяет тактику лечения. Однако, в клинической практике встречаются ситуации, когда тяжелое клиническое состояние больного не позволяет выполнить диагностическое инвазивное исследование - КПОС, в связи с высоким риском развития осложнений. При этом состояние больного требует назначения лекарственной терапии в максимально короткие сроки. Одной из задач данного исследования являлась оценка возможностей других инструментальных методов обследования для выявления наличия или отсутствия вазореактивности сосудов легких. В качестве альтернативы стандарту инвазивной диагностики - КПОС, были изучены возможности метода неинвазивной диагностики - ЭхоКГ.

В 2008 году Drighil и соавторы [26] продемонстрировали, что показатели ТМД на уровне кольца ТК, отражающие систолическую и диастолическую функцию миокарда ПЖ, зависят от преднагрузки. В своем исследовании они оценивали функцию ПЖ у больных с патологией почек исходно и после выполнения гемодиализа. После гемодиализа у пациентов уменьшался объем циркулирующей крови (ОЦК), что приводило к снижению преднагрузки на ПЖ и, в свою очередь, к улучшению систолической и диастолической функции ПЖ (увеличение данных S', E'). В данном исследовании показана "прямая" корреляция между  ОЦК и данными ТМД (S', E').

С учетом доказанного влияния преднагрузки на правые отделы сердца одной из задач данного исследования была оценка возможности ЭхоКГ в определении влияния постнагрузки на ПЖ. С учетом непродолжительного периода ингаляции NO акцент во время ОФП был сделан на оценку динамики показателей ТМД.

С целью снижения вариабельности гемодинамических данных в течение суток, диагностическая ЭхоКГ с ОФП была выполнена за 2 часа до КПОС. В последующем при проведении анализа данных ЭхоКГ выявлена положительная динамика показателей в I группе. В эту группу вошли пациенты с ОФП(+), у которых  на фоне ингаляции NO снижалось давление в МКК.  Снижение давления в МКК приводило к уменьшению постнагрузки на правые отделы сердца и к улучшению функции миокарда ПЖ. Данные стандартной трансторакальной ЭхоКГ не изменялись. Положительная динамика отмечалась только по данным ТМД.  Данные ТМД позволили оценить систолическую и диастолическую функции ПЖ. Во время ОФП в I группе была зарегистрирована положительная динамика показателей: увеличение S'тк (+1,2 см/сек, p < 0,05) и E'тк (+1,7 см/сек, p < 0,05).  Данные изменения продемонстрировали улучшение  систолической и диастолической функции ПЖ у пациентов в I группе во время ОФП.

Таким образом, выявлена зависимость показателей ТМД (S', E') от постнагрузки, так как снижение СДЛА приводило к уменьшению поснагрузки на ПЖ у данных больных, и на этом фоне отмечалось улучшение систолической и диастолической функции ПЖ.

Кроме оценки функции правого желудочка выполнена оценка функции левого желудочка. Стандартные показатели эхокардиографии ЛЖ во время ОФП не изменялись, однако, была выявлена положительная динамика показателей ТМД. Отмечалось значимое улучшение показателей от кольца ЛЖ в I группе: S'мк и E'мк (+0,4 см/сек, +1,4 см/сек, p < 0,05, соответственно). 

Согласно данным обследованных 1266 здоровых добровольцев, Dalen и соавторы [21] показали, что S'  на уровне кольца МК составил 6,6±1,1 см/сек у женщин и 6,9±1,3 см/сек у мужчин. Chahal и соавторы [85] исследовали функцию ЛЖ и оценили ее изменение в зависимости от возраста, при этом интервал значений S' в группе здоровых добровольцев составил 5,9 - 14,7 см/сек.

Исходные данные пациентов в I группе в нашем исследовании при сравнении с данными групп здоровых добровольцев других исследований Dalen и соавторы [21] и Chahal и соавторы [85] показали, что S' на уровне кольца МК был ниже значений здоровых добровольцев. На фоне ингаляции NO показатели  увеличились, указывая на улучшении глобальной систолической функции ЛЖ больных ИЛГ с положительным ответом во время острой фармакологической пробы.

Изменения показателей ТМД на уровне кольца МК свидетельствуют об уменьшении оказываемого давления правого желудочка на левый желудочек. Во время ОФП снизилось ДЛА, что привело к уменьшению постнагрузки на ПЖ и улучшению его насосной функции, вследствие чего уменьшился остаточный объем ПЖ и улучшилась насосная функция ЛЖ.

Важно отметить, что во время проведения ОФП была выявлена положительная динамика показателей ТМД на уровне МК и ТК, что указывает на улучшение глобальной систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ у пациентов в I группе.

У пациентов во II группе анализ данных стандартной ЭхоКГ и ТМД не показал  положительной динамики во время выполнения ОФП.

Кроме оценки глобальной систолической и диастолической функции по данным ТМД, выполнялась оценка показателей ТМД от региональных отделов (латеральной стенки ЛЖ, МЖП и свободной стенки ПЖ) в обеих группах во время проведения ОФП. Никакой динамики увеличения показателей, указывающих на улучшение функции миокарда, на региональном уровне получено не было.

Учитывая отсутствие четких норм систолической и диастолической функции миокарда желудочков, вопрос о степени нарушения функции миокарда на региональном уровне исходно остается открытым. Исследования посвященные данной теме, малочисленны. YOU Xiang-xia и соавторы [123] оценивали систолическую функцию ПЖ у больных с ЛАГ и здоровых добровольцев. Группы состояли из 30 человек. Показатель S'б ПЖ (систолическая скорость на уровне базального отдела ПЖ) у здоровых людей составил - 13 см/сек, у пациентов с ЛАГ - 11 см/сек, соответственно (p < 0,05); S'б ЛЖ (систолическая скорость на уровне базального отдела ЛЖ) - 12 см/сек и 9 см/сек, соответственно (p < 0,05);  E'б ПЖ (диастолическая скорость на уровне базального отдела ПЖ) - 15 см/сек и 10 см/сек, соответственно (p < 0,05);  E'б ЛЖ (диастолическая скорость на уровне базального отдела ЛЖ) - 9 см/сек  и 7 см/сек, соответственно (p < 0,05).